李豫敏 解新科 邊倩

[摘要] 高膽紅素血癥相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中的“黃疸病”范疇，單純的西藥治療退黃效果不理想，而祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)黃疸病的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，解新科主任醫(yī)師在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代黃疸病的發(fā)病及轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)，認(rèn)為濕、熱、瘀、滯是發(fā)病的關(guān)鍵，自擬降黃合劑加減治療以身目小便色黃為主癥，伴見(jiàn)脅痛、口苦、厭油膩、皮膚瘙癢、口鼻（或牙齦）少量出血等，辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，臨床療效顯著，現(xiàn)特舉驗(yàn)案以分析其臨證經(jīng)驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞] 降黃合劑;高膽紅素血癥;凝血功能;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R657.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）02（b）-0141-04

Examples of experience in Xie Xinke′s treatment for hyperbilirubinemia and coagulation disorders

LI Yumin1? ?XIE Xinke2? ?BIAN Qian2

1.The First Clinical Medical College， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang? ?712046， China; 2.Department of Hepatology， Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang? ?712000， China

[Abstract] Hyperbilirubinemia is equivalent to the category of “jaundice” in traditional Chinese medicine. The effect of Western medicine on jaundice is not ideal. However， the understanding of jaundice in traditional Chinese medicine has a long history. On the basis of summing up the experience of predecessors， combined with the characteristics of modern jaundice， the chief physician of Xie Xinke thinks that dampness， heat， blood stasis and stagnation are the key to the onset of jaundice， and he makes Jianghuang Mixture by himself. The main symptom of yellow body and eyes urination is accompanied by hypochondriac pain， bitter mouth， greasiness， pruritus and a small amount of bleeding in the mouth and nose （or gums）. The syndrome differentiation is damp heat type with remarkable clinical effect. The clinical experience is analyzed in this case.

[Key words] Jianghuang Mixture; Hyperbilirubinemia; Coagulation function; Famous doctors′ experience

解新科是陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師、第六批省級(jí)師承指導(dǎo)老師，從醫(yī)30年，從濕熱瘀滯論治黃疸經(jīng)驗(yàn)豐富、療效確切。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)取解新科以清肝化瘀為治法、自擬降黃合劑方加減治療高膽紅素血癥兼凝血功能異常驗(yàn)案分析如下：

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中的黃疸病，可見(jiàn)于西醫(yī)的病毒性肝炎、藥物性肝損傷、肝硬化、膽囊結(jié)石、膽道腫瘤等引起肝細(xì)胞損傷、造成肝內(nèi)外膽管阻塞的疾病所致的高膽紅素血癥;高膽紅素血癥是指由于膽紅素代謝障礙，引起血清中膽紅素含量升高>17.1 μmol/L[1]。根據(jù)病因黃疸可分為肝細(xì)胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸、溶血性黃疸3類[2]。臨床以肝細(xì)胞性黃疸較為常見(jiàn)，肝細(xì)胞性黃疸是指各種原因如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等引起肝細(xì)胞損傷，導(dǎo)致其攝取、結(jié)合、排泄膽紅素功能障礙造成血游離膽紅素升高，未受損的肝細(xì)胞仍能將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化成結(jié)合膽紅素，但由于肝細(xì)胞的腫脹、毛細(xì)血管堵塞或毛細(xì)膽管與肝血竇直接相通，部分結(jié)合膽紅素反流到血循環(huán)，造成血清結(jié)合膽紅素水平增高;另一部分結(jié)合膽紅素可經(jīng)膽道排入腸道，通過(guò)肝腸循環(huán)到達(dá)肝的尿膽原也可經(jīng)過(guò)損傷的肝進(jìn)入體循環(huán)并從尿中排出。故肝細(xì)胞性黃疸一般血清結(jié)合和非結(jié)合膽紅素均升高，尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽原增加[3]。

膽紅素持續(xù)升高可引起肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害，甚至肝功能衰竭，而肝臟是很多凝血因子合成的場(chǎng)所，故高膽紅素血癥患者往往凝血功能異常，最終影響患者的健康及生活質(zhì)量。單純的西藥治療，往往費(fèi)用昂貴且退黃效果不理想、病情容易反復(fù)，近年來(lái)有臨床研究[4-5]表明，中西醫(yī)結(jié)合治療黃疸療效確切，不良反應(yīng)較少。因此，中西醫(yī)相結(jié)合為黃疸治療提供了新的思路。

2 病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》不僅最早記載了黃疸一名，而且描述了黃疸多為感受夏暑濕熱之邪。如《靈樞·論疾診尺篇》言：“面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也，安臥，小便黃赤，脈小而澀者，不嗜食?！边@明確指出身黃、目黃、小便黃是黃疸病的主要臨床癥狀。又如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“溽暑濕熱相搏，爭(zhēng)于左之上，民病黃癉而為跗腫?！薄督饏T要略》中云“黃家所得，從濕得之”，指出黃疸的發(fā)病關(guān)鍵是“濕邪”，又云“脾色必黃，瘀熱以行”，說(shuō)明瘀血也是致黃因素，《傷寒論》也明言“此為瘀熱在里，身必發(fā)黃”，可見(jiàn)醫(yī)圣張仲景認(rèn)為濕熱瘀與黃疸發(fā)病密切相關(guān)?！夺t(yī)學(xué)心悟》中提出：“瘀血發(fā)黃，亦濕熱所致。瘀血與積熱熏蒸，故見(jiàn)黃色也?！泵鞔_闡述了血分濕熱瘀結(jié)是導(dǎo)致發(fā)黃的病機(jī)。

中醫(yī)藏象學(xué)理論講“肝藏血，主疏泄”，如《素問(wèn)·五臟生成篇》曰：“故人臥血?dú)w于肝?！逼浜x可概括為“肝臟有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量及防止出血的功能”;黃疸病位在肝脾，各種原因?qū)е聺駸嶂袄Ф羝⑽?，熏蒸肝膽，疏泄失常，肝不藏血，則導(dǎo)致血液不循常道，或上溢于口鼻，或下泄于前后二陰，或滲于肌膚。正如《辨證錄·虛損門》言：“夫肝藏血，失血者乃肝不藏血也?！?/p>

解新科遵古而不泥古，認(rèn)為黃疸的病理因素是濕熱、瘀血、氣滯;當(dāng)感受濕熱、過(guò)食肥甘辛辣、或是素體陽(yáng)盛，濕熱相合，困遏脾胃，熏蒸肝膽，膽汁外溢則發(fā)黃;而濕熱之邪日久不祛，或阻滯氣機(jī)，氣不行則血不暢;或灼傷津液，血液黏稠，亦可致血液運(yùn)行不暢，故濕熱、氣滯、瘀血常常合而致黃。

江磊磊等[6]從中西醫(yī)結(jié)合的角度探討了“治血先治肝”的理論，其中“肝藏血”之意為肝能固攝血液，如《傅青主女科》言：“夫肝本藏血，肝怒則不藏，不藏則血難固?！痹确瞇7]探討各種出血性疾病從肝論治，以上說(shuō)明血證和肝臟關(guān)系密切。解新科論治血證基于濕熱、氣滯、瘀血等病理因素阻滯氣血運(yùn)行，致肝疏泄失司，不能固攝血液而致出血;其治療根本應(yīng)以恢復(fù)肝疏泄功能為主。

3 治法方藥

解新科論治黃疸經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)有三：一是濕熱瘀滯同治，以祛濕為主;二是肝膽脾胃同調(diào)，重在健脾;三是通利二便，使邪有去路?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，在色為黃?！闭f(shuō)明黃疸與濕邪、脾臟關(guān)系密切。

3.1 濕熱瘀滯同治，以祛濕為主

解新科針對(duì)肝功檢查異常常說(shuō)“酶高易降，發(fā)黃難退”，濕邪是黃疸發(fā)病關(guān)鍵，而濕為陰邪，其性黏膩，正如《溫病條辨·上焦篇濕溫》云：“非若寒邪之一汗即解，溫?zé)嶂粵黾赐?，故難速已?！盵8]病初起，濕熱為患，邪實(shí)正不虛，以清熱祛濕為主;隨著病情發(fā)展，濕熱、氣滯、瘀血互結(jié)，阻滯脾胃氣機(jī)，致水濕不能運(yùn)化，濕邪更加頑固，所以祛濕應(yīng)貫穿治黃的始終。清熱祛濕多用龍膽草、黃芩、車前草、生山梔等;健脾祛濕多用茯苓、薏苡仁、白術(shù)、山藥等。

3.2 肝膽脾胃同調(diào)，重在健脾

解新科認(rèn)為黃疸是因膽汁不循常道，滲入血液，泛溢肌膚而致病，膽汁為肝之余氣所化生，肝膽相照、互為表里。肝臟受邪，肝木久病必克脾土，所謂見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，必先實(shí)脾，故退黃必先健脾;且脾喜燥惡濕，同氣相求，濕邪最易困遏脾胃而致脾虛，又脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣血不足則濕邪難去，所以健脾為治黃之本。健脾多用黨參、茯苓、陳皮、山藥等。

3.3 通利二便，使邪有去路

解新科遵循仲景之言：“諸病黃家，但利其小便。”認(rèn)為濕為陰邪，其性趨下，因勢(shì)利導(dǎo)，通利二便，則濕邪更易祛除。利小便多用茵陳、車前子、滑石等清熱利濕，或者茯苓、澤瀉、豬苓等淡滲利濕之品;通大便多用大黃。但需辨證準(zhǔn)確，并非一切證候都適用，切勿使陽(yáng)氣更虛，加重病情。

3.4 方藥及方義

根據(jù)黃疸病位在肝脾，初起多濕熱為患，治法為清利肝膽濕熱以退黃，但隨著疾病進(jìn)一步發(fā)展，濕熱邪氣影響氣機(jī)而與氣滯、瘀血并存，“結(jié)者散之”，須在清利肝膽濕熱基礎(chǔ)上，加用行氣化瘀之品，既可清除致病因素，又能通暢氣機(jī)，肝氣和則疏泄之職正常，但中病即止，以防陰液耗傷?！秱摗け骊?yáng)明病脈證并治》：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之?！苯庑驴埔郧甯位鰹橹畏?，在茵陳蒿湯基礎(chǔ)上自擬降黃合劑方，藥物組成：茵陳30 g、梔子15 g、大黃9 g、茯苓15 g、郁金15 g、丹參20 g、赤芍15 g、枳殼15 g、生甘草9 g。方中以茵陳、梔子為君藥，其中茵陳清熱解毒，利濕退黃，為治療黃疸之要藥;梔子既能清利濕熱，使?jié)駸嵝皻鈴男”愣?，又能涼血解毒，切中病機(jī);明代醫(yī)家吳又可主張“退黃以大黃為專攻”，大黃清瀉濕熱、解毒退黃、涼血逐瘀，與梔子相合，使邪有出路，與茵陳、梔子配伍，有茵陳蒿湯之意，共奏清利濕熱，利膽退黃之效;郁金性味辛苦寒，歸肝膽經(jīng)，辛能散能行入氣分，苦能清熱，寒能涼血兼活血入血分，氣血同治;赤芍清熱涼血化瘀入血分，與大黃、郁金共為臣藥;一味丹參，功同四味，丹參既補(bǔ)血活血，又能涼血，與赤芍同入肝經(jīng)，共奏涼血活血、清肝化瘀之效;氣為血之帥，在活血的同時(shí)，須配伍行氣之品，枳殼行氣寬中，氣行則血行，與丹參、赤芍配伍，則氣滯血瘀可除;《金匱要略》中云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！币攒蜍哒{(diào)補(bǔ)中焦，又可淡滲利濕，以助退黃;生甘草可清熱解毒，又可調(diào)和諸藥，全方共奏清利濕熱、利膽退黃、活血化瘀之效而諸癥可消。

3.5 現(xiàn)代藥理分析

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，茵陳蒿湯可治療多種肝病，如肝炎、黃疸、肝纖維化等[9]，具有護(hù)肝、利膽、抗炎、抗腫瘤的作用[10]。臨床實(shí)驗(yàn)研究表明[11-12]，茵陳蒿湯治療黃疸型肝炎，能提高療效，改善肝功能。藥理研究表明[13]，茯苓含有三萜類、多糖類以及粗提物等成分，有一定的利尿效果，這與傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為茯苓具有利水滲濕的功效一致，可以作為退黃的一種途徑，且茯苓具有保肝、抗炎、抗氧化、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)等作用，有利于肝病的恢復(fù)。秦洛宜等[14]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究表明，郁金具有抗腫瘤、抗炎、抗氧化、抗血小板凝集、抗抑郁等作用;亦有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)[15]，郁金主要化學(xué)成分為揮發(fā)油和姜黃素，有抗癌、保肝、降血脂的作用，并且因其提取物能溶解纖維蛋白原而具有促凝血作用，不僅有助于改善肝病患者的凝血功能，而且對(duì)于其心理情緒方面有改善作用。王新苗等[16]通過(guò)總結(jié)赤芍的古今臨床應(yīng)用及其用量的經(jīng)驗(yàn)，說(shuō)明赤芍具有保肝、抗腫瘤、抗抑郁、抗凝、抗血栓等藥理作用。高兵[17]研究分析丹參具有改善血液循環(huán)、改善脂質(zhì)過(guò)氧化等藥理作用，治療肝硬化能在一定程度上改善患者肝功。龔斌等[18]研究枳殼的藥理作用，說(shuō)明其有抗氧化、保肝、免疫調(diào)節(jié)和胃腸道調(diào)節(jié)、抗血小板凝聚等作用，這對(duì)于肝病患者消化不良、凝血功能有改善作用。甘草提取物主要活性成分包括甘草皂苷類、甘草黃酮類以及甘草多糖，研究表明其具有保肝、抗腫瘤、抗抑郁、增強(qiáng)免疫等藥理作用[19]。

4 病案舉例

患者，男，31歲，2018年6月10日初診。主訴：身目小便色黃1個(gè)月，加重伴乏力1周?，F(xiàn)病史：患者1個(gè)月前因飲食不慎出現(xiàn)小便色黃，輕微乏力，未重視，隨后全身及鞏膜黃染，遂來(lái)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：身目色黃如橘，尿黃如茶色，腹部脹滿不適，脅痛，口苦，惡心干嘔，納差，厭食油膩，全身乏困無(wú)力，偶有鼻腔少量出血，夜休可，大便干，日1次。查體：神志清，精神差，全身皮膚黏膜黃染，鞏膜輕度黃染，腹部略膨隆，肝脾肋下可觸及，質(zhì)軟，觸痛不明顯，移動(dòng)性濁音弱陽(yáng)性，余無(wú)異常。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。輔助檢查，肝功示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）410 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）207 U/L，總膽紅素（TBIL）191.16 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）113.24 μmol/L，間接膽紅素（IBIL）77.92 μmol/L;上腹部CT示：脂肪肝;血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）3.5×109/L，血紅蛋白（Hb）112 g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）73×109/L;凝血六項(xiàng)：血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）14.5 s，血漿纖維蛋白原含量測(cè)定（Fbg）1.7 g/L。自身免疫性肝病系列未見(jiàn)明顯異常，傳染八項(xiàng)陰性。（2018年6月2日）解新科結(jié)合患者的癥狀、查體及檢查結(jié)果，西醫(yī)診斷：①慢性病毒性肝炎/未分型/重度，②脂肪肝;中醫(yī)診斷：黃疸（濕熱蘊(yùn)結(jié)型）?；颊咭蝻嬍承晾贝碳ざl(fā)病，是為飲食不慎，濕熱困脾，肝失疏泄，膽汁外溢而發(fā)病，用降黃合劑方加減治療，具體藥物：茵陳30 g、梔子15 g、大黃9 g、茯苓15 g、郁金15 g、丹參20 g、赤芍15 g、枳殼15 g、橘皮12 g、竹茹9 g、大腹皮12 g、柴胡15 g、川芎15 g。7劑，焦山楂15 g，生甘草9 g，日1劑，水煎400 mL，分早晚溫服，囑患者服藥期間注意休息，清淡易消化飲食，忌煙酒。

2018年6月19日二診：患者訴小便量增多、顏色變淡，大便次數(shù)增多、尚成形，腹脹、口苦減輕，偶有脅痛，無(wú)惡心干嘔，仍感乏力，納差，舌紅，苔微膩，脈弦數(shù)。解新科在上方基礎(chǔ)上減去橘皮、竹茹，減大黃為6 g，加用蒼術(shù)15 g、陳皮15 g、神曲15 g、炒麥芽15 g。14劑。

2018年7月4日三診：鞏膜、全身皮膚黃染較前減輕，小便色淡，大便正常，無(wú)明顯腹脹、口苦、脅痛，進(jìn)食增加，乏力較前好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔微膩，脈弦。解師在前方基礎(chǔ)上減去蒼術(shù)、大腹皮、川芎，加白術(shù)、黨參各15 g，白芍12 g，易生甘草為炙甘草9 g。7劑。

2018年7月12日四診：患者黃疸已退，進(jìn)食增加，乏力減輕，無(wú)惡心、腹脹、口苦，鼻腔出血現(xiàn)象減少，復(fù)查肝功示：ALT 46 U/L，AST 15 U/L，TBIL 37.16 μmol/L，DBIL 23.10 μmol/L，IBIL 14.06 μmol/L。血常規(guī)示：WBC 3.64×109/L，Hb 116 g/L，PLT 92×109/L;凝血六項(xiàng)：PT 14.2 s，F(xiàn)bg 1.9 g/L。查體：腹部平坦，移動(dòng)性濁音陰性。解新科認(rèn)為患者處于恢復(fù)期，故以黃芪四君子湯加減，處方：黨參15 g、茯苓15 g、白術(shù)12 g、黃芪15 g、山藥12 g、陳皮12 g、茵陳15 g、枳殼12 g、焦山楂15 g、丹皮9 g、炙甘草9 g。7劑，療效顯著。效不更方，連續(xù)服用2個(gè)月，不適癥狀基本消失，復(fù)查肝功正常。

按：本案例患者因飲食不慎出現(xiàn)黃疸，解新科認(rèn)為：飲食不慎是本病發(fā)生的誘因，辛辣刺激之品易生濕熱之邪，困遏中焦，脾胃失于健運(yùn)，肝膽氣機(jī)郁滯，膽汁疏泄失調(diào)，膽汁不循常道，外溢肌膚，下注膀胱，則身目小便發(fā)黃;起初未重視，使?jié)駸嶂叭站貌混?，阻滯氣機(jī)，則腹部脹滿不適;脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，胃氣上逆則惡心，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，水谷精微不能達(dá)全身，則全身乏力;肝氣郁滯則脅痛;口苦是膽汁隨胃氣上循所致;鼻腔出血是肝疏泄失司，肝火亢盛，火熱上炎，迫血妄行所致;舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)，皆為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。所以結(jié)合患者的病因、癥狀、體征及化驗(yàn)檢查結(jié)果，解新科不僅想到濕熱之邪阻滯氣機(jī)，而且認(rèn)為氣能行血，氣血運(yùn)行不是孤立的，瘀血這一病理因素也不能忽視。故以清肝化瘀為治法，用降黃合劑方加減。

一診方中在降黃合劑方基礎(chǔ)上加用橘皮、竹茹、大腹皮、焦山楂、柴胡、川芎，橘皮、竹茹相伍，一溫一寒，溫清相濟(jì)，和胃降逆，為健脾和胃、降逆止嘔的藥對(duì);大腹皮與枳殼合用可行中焦之氣，以消腹脹;焦山楂消食化積;柴胡疏肝行氣，川芎活血行氣止痛，二藥合用可治脅痛;柴胡與梔子同用，可清肝瀉火;服藥后惡心干嘔消失，濕熱邪氣從二便而去，黃疸減輕，仍感乏力、納差，脅痛不適，大便不干。故二診減去橘皮、竹茹，減大黃用量，加用蒼術(shù)、陳皮、神曲、炒麥芽，以理氣燥濕健脾、消食開(kāi)胃，服藥后全身癥狀較前好轉(zhuǎn)，觀察舌脈有脾虛之象。故三診減去辛溫的蒼術(shù)、大腹皮、川芎以防傷陰，加白芍以養(yǎng)肝柔肝，白術(shù)、黨參以健運(yùn)脾胃，改用炙甘草則有四君子湯之意。服藥后檢查結(jié)果基本正常，癥狀基本消失，故四診以黃芪四君子湯為基礎(chǔ)方，加用山藥、陳皮、焦山楂養(yǎng)胃助運(yùn)，枳殼、丹皮行氣活血以防補(bǔ)益太過(guò)阻滯氣機(jī)，茵陳以退余邪;最后正氣恢復(fù)，余邪已退。雖未針對(duì)鼻出血專門用藥，肝臟疏泄功能正常，血液在脈管中正常運(yùn)行，則出血自止。

5 小結(jié)

解新科治療黃疸經(jīng)驗(yàn)豐富、療效顯著[20]，強(qiáng)調(diào)：①在分析病機(jī)時(shí)要參合望聞問(wèn)切四診結(jié)果，同時(shí)要注意氣血關(guān)系，發(fā)現(xiàn)潛在致病因素，切合病機(jī)制訂治法;②治療上不僅要平已亂，更要先安未受邪之地，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，肝病患者，要注意固護(hù)脾胃之氣;③要把握治病的時(shí)機(jī)，以防延誤病情，加重患者負(fù)擔(dān);④“肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁”，要囑患者保持心情暢快，積極面對(duì)疾病。

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（收稿日期：2019-08-27? 本文編輯：李亞聰）