劉雯婷 陳華潔 沈念慈 武蓉

(復旦大學附屬華東醫(yī)院眼科 上海 200040)

白內(nèi)障是眼科常見的老年性眼病，可導致患者視力明顯下降，嚴重影響患者的日常生活。隨著技術及設備的日新月異，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens, IOL)植入術成為如今白內(nèi)障的主流術式，而白內(nèi)障手術后視力的恢復程度一直是醫(yī)患雙方所關心的焦點問題。既往研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，閃光視覺誘發(fā)電位(flash visual evoked potentials, F-VEP)作為一種客觀評價視功能的檢查手段，可以在較少受到屈光間質(zhì)影響的情況下反映視網(wǎng)膜及視功能的情況，對患者術后的視力預后有較大的預測價值。圖形翻轉(zhuǎn)視覺誘發(fā)電位(pattern reversal visual evoked potentials, PR-VEP)則因受到屈光間質(zhì)影響較大，對嚴重白內(nèi)障患者的預測意義不大。本研究擬在屈光間質(zhì)混濁較輕的白內(nèi)障患者行PR-VEP檢查，并觀察對其白內(nèi)障術后視功能是否存在預測價值。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究回顧性分析了我科自2017年1～12月診斷為年齡相關性白內(nèi)障的患者，其診斷標準符合美國眼科學會《成人白內(nèi)障臨床指南(2016)》[3]中的白內(nèi)障診斷標準。晶狀體混濁分類標準(LOCS)Ⅲ使用一組晶狀體斷面彩色及后照明照片作為標準對照。根據(jù)晶狀體斷面彩色照片對晶狀體核的顏色(NC)及混濁程度(NO)進行分級(由輕度至重度依次為NO1, NC1；NO2, NC2；NO3, NC3；NO4, NC4；NO5, NC5；NO6, NC6)；根據(jù)后照明彩色照片對皮質(zhì)性及后囊下型白內(nèi)障分別進行分級(皮質(zhì)型由輕度至重度混濁依次為C1～C5; 后囊下型由輕度至重度混濁依次為P1～P5)。根據(jù)白內(nèi)障患者的裂隙燈及后照明照片與標準照片進行對比，評估白內(nèi)障的分級，若混濁程度介于兩者之間則以小數(shù)表示。按照LOCS Ⅲ分級均小于N3C3P2的納入標準，本研究共納入115例輕度年齡相關性白內(nèi)障患者，其中男性52例、女性63例，年齡為61～88歲，平均(74.98±7.21)歲。

1.2 方法 患者術前行視力檢查(國際標準E字表、小數(shù)記錄)、眼壓、裂隙燈、淚道沖洗、角膜曲率、角膜地形圖、眼部B超、IOL Master眼軸長度測量及OIL晶狀體計算，光學相干層析成像(optical coherence tomography, OCT)及PR-VEP檢查。術前平均矯正視力為0.23±0.15 (0.01～0.6)。完善各項術前準備，排除白內(nèi)障手術禁忌證后，由同一經(jīng)驗豐富的手術醫(yī)師進行白內(nèi)障超聲乳化+IOL植入術，手術順利，未發(fā)生后囊膜破裂及前段玻璃體切除等并發(fā)癥。術后常規(guī)使用妥布霉素地塞米松及重組堿性生長因子滴眼液，每日4次抗炎。術后1個月行最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、眼壓及裂隙燈等檢查。

PR-VEP檢查方法：應用德國羅蘭公司生產(chǎn)的視覺電生理檢查系統(tǒng)(RETI Scan)Version 3.15 視覺電生理檢查及分析系統(tǒng)。測試在暗室中進行，對側(cè)眼嚴密遮蓋，被檢測眼與圖案刺激屏幕中央齊平。檢查時，患眼為自然瞳孔狀態(tài)，使用標準的銀-氯化銀電極，電極的安放按國際臨床視覺電生理學會標準要求：信號電極置于枕骨粗隆上方2 cm處，地極置于前額正中，參考電極置于耳背后下方。采用全視野16×16黑白棋盤格翻轉(zhuǎn)刺激，刺激平均次數(shù)100次。經(jīng)計算機平均疊加待波形穩(wěn)定后記錄。待波形穩(wěn)定后，記錄N75潛伏期(ms)、P100波潛伏期 (ms)、N135潛伏期 (ms)、P100波的振幅(μV)等檢查指標。根據(jù)視力分組后，比較3組患者術前PR-VEP的各項指標。

2 結(jié)果

根據(jù)患者術后1周測量的BCVA分為3組，低視力組(31例)，中等視力組(51例)，高視力組(33例)。中等視力組的患者占比最大，為44.35%(51/115)。

各組患者的年齡、術前BCVA、眼軸長度等見表1。結(jié)果提示：術后低視力組的患者較中及高視力組的患者的眼軸均有增加，差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.03及P<0.01)。低視力組的術前BCVA也較高視力組更低，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.017)。3組患者術前的PR-VEP的N75、P100、N135波潛伏期，P100波振幅的參數(shù)見表2。結(jié)果提示：N75、P100波潛伏期在低視力組中較中視力及高視力組中明顯延長，差異均有統(tǒng)計學意義(N75波潛伏期P<0.01及<0.01；P100波潛伏期P=0.016及P<0.01)。P100波振幅與術后視力恢復成正比關系，在低視力組與中視力組、中視力與高視力組的比較中差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01及P=0.022)。

表1 不同BCVA組的患者年齡、術前矯正視力及眼軸長度比較

注：1為低視力組，2為中視力組，3為高視力組；a示P<0.05，b示P<0.01。

表2 術后不同BCVA組患者術前PR-VEP各指標比較

注：1為低視力組，2為中視力組，3為高視力組；a示P<0.05，b示P<0.01。

3 討論

視覺電生理是眼科常用的一種無創(chuàng)和客觀的檢測手段，主要包括VEP及視網(wǎng)膜電圖2種檢測方法，能客觀反映視功能，在眼底病領域具有廣泛的應用價值[4]。VEP是了解從視網(wǎng)膜到視覺皮質(zhì)，即整個視覺通路功能完整性的檢測。PR-VEP通過特定的棋盤格翻轉(zhuǎn)模式分別刺激檢測眼，從而在視覺皮質(zhì)記錄誘發(fā)電位(P100波)。依據(jù)P100波潛伏期和波幅分析通路損害在視網(wǎng)膜、視交叉前或視交叉后的水平，對損害程度、治療效果及預后做出客觀評估[5]。

由于PR-VEP受到屈光間質(zhì)影響較大，對嚴重白內(nèi)障患者的預測意義不大。本研究提示PR-VEP對輕度白內(nèi)障術后視功能尚有一定的預測價值。本研究中發(fā)現(xiàn)術后低視力組患者術前PR-VEP的N75波及P100波潛伏期均較術后中及高視力組均有明顯延長，且與2組的差異均有統(tǒng)計學意義。而術后中視力較高視力組的N75波及P100波潛伏期也有一定程度延長，但兩者差異無統(tǒng)計學意義，提示N75及P100波的潛伏期對于初步判定術后視力的恢復具有參考價值，與有關研究[6]結(jié)果一致。此外，VEP的P100波在整個VEP檢查中較為穩(wěn)定，變異較小，因此P100波的波幅及潛伏期被認為是VEP檢查中最有價值的信息。P100波振幅在術后低視力與中視力組的比較(P<0.01)及高視力組(P<0.01)的比較中差異均存在統(tǒng)計學意義；同時術后中視力組的振幅較高視力組也有明顯下降，兩者同樣差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.022)。推測術前P100波振幅可能是預估術后視力恢復程度最敏感及最有價值的指標，與有關研究[7]結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)術后低視力組患者術后復診時，部分患者行眼底照相及黃斑OCT等檢查明確視力恢復不佳的原因，發(fā)現(xiàn)其中大部分患者存在年齡相關性黃斑變性、高度近視黃斑劈裂或后極視網(wǎng)膜萎縮等情況。而低視力組患者較高視力組患者在術前矯正視力更差，且眼軸長度明顯增加，提示術后低視力組的患者中術前存在屈光不正及高度近視的占比較大，而此類患者往往存在視網(wǎng)膜及黃斑等病變，可導致VEP的P100波潛伏期延長及振幅降低。這也從側(cè)面相互印證VEP、眼軸及術后BCVA的相關性。因此在高度近視的白內(nèi)障患者因屈光間質(zhì)混濁導致無法檢查眼底的情況下，若同時伴有VEP的波幅及潛伏期延長，此類患者術后視力恢復不理想的可能性會大大增加。

本研究的局限性：中、重度白內(nèi)障患者由于屈光介質(zhì)的明顯混濁，特別是部分屈光間質(zhì)全混或近全混的患者，行PR-VEP檢測不能直接反映眼底至大腦皮質(zhì)的視功能，因此不能作為準確的術后視功能預測手段。此外，VEP檢查受以下因素影響：①VEP屬于皮質(zhì)電位，精神狀態(tài)對其結(jié)果有一定的影響，因此測試中應保持被試者處于清醒、安靜的狀態(tài)；②對于PR-VEP測試結(jié)果的判定，要特別注意被試者的注視程度，注視不良可以造成PR-VEP潛伏時間延長，波幅降低甚至消失，對此不要誤認為視功能的障礙。以上2點也對行VEP檢查的醫(yī)師提出要求，應盡量保證檢查結(jié)果的可靠及準確性，才能為術后視力恢復程度的預估提供更有價值的參考依據(jù)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)PR-VEP中N75、P100波潛伏期延長伴振幅下降與輕度年齡相關性白內(nèi)障患者術后視力的不良預后相關。根據(jù)本研究的結(jié)果推測：若輕度年齡相關性白內(nèi)障術前VEP的N75波潛伏期>75 ms，P100波潛伏期>110 ms，P100波振幅<4 uV的患者，術后矯正視力恢復不良的可能性增大。