高偉 訾定京 楊靜 劉丞程 盧連軍

(空軍軍醫(yī)大學附屬唐都醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 西安 710038)

乙狀竇血栓性靜脈炎(sigmoid sinus thrombosis)是臨床少見的急、慢性中耳炎顱內(nèi)并發(fā)癥之一，以弛張熱、頭痛及視乳頭水腫為主要臨床特征。如不及時治療，可危及生命[1]。在當前抗生素應用時代，乙狀竇血栓性靜脈炎的發(fā)病率明顯下降，致死率幾乎為零，但同時又因為不規(guī)范抗生素應用，掩蓋了乙狀竇血栓性靜脈炎的典型癥狀，使得早期診斷更為困難[2]。本研究通過分析我科收治的6例乙狀竇血栓性靜脈炎患者的臨床資料，總結(jié)抗生素應用下乙狀竇血栓性靜脈炎的臨床特征、治療方法及效果。

1 資料與方法

1.1 資料 2015年1月～2018年1月在我科住院治療的耳源性乙狀竇血栓性靜脈炎患者共6例(表1)，其中男性4例、女性2例；年齡3～65歲，平均(27.67±21.76)歲；均為單耳發(fā)病，其中左側(cè)1例、右側(cè)5例；病程40 d～30年，中位病程20年，其中4例膽脂瘤病例病史較長，均于短期內(nèi)癥狀急性加重。所有病例均有耳流膿及聽力下降的耳部癥狀，1例極重度感音神經(jīng)性耳聾、1例混合性耳聾、4例傳導性耳聾。其中僅1例患者臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛，并有弛張熱，其余患者均無弛張熱，3例有間斷低熱，3例有輕度頭痛，均無惡心、嘔吐。2例同時伴有耳后骨膜下膿腫形成，其中1例兒童患者曾于外院行膿腫切開引流，換藥持續(xù)1個月未愈；另1例老年患者同時合并有化膿性腦膜炎，且患有糖尿病，其他病例均無基礎(chǔ)疾病。

表1 6例患者的基本資料及臨床癥狀

1.2 輔助檢查 所有患者均進行血常規(guī)、分泌物培養(yǎng)、檢眼鏡(眼底鏡)、顳骨CT和顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)及磁共振靜脈造影(magnetic resonance venogram, MRV)檢查(表2)。其中白細胞計數(shù)明顯增高的病例僅1例，輕度增高3例。分泌物培養(yǎng)4例未見細菌生長，1例為棒狀桿菌，1例為蘇黎世放線菌。檢眼鏡檢查僅1例可見視乳頭水腫，其余5例均正常。4例膽脂瘤為病因的患者顳骨高分辨CT掃描中均可見乳突骨質(zhì)破壞，邊緣光滑，聽小骨結(jié)構(gòu)破壞，甚至消失，乳突區(qū)軟組織影填充，與乙狀竇相連，典型者局部可見積氣(圖1)。MRI增強掃描可見局部低信號影，膿腫形成者周圍明顯強化，可見明顯三角征(圖2)，MRV則表現(xiàn)為患側(cè)乙狀竇橫竇顯影缺失(圖3)。2例急性中耳炎為病因的患者顳骨CT所示乳突氣房內(nèi)軟組織影，骨質(zhì)未見明顯破壞，乙狀竇前壁骨質(zhì)完整；但MRV表現(xiàn)為患側(cè)乙狀竇阻塞，顯影缺失。

圖1 顳骨高分辨CT圖像 顯示右側(cè)中耳乳突腔內(nèi)軟組織影，聽小骨破壞，乙狀竇前壁破壞，局部可見積氣(黃箭頭)。

圖2 顳骨MRI平掃T1增強圖像 顯示左側(cè)乙狀竇區(qū)中心低信號影，周圍明顯增強，即三角征。

圖3 MRV成像圖像 顯示左側(cè)乙狀竇、橫竇血栓阻塞，未見顯影。

1.3 治療方法 所有6例患者均進行手術(shù)聯(lián)合抗感染治療，有1例因有糖尿病而血糖控制不佳，圍術(shù)期使用胰島素泵控制血糖?？垢腥局委熓紫冗x擇透過血-腦屏障的廣譜抗生素。每例患者均在術(shù)中留取分泌物標本進行細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性者同時進行藥敏實驗，根據(jù)藥敏結(jié)果進行調(diào)整，持續(xù)給藥2周，具體藥物見表2。手術(shù)治療以保守型手術(shù)方法為主，其中3例行乳突根治術(shù)；2例行開放式鼓室成形術(shù)；1例因膽脂瘤累及顳骨巖部，行巖骨次全切除術(shù)，術(shù)腔利用鄰近胸鎖乳突肌瓣封閉。所有病例均充分暴露乙狀竇，減壓竇壁，徹底清除乙狀竇周圍肉芽組織。對于其他并發(fā)病理改變的同期處理，1例修補迷路瘺，1例切除頸部膿腫并行引流，2例切除耳后膿腫，1例清除腦膜表面肉芽組織，均未進行竇腔穿刺或乙狀竇切開取栓。其中1例兒童患者，首先選擇鼓膜切開置管引流，效果欠佳，癥狀無改善后進行乳突根治術(shù)。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)治療后均痊愈，無復發(fā)病例(表2)。

表2 輔助檢查及手術(shù)方式

3 討論

在耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥當中，乙狀竇血栓性靜脈炎約占6%，繼腦膜炎、硬膜外膿腫、腦膿腫之后居第4位[3]。目前對于乙狀竇血栓性靜脈炎發(fā)生機制認識存在2種解釋[4]，一是中耳乳突病變直接侵犯乙狀竇骨壁，比如中耳膽脂瘤，破壞乙狀竇骨壁，合并感染時，如果引流不暢，形成竇周膿腫，壓迫乙狀竇壁，進而破壞乙狀竇血管內(nèi)膜，血細胞及血小板聚集，形成附壁血栓；當血栓感染或增大時可阻塞乙狀竇，形成阻塞性血栓。另外一種是中耳乳突感染灶累及乳突導靜脈，形成靜脈微膿腫，繼而形成乙狀竇內(nèi)感染性血栓。在本組病例中，符合第1種理論的患者有4例，均為成人，顳骨CT均顯示乙狀竇骨壁破壞；符合第2種理論的患者有2例，均為兒童，在顳骨CT中并未發(fā)現(xiàn)乙狀竇骨壁缺失。在成年人中，乙狀竇血栓性靜脈炎主要病因是中耳膽脂瘤，在顳骨CT上有明確乙狀竇壁骨質(zhì)破壞時，診斷相對容易。而對于兒童乙狀竇血栓性靜脈炎，病因主要為急性中耳炎，乙狀竇骨壁通常完整，不易早期診斷。因此對于兒童急性中耳炎病例伴有頭痛、不規(guī)則發(fā)熱時，需要警惕乙狀竇血栓性靜脈炎的發(fā)生。

現(xiàn)在乙狀竇血栓性靜脈炎典型的癥狀及體征并不常見，如劇烈頭痛、耳痛、弛張熱以及視乳頭水腫等，而且在不規(guī)則抗生素應用情況下，病程會有延長，成為慢性[5]。在本組病例中，大多數(shù)表現(xiàn)為低熱、輕度頭痛，僅有1例老年患者出現(xiàn)弛張熱，并有劇烈頭痛，眼底檢查可見視乳頭水腫，因同時合并化膿性腦膜炎，顱高壓癥狀不能明確為乙狀竇血栓性靜脈炎所致，也曾有院外不規(guī)則使用抗生素經(jīng)歷，分析其癥狀表現(xiàn)未被掩蓋，可能與患有糖尿病有關(guān)。此外，還有1例兒童患者，同時合并有耳后膿腫形成，曾在外院行膿腫切開引流，一直堅持換藥3個月未愈，局部竇道形成，直至影像學檢查發(fā)現(xiàn)乙狀竇血栓性靜脈炎。由此可見，對于無典型癥狀及體征的乙狀竇血栓性靜脈炎早期診斷并不容易，必要的影像學檢查對于明確診斷有著重要意義。顳骨CT常作為中耳疾病診斷的首選影像學檢查，但是其在乙狀竇血栓性靜脈炎的診斷中作用有限，往往是用來評估中耳疾病范圍，了解乙狀竇骨壁是否完整，當乙狀竇區(qū)存在積氣時提示竇周膿腫形成[6]。顳骨MRI由于具有極高的軟組織分辨率，在乙狀竇血栓性靜脈炎的診斷中具有重要的價值。典型的MRI表現(xiàn)為血栓軟組織信號周圍被覆明顯增強的竇壁信號，即三角征[7]。除此之外，MRI的意義還在于同時明確是否存在鄰近硬膜下膿腫、化膿性腦膜炎以及腦膿腫等[8]。MRV成像是最為推薦的影像學檢查，在所有的影像學檢查中，它的敏感度及特異度最高，直觀顯示血栓累及范圍，相比血管造影更簡單易行。因此，在缺乏典型癥狀及體征時，對于合并頭痛或病程>2周的急性中耳炎患者以及CT提示乙狀竇前壁骨質(zhì)破壞的中耳膽脂瘤患者均應在早期進行MRI及MRV檢查來明確診斷，以免漏診。在本組病例中，術(shù)前均行MRV檢查確診。

表3 6例乙狀竇血栓性靜脈炎患者的影像學表現(xiàn)

注：TS為橫竇，SS為乙狀竇，IJV為頸內(nèi)靜脈上段。

由于早期抗生素的不規(guī)則使用，病原菌的培養(yǎng)結(jié)果往往都是陰性[9]，而且多是機會致病菌。在本組病例中，僅2例細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，培養(yǎng)陽性率僅為33.33%，而且不是既往文獻報道中常見的溶血性鏈球菌[10]，因此抗感染治療首先選擇能夠通過血-腦屏障的廣譜抗生素，推薦使用第3代頭孢類抗生素。一旦病原菌確定，可指導選擇敏感抗生素[11]。在既往的研究中，由于病例資料記錄并不統(tǒng)一，往往很多病例在就診前就已經(jīng)開始接受抗生素治療，因此抗生素使用療程并無統(tǒng)一規(guī)范，可根據(jù)病情推薦用藥2～8周[12]。在本組病例中，4例使用頭孢曲松，2例使用頭孢哌酮，持續(xù)2周。在2例明確病原菌的病例中，藥敏實驗證實均為敏感藥物。

手術(shù)治療是耳源性乙狀竇血栓性靜脈炎治療的主要組成部分[11]，按照是否對乙狀竇切開取栓分為保守型手術(shù)及激進型手術(shù)，其中保守型手術(shù)[13]包括鼓膜切開置管、乳突切開聯(lián)合鼓膜切開置管、開放式鼓室成形(改良乳突根治)以及乳突根治術(shù)。主要手術(shù)目的是清除乙狀竇周圍膿腫、肉芽組織，去除乙狀竇骨壁進行減壓，而對乙狀竇內(nèi)血栓不進行處理。激進型手術(shù)[13]則在此基礎(chǔ)上進行乙狀竇穿刺。如果沒有血液流出，則進行乙狀竇切開取栓并進行填塞。對于血栓向頸部延伸的病例甚至進行頸內(nèi)靜脈結(jié)扎。近年來，越來越多的學者采用保守型手術(shù)。Seven等[3]曾對7例切除血栓患者及4例僅穿刺但未切除血栓患者進行比較分析，認為血栓是否取出對癥狀改善并無影響。Ropposch 等[9]更是在簡單乳突根治聯(lián)合抗感染治療3例乙狀竇血栓性靜脈炎后發(fā)現(xiàn)2例乙狀竇再通。Agarwal等[14]則分析認為，乙狀竇血栓性靜脈炎是繼發(fā)于中耳感染病灶的，血栓的形成是為了使得感染灶局限包裹，因此手術(shù)處理的核心應該是中耳感染灶，特別是乙狀竇表面肉芽、膿腫，而不是血栓，故而乳突根治術(shù)聯(lián)合抗感染治療推薦為乙狀竇血栓性靜脈炎的標準治療方法[9]。在我們的病例中，均采用此方法，獲得良好的結(jié)果，其中1例因膽脂瘤累及顳骨巖部，出現(xiàn)腦脊液耳漏，采用巖骨次全切除術(shù)，徹底清除感染病灶后以帶蒂顳肌瓣填塞術(shù)腔。除此之外，在保守型手術(shù)中，Tov等[8]對以急性中耳炎為病因的兒童乙狀竇血栓性靜脈炎病例進行鼓膜切開置管聯(lián)合抗感染治療，取得較好結(jié)果。在我們的病例中，對1例兒童乙狀竇血栓性靜脈炎病例進行相同治療，但是效果并不理想，癥狀持續(xù)存在。遂采用乳突根治術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳突氣房中黏膜水腫，大量肉芽填充，引流通道阻塞。因此我們推薦采用以乳突根治為基本術(shù)式治療耳源性乙狀竇血栓性靜脈炎，既能徹底清除中耳感染病灶，又可保證充分引流，并且縮短了抗生素使用時間。

最后，對于耳源性乙狀竇血栓性靜脈炎中使用抗凝劑一直存在爭議[15]。理論上抗凝劑的應用能夠抑制血栓延長，但是同時存在鼻出血、顱內(nèi)出血、血栓性膿毒敗血癥的風險。Shah等[16]報道低分子肝素應用并未增加乙狀竇再通率，相反帶來了鼻出血的并發(fā)癥。本組病例均未采用抗凝治療，雖然僅1例乙狀竇再通，但術(shù)后恢復均良好，所以抗凝治療不作為耳源性乙狀竇血栓性靜脈炎推薦治療，可以在術(shù)后治療血栓出現(xiàn)延長的病例中應用，同時需要血液科專家的協(xié)作指導，以應對可能存在的風險。