張紅 魯春梅 謝小瓊

(四川省德陽市人民醫(yī)院眼科 德陽 618000)

2019年12月湖北省武漢市出現(xiàn)第1例新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)也稱為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiration syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)感染引起以肺部病變?yōu)橹鞯男滦蛡魅静』颊?，后?jīng)證實為新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)[1-2]。該疾病傳染性強(qiáng)，波及地域廣，目前在湖北省及全國甚至境外廣泛傳播，嚴(yán)重威脅人類的生存和發(fā)展。目前，國家疾病預(yù)防控制中心已將COVID-19納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[3]。2020年1月30日，世界衛(wèi)生組織(WHO)正式宣布將此次疫情確認(rèn)為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件(PHEIC)[4]。2020年2月18日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》指出呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要傳播途徑[5]。有文獻(xiàn)[6]報道且確認(rèn)COVID-19傳播需與含有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶-2(angiotensin converting enzyme-2, ACE-2)的細(xì)胞完成受體結(jié)合。分布在眼結(jié)膜、角膜、口腔、鼻腔和咽喉處的大量黏膜細(xì)胞一旦直接或間接接觸(傳染性飛沫、體液、帶病毒的手直接觸摸)病毒，會很快進(jìn)行病毒與受體結(jié)合，進(jìn)入人體內(nèi)復(fù)制，發(fā)生感染[6-8]。而最新有學(xué)者[9]通過67例確診或疑似病例分析并不支持COVID-19通過結(jié)膜途徑傳播。目前相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)于結(jié)膜傳播仍有爭議。截至2020年2月18日，我市已有17例COVID-19確診病例，作為我市唯一收治該疾病的定點醫(yī)院，我院眼科目前以病房和急診工作為主，急診日均接診人數(shù)可達(dá)24人次。由于眼科工作的特殊性和高風(fēng)險性，給眼科臨床醫(yī)務(wù)人員的日常工作和應(yīng)急防控帶來極大影響和挑戰(zhàn)，因此眼科醫(yī)務(wù)人員疫情期間必須謹(jǐn)慎從之，做好一線工作人員的防護(hù)工作，是目前眼科病毒防控與應(yīng)急管理的重點工作。

1 醫(yī)護(hù)和工勤人員管理

1.1 醫(yī)護(hù)人力資源調(diào)配管理 2019-nCoV感染的肺炎疫情暴發(fā)后，我院首批被確定為定點收治醫(yī)院，并迅速做出反應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案。為打好這場疫情攻堅戰(zhàn)，2020年1月25日起，臨床各科室及職能部門停止休假，隨時待命準(zhǔn)備投入醫(yī)療和防治工作。眼科在醫(yī)院統(tǒng)一部署下，立即制訂人力資源調(diào)配方案和儲備方案，根據(jù)住院、急診患者收治和接診數(shù)量進(jìn)行彈性排班，確?；颊咦≡浩陂g和就診期間醫(yī)護(hù)人力資源得到合理安排，杜絕人力資源浪費，同時積極配合醫(yī)院人力資源的抽調(diào)與支援。護(hù)士人力資源調(diào)配具體見表1，醫(yī)師人力資源調(diào)配具體見表2。

表1 抽調(diào)護(hù)士及儲備護(hù)士信息

表2 抽調(diào)醫(yī)師及儲備醫(yī)師信息

1.2 醫(yī)護(hù)人員和工勤人員培訓(xùn)管理 COVID-19對全球而言都是一個新課題和新挑戰(zhàn)，打鐵還需自身硬，作為眼科臨床一線的醫(yī)護(hù)人員和工勤人員首先需掌握目前最前沿的專家共識和指南，嚴(yán)格把控院內(nèi)感染防控知識與要點，從而規(guī)范自身的感控行為，避免院內(nèi)感染發(fā)生。2020年1月25日眼科積極抽調(diào)醫(yī)護(hù)人員各14名參加醫(yī)院感染科統(tǒng)一進(jìn)行的2019-nCoV的職業(yè)防護(hù)以及診療流程等面授培訓(xùn)及考核，不斷提高眼科醫(yī)護(hù)人員在疫情期間的應(yīng)急能力和防控能力；1月26日我科院感醫(yī)師和院感護(hù)士將目前最新實施方案、制度、防護(hù)流程、專家共識、指南等相關(guān)知識上傳至317護(hù)APP，47名醫(yī)護(hù)人員和工勤人員經(jīng)過2 d時間利用信息手段進(jìn)行全面學(xué)習(xí)和考核，考核必須人人合格；工作期間院感醫(yī)師和院感護(hù)士不定期督查醫(yī)務(wù)人員和工勤人員對各項防護(hù)措施的落實與實施，從而減少交叉感染，提高工作效率。培訓(xùn)具體內(nèi)容見表3。

表3 2019-nCoV指南、共識、專家建議、指引、方案與流程

1.3 醫(yī)護(hù)人員和工勤人員防護(hù)管理 目前發(fā)現(xiàn)在COVID-19感染人群中出現(xiàn)以結(jié)膜炎為首發(fā)癥狀的病例，但比例并不高[10-12]。當(dāng)前尚未查到COVID-19感染引起的特發(fā)性結(jié)膜炎的文獻(xiàn)。但傳染性飛沫和體液很容易污染人眼：①結(jié)膜、角膜上皮具有病毒受體ACE-2；②含病毒的淚液可以經(jīng)淚道進(jìn)入鼻腔及咽喉部[13]。醫(yī)務(wù)人員與患者皆是近距離接觸，仍須具備較高的防護(hù)意識，按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)醫(yī)療操作可能的傳播風(fēng)險，做好自身防護(hù)工作，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險[14]。自1月25日培訓(xùn)后眼科全面進(jìn)入防護(hù)狀態(tài)，根據(jù)不同暴露風(fēng)險，采用適宜的個人防護(hù)。具體措施如下：①醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行查房、工勤人員進(jìn)行清潔維護(hù)時進(jìn)行一般防護(hù)：穿工作服，佩戴一次性醫(yī)用外科口罩和醫(yī)用帽，一般無須佩戴護(hù)目鏡/防護(hù)面罩，同時嚴(yán)格執(zhí)行4 h更換或潮濕時更換口罩，必要時佩戴乳膠手套；②在進(jìn)行淚道沖洗等操作有可能發(fā)生體液或分泌物噴濺時需進(jìn)行二級預(yù)防：穿戴醫(yī)用防護(hù)口罩(型號N95 1860/9132等及以上)、醫(yī)用帽、護(hù)目鏡/防護(hù)面罩、防護(hù)服、乳膠手套，并按要求及時更換；③可能接觸疑似或確診病例的高危人群或進(jìn)入污染區(qū)域時應(yīng)進(jìn)行三級預(yù)防：在二級防護(hù)的基礎(chǔ)上使用全面型防護(hù)面罩、全面型呼吸防護(hù)器或正壓式頭套[15-16]；④在進(jìn)行各項治療和操作時嚴(yán)格落實《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求執(zhí)行手衛(wèi)生，操作前需戴一次性乳膠手套，脫去手套和隔離服需先用流動水洗手，再進(jìn)行手衛(wèi)生消毒；⑤靜脈注射應(yīng)使用留置針或安全型留置針，避免發(fā)生針刺傷；⑥在對患者進(jìn)行裂隙燈檢查時，裂隙燈需安裝透明隔離板，避免近距離接觸造成交叉感染；⑦佩戴眼部護(hù)具，即護(hù)目鏡、面罩、眼罩等時應(yīng)雙手操作，檢查有無破損，佩戴裝置有無松懈等現(xiàn)象，根據(jù)個人情況調(diào)節(jié)松緊度，減少壓痕處皮膚受損；⑧脫眼部護(hù)具時只接觸與頭部固定相對干凈的部位，即塑料腳、彈性帶、繩子等，前段、側(cè)面以及頸部以上不可觸碰，這些部位較容易受飛濺物、飛沫等污染；⑨擇期手術(shù)可根據(jù)疫情具體情況做適當(dāng)調(diào)整或暫時推遲，減少院內(nèi)交叉感染機(jī)會；⑩醫(yī)務(wù)人員和工勤人員在工作結(jié)束后面部需用流動水進(jìn)行清洗，減少眼表氣溶膠粒子的附著。

2 患者和家屬管理

2.1 住院患者和陪護(hù)人員宣教管理 為提高住院患者和陪護(hù)人員對2019-nCoV的認(rèn)知和重視度，我科責(zé)任護(hù)士在常規(guī)宣教基礎(chǔ)上增加2019-nCoV防護(hù)措施的宣講；隨著疫情期間部分人群發(fā)生隱瞞接觸史等現(xiàn)象，隨之繼續(xù)增加《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)內(nèi)容，提高患者和陪護(hù)人員的法律意識。宣教結(jié)束后使用回饋法對患者和陪護(hù)人員進(jìn)行抽問，以確認(rèn)對2019-nCoV相關(guān)防護(hù)知識和法律知識的掌握，保證人人重視與知曉；同時健康教育組長將2019-nCoV相關(guān)防護(hù)措施、《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》拷貝在u盤上，利用病房的電視進(jìn)行輪流播放，不斷鞏固患者和陪護(hù)人員對相關(guān)知識的掌握，進(jìn)一步提高患者和陪護(hù)人員的依從性。

2.2 住院患者和陪護(hù)人員防護(hù)管理 患者和陪護(hù)人員管理是COVID-19疫情期間防控管理重要的一環(huán)，必須嚴(yán)格落實各項防控措施，從而減少交叉感染。具體措施：①在科室病房允許情況下，每個患者盡量采取單間隔離，如患者數(shù)較多，盡量將同一種疾病安置在同一個病房，從而減少交叉感染的機(jī)會。②入院時和住院期間患者和陪護(hù)人員需佩戴醫(yī)用外科口罩，告知正確佩戴方法和更換時間。③每間病房配備快速手消毒液，接觸任何物體表面、進(jìn)食前、如廁后需進(jìn)行手衛(wèi)生或流動水洗手。④住院期間嚴(yán)格執(zhí)行探視管控，減少人員流動，同時陪護(hù)人員需固定，做到一人一陪護(hù)，如果陪護(hù)人員臨時更換，需重新簽署《患者陪護(hù)流行病學(xué)史自我確認(rèn)說明》，做到人人管控。⑤患者在住院期間不得隨意在各病房間走動或離開病房，如需外出檢查憑手腕帶出入病房，佩戴個人防護(hù)用品后方可離開；出入前后均需監(jiān)測患者與陪護(hù)的體溫并登記在記錄本上。

3 識別與流程管理

截至2020年2月18日，眼科日均就診人數(shù)達(dá)24人次，隨著就診人數(shù)不斷增加，而COVID-19疫情又處于關(guān)鍵時期，交叉感染風(fēng)險日益增加。眼科為了降低層層風(fēng)險，對患者和陪護(hù)人員實施活動軌跡識別及“關(guān)隘式”篩查流程管理，在第一時間做好識別與防控，把控每個環(huán)節(jié)，不漏掉每個重要細(xì)節(jié)，層層把關(guān)，層層防護(hù)。

3.1 護(hù)士完善首診評估并建立臺賬 ①患者和陪護(hù)必須規(guī)范佩戴口罩、經(jīng)過眼科門禁處的除塵墊方能進(jìn)入眼科病房。②接待護(hù)士將就診患者和陪護(hù)人員引領(lǐng)到指定位置使用快速手部消毒液進(jìn)行手衛(wèi)生消毒2 min，監(jiān)測生命體征。重點關(guān)注體溫，評估患者基本情況。如有不適立即上報并建議到發(fā)熱門診做進(jìn)一步篩查。③患者和陪護(hù)人員均需主動告知14 d內(nèi)有無到湖北、其他疫情較重地區(qū)或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史，14 d內(nèi)是否接觸過來自湖北、其他疫情較重地區(qū)或有病例報告社區(qū)的發(fā)熱及呼吸道疾病患者，14 d內(nèi)生活或工作的地方是否存在聚集性發(fā)病或接觸過COVID-19患者，是否熟知《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》規(guī)定等詳細(xì)條目，不得有任何隱瞞和欺瞞現(xiàn)象，分別簽署《患者流行病學(xué)史自我確認(rèn)說明書》和《患者陪護(hù)流行病學(xué)史自我確認(rèn)說明書》。截至2020年2月18日，《流行病學(xué)自我確認(rèn)書》已修改第三版，根據(jù)疫情發(fā)展趨勢及時更新內(nèi)容，確?；颊吆团阕o(hù)人員活動軌跡的完整性、真實性和可追溯性。④對患者和陪護(hù)人員基本信息(姓名、電話、居住地、接觸史、身份證號碼、現(xiàn)病史等)資料進(jìn)行整理與登記，建立臺賬。⑤患者和陪護(hù)人員再次使用快速手部消毒液進(jìn)行手衛(wèi)生消毒2 min，護(hù)士用75%乙醇對血壓計、電子體溫檢測儀、血氧飽和度儀進(jìn)行擦拭消毒，用含氯消毒劑對座椅進(jìn)行擦拭消毒。⑥護(hù)士引領(lǐng)患者和陪護(hù)人員到眼科檢查室后由醫(yī)師進(jìn)行接診。

3.2 醫(yī)師接診 ①接診前準(zhǔn)備：口罩、帽子、手套和護(hù)目鏡規(guī)范佩戴；②確認(rèn)裂隙燈顯微鏡透明隔離板的完好性；③檢查前醫(yī)師對準(zhǔn)備使用的裂隙燈顯微鏡下頜托、額靠、板凳等患者接觸處用消毒濕巾紙進(jìn)行清潔；④檢查時醫(yī)師盡量減少與患者的面對面交流與溝通，盡量避免進(jìn)行眼表接觸檢查、直接檢眼鏡眼底檢查和有創(chuàng)檢查，必要時可使用眼科影像學(xué)設(shè)備完善相關(guān)檢查；⑤采集病史時距離患者1 m以上；⑥醫(yī)師脫手套后和患者均按“七步洗手法”規(guī)范洗手；⑦檢查完畢，保潔員對使用過的裂隙燈顯微鏡的下頜托、額靠、板凳等接觸處用75%乙醇進(jìn)行再次消毒，確保一人一用一消毒。

4 消毒管理

4.1 通風(fēng)/空氣消毒 ①病室、辦公區(qū)、值班室、更衣室以及診療區(qū)域應(yīng)保持良好通風(fēng)，可采用自然通風(fēng)，也可采用機(jī)械通風(fēng)，必要時進(jìn)行空氣紫外線消毒；②安置患者區(qū)域的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)應(yīng)帶有空氣凈化消毒裝置，如集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)沒有空氣凈化消毒裝置，建議臨時關(guān)閉空調(diào)系統(tǒng)，封閉回風(fēng)口，改用自然通風(fēng)或其他有效的空氣消毒方法。

4.2 手衛(wèi)生消毒 ①醫(yī)務(wù)人員和工勤人員均應(yīng)按照“手衛(wèi)生5個時機(jī)”執(zhí)行手衛(wèi)生消毒。即兩前三后：接觸患者前、在清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后和可疑接觸患者體液后；②每個病床配置一瓶快速手部消毒液，指導(dǎo)患者及陪護(hù)人員適時正確實施手衛(wèi)生消毒；③醫(yī)務(wù)人員和工勤人員如接觸患者體液、血液、分泌物以及被傳染性病原微生物污染的物品后應(yīng)先用流動水洗手，再進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。

4.3 眼科器械消毒 SARS-CoV-2對紫外線和熱敏感，56 ℃ 30 min以及乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，而氯己定(洗必泰)不能有效滅活病毒[5]。某些致病微生物，如乙型肝炎病毒，人類免疫缺陷病毒等，可能存在于人的淚液或眼部組織中。有些眼部檢查器具，如Goldmanm壓平眼壓計的測壓頭、前房角鏡、三面鏡、前節(jié)激光和眼底激光接觸鏡、眼部A超等，在進(jìn)行眼部檢查時均接觸患者眼部。為了防止致病微生物通過上述檢查器具的交叉感染，從而保障就診人員和醫(yī)護(hù)人員的健康，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會于2003年6月7日召開常委會，針對眼科臨床工作中一些檢查器具的消毒問題提出了推薦意見。因此疫情期間可暫按照2003年SARS期間《中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會對做好一些眼科檢查器具消毒工作的推薦意見》[17]，重視一人一用一消毒原則。其眼科檢查器具主要包括接觸性檢查器具和非接觸性檢查器具。

4.3.1 接觸性檢查器具消毒 包括Goldmanm壓平眼壓計的測壓頭、前房角鏡、三面鏡、前節(jié)激光和眼底激光接觸鏡、眼部A超等。消毒措施：①在使用前應(yīng)首先清洗器具，再以75%乙醇或3%過氧化氫棉球仔細(xì)擦拭至少3次后方可使用；②或?qū)⑵骶叻湃?0%次氯酸鈉(家用漂白粉)、3%過氧化氫或70%異丙基醇中浸泡5 min后，用消毒棉球擦干后使用；③不論采用何種消毒方法，在使用這些器具前均應(yīng)使用生理鹽水仔細(xì)清除消毒劑，以免引起角膜損傷。

4.3.2 非接觸性器具消毒 包括光學(xué)相干層析成像(OCT)、非接觸性眼壓計、檢眼鏡、裂隙燈和驗光儀等。早在1991年，華盛頓大學(xué)眼科中心的一項研究表明：熒光相機(jī)1/400 s拍攝非接觸性眼壓計測量眼壓的瞬間，記錄到患者眼表淚液在氣壓的沖擊下形成了大片氣溶膠粒子，而這些氣溶膠粒子隨著測量次數(shù)持續(xù)增加，在儀器半封閉狀態(tài)下，測量口附近濃度持續(xù)增加，存在交叉感染的風(fēng)險[18]。

國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》也指出在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[5]。因此非接觸眼壓計、OCT及驗光儀等有氣壓沖擊的儀器必須做到一用一消毒，防止氣溶膠越來越大增加醫(yī)務(wù)人員感染機(jī)會。消毒措施：75%乙醇或3%過氧化氫棉球仔細(xì)擦拭后使用。其中裂隙燈及驗光儀可使用0.5%過氧乙酸溶液消毒，鏡頭以乙醚清洗。

4.4 環(huán)境消毒 ①地面消毒可采用500～1 000 mg/L含氯消毒劑噴灑或擦拭地面每日2～3次；②診療設(shè)施、設(shè)備表面以及高頻接觸表面消毒，如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、血壓計、紅外線體溫檢測儀、血氧飽和度儀、床欄、床頭柜、呼叫按鈕、門把手、開關(guān)、電視遙控器、電話、計算機(jī)及鍵盤、PDA等可采用500～1 000 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭并保持作用15 min以上，30 min后再用清水擦拭；不耐腐蝕的物體表面可用75%乙醇或含2%雙鏈季銨鹽消毒劑重復(fù)擦拭消毒2遍以上；③需要配置的含氯消毒劑需嚴(yán)格進(jìn)行雙人核對確認(rèn)，保證消毒濃度的有效性；④使用頻率高的檢查室和診室每日可使用空氣消毒機(jī)消毒2～3 h或用250～270 nm紫外線消毒30～60 min。

本次COVID-19發(fā)生突然，傳染性強(qiáng)、傳播快，作為眼科醫(yī)護(hù)人員在各項診療過程中必須引起高度重視，不斷提高自身防護(hù)意識和防控能力，做好活動軌跡識別、“關(guān)隘式”流程篩查與消毒等應(yīng)急管理；防控措施是隨著疫情發(fā)展趨勢、診療經(jīng)驗和證據(jù)積累不斷變化的過程，可隨著對疾病的認(rèn)識逐漸升級或解除。我們只有把控每一個環(huán)節(jié)，捕捉每一個細(xì)節(jié)，才能減少交叉感染，做到有的放矢，確保醫(yī)院高效而有序的運轉(zhuǎn)，與全國人民一起共同打好這場抗疫攻堅戰(zhàn)。