羅剛 周友梅 張娟 嚴(yán)海林 王亮忠

[摘要] 目的 比較逐級(jí)減壓套扎法與硬化劑治療胃底靜脈曲張的療效差異，以期為臨床提供參考。 方法 選擇萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科2018年9月～2019年3月收治的胃底靜脈曲張病例80例，隨機(jī)分為兩組，每組各40例，治療組采取逐級(jí)減壓套扎治療。對照組采用傳統(tǒng)硬化劑注射法治療。治療結(jié)束后比較兩組患者治療有效率、并發(fā)癥發(fā)生情況、靜脈曲張消除率及再出血率。 結(jié)果 （1）治療后，治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。（3）首次治療后治療組靜脈曲張消除率高于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。全部患者隨訪3個(gè)月，治療組再出血率低于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 逐級(jí)減壓套扎法革新手術(shù)方式明顯提高療效，減少復(fù)發(fā)率，減輕患者負(fù)擔(dān)，具有明顯的實(shí)用性和先進(jìn)性，值得在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，尤其是在基層醫(yī)院，具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

[關(guān)鍵詞] 肝硬化;重度;胃底靜脈曲張;逐級(jí)減壓套扎法

[中圖分類號(hào)] R575.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）04-0023-03

Clinical observation of step-by-step decompression and ligation in treatment of gastric fundal varices

LUO Gang1? ?ZHOU Youmei1? ?ZHANG Juan1? ?YAN Hailin2? ?WANG Liangzhong2

1.Department of Gastroenterology， Pingxiang Second People's Hospital in Jiangxi Province， Pingxiang? ?337000， China;

2.Department of General Internal Medicine， Lianhua County Hospital in Jiangxi Province， Lianhua? ?337100， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy of step-by-step decompression and ligation and sclerotherapy in the treatment of gastric fundal varices in order to provide reference for clinical practice. Methods Eighty patients with gastric fundal varices admitted to the Department of Gastroenterology， Pingxiang Second People's Hospital from September 2018 to March 2019 were randomly divided into two groups， with 40 patients in each group. The treatment group was treated with step-by-step decompression and ligation and the control group was treated with conventional sclerotherapy. After the treatment， the treatment effective rate， occurrence of complications， variceal elimination rate and rebleeding rate were compared between the two groups. Results （1）After the treatment， the total effective rate of the treatment group was higher than that of the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. （2）There was no statistically significant differences in the incidences of complications between the two groups（P>0.05 for all）. （3）After the initial treatment， the variceal elimination rate of the treatment group was higher than that of the control group， with statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. All the patients were followed up for 3 months. The rebleeding rate of the treatment group was lower than that of the control group， with statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion The step-by-step decompression and ligation method has revolutionized the surgical method， significantly improved the curative effect， reduced the recurrence rate and reduced the burden on patients. It has obvious practicability and advancement and good social and economic benefits， which is worthy of promotion in medical institutions， especially in primary hospitals.

[Key words] Liver cirrhosis; Severe; Gastric fundal varices; Step-by-step decompression and ligation

胃底靜脈曲張出血是門靜脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上約50%的肝硬化容易并發(fā)食管胃底靜脈曲張，是一種死亡率高的消化道急癥，如不及時(shí)治療常造成肝硬化患者失代償期死亡[1]。胃底靜脈曲張破裂出血發(fā)生率為10%～36%[2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前臨床最常采用的治療方法包括內(nèi)鏡下套扎術(shù)及內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。本研究將套扎的操作方法加以優(yōu)化，對治療組患者采用逐級(jí)減壓套扎治療，與采用傳統(tǒng)硬化劑注射法治療的對照組患者比較，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院消化內(nèi)科2018年9月～2019年3月收治的胃底靜脈曲張病例80例，隨機(jī)分為兩組，治療組40例患者采取逐級(jí)減壓套扎治療。對照組40例采用硬化劑注射法治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）內(nèi)鏡檢查符合《肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)》的重度食管胃底靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];（2）均為首次破裂出血，既往未行靜脈曲張手術(shù)治療;（3）本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃鏡檢查的禁忌證;（2）伴有惡性腫瘤患者;（3）伴有嚴(yán)重的心肺腎功能不全。兩組患者在性別、年齡、胃底靜脈曲張程度、肝功能 Child-Pugh分級(jí)方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者在手術(shù)前均采取禁食、靜臥、抑酸、補(bǔ)液等常規(guī)治療?；颊呷?cè)臥位后全部病例先實(shí)施Olympus CV-70 電子胃鏡檢查，探查胃底靜脈曲張的數(shù)量、曲張程度、分布情況。對照組患者采用硬化劑注射。以Wilson-Cook 注射針，在出血點(diǎn)附近（1 cm內(nèi)）靜脈注射聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn)），硬化劑的用量為30～40 mL，術(shù)后禁食48～72 h。術(shù)后密切觀察患者有無活動(dòng)性出血。

治療組患者采用逐級(jí)減壓套扎治療。確定靜脈曲張程度和出血部位后采用美國COOK 公司6連發(fā)靜脈曲張?zhí)自?。按照逐?jí)減壓套扎法進(jìn)行套扎，首先套扎遠(yuǎn)心端較細(xì)的曲張靜脈分支，靜脈血管的直徑大小可以通過目測或者是以鏡身為參照，套扎器寬度與曲張靜脈寬度相比小于5 mm即可，將圈套對準(zhǔn)套扎靶靜脈，然后持續(xù)負(fù)壓吸引至視野完全變紅時(shí)，釋放套扎圈，退鏡后觀察有無出血，隨著較細(xì)靜脈的套扎上一級(jí)較粗的近心端曲張靜脈隨之變細(xì)，此時(shí)再套扎較粗曲張靜脈。套扎過程中注意觀察如無活動(dòng)性出血可以先套扎破裂出血點(diǎn)附近曲張靜脈分支以后再套扎破裂出血點(diǎn)。若有活動(dòng)性出血可以先套扎出血點(diǎn)，再套扎破裂出血口附近的曲張靜脈，如果存在視野不清的情況， 可采取“盲扎”。術(shù)后密切觀察患者有無活動(dòng)性出血。兩組患者均復(fù)查胃鏡，隨訪，必要時(shí)行二次治療。

1.3評價(jià)指標(biāo)

比較兩組療效、并發(fā)癥發(fā)生率（兩組患者并發(fā)癥包括食管狹窄、吞咽障礙、發(fā)熱、胸骨后疼痛）、靜脈曲張消除率及再出血率。胃底靜脈曲張縮小50%以上即為顯效;胃底靜脈曲張縮小不足50%為有效;胃底靜脈曲張無改變或出血無控制為無效[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

治療后，治療組總有效率為95.0%，對照組為72.5%，治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥包括食管狹窄、吞咽障礙、發(fā)熱、胸骨后疼痛。經(jīng)比較兩組間并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

2.3 兩組患者靜脈曲張消除情況比較

首次治療后治療組靜脈曲張消除率高于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。全部患者隨訪3個(gè)月，治療組再出血率低于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化常見并發(fā)癥，胃靜脈曲張出血占靜脈曲張出血的20%～30%，該病起病急，發(fā)展快，死亡率高[4]。目前各指南推薦首選治療方法包括內(nèi)鏡下套扎術(shù)與內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)，經(jīng)過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)這兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。國內(nèi)臨床多使用硬化劑注射法止血和預(yù)防出血，硬化劑聚桂醇通過促進(jìn)食管胃底曲張靜脈周圍上皮和曲張靜脈之間形成一層纖維化組織從而提高血管抵抗力，形成血栓以止血。在急性出血期，容易因視野不清導(dǎo)致注射失敗，引起大出血，造成患者死亡[5-7]。在預(yù)防治療中，也可引起大出血。單純使用硬化劑治療并不能充分封堵曲張靜脈，再出血風(fēng)險(xiǎn)較大。內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎法具有操作簡單、安全有效、并發(fā)癥少及治療費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)。但是由于套扎器直徑小，難以完全套扎直徑較大的血管，并且套扎環(huán)也會(huì)對血管造成切割的副作用，引起致死性出血[8-11]。一般認(rèn)為胃底曲張靜脈直徑較寬，套扎治療不徹底，療效差[12，13]。

我科在臨床工作中發(fā)現(xiàn)較粗的曲張靜脈由下一級(jí)多條較細(xì)的曲張靜脈匯集而成，在套扎較細(xì)的曲張靜脈后，上一級(jí)較粗的曲張靜脈隨之變細(xì)，給套扎上一級(jí)的曲張靜脈創(chuàng)造了條件。經(jīng)過多次逐級(jí)減壓套扎后，胃底曲張靜脈可達(dá)到治愈效果。與傳統(tǒng)硬化劑治療相比，硬化劑治療風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多（肺栓塞、大出血），對操作醫(yī)師的專業(yè)要求高，有局限性[14，15]。我院自2018年6月以來，對我院收治的胃底靜脈曲張患者，通過改良套扎方法，采取多次逐級(jí)減壓套扎法治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，采用逐級(jí)減壓套扎治療的治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.440，P<0.05）。兩組食管狹窄、吞咽障礙、發(fā)熱、胸骨后疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。首次治療后治療組靜脈曲張消除率高于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（90.0% vs 67.5%，P<0.05）。全部患者隨訪3個(gè)月，治療組再出血率低于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（5.0% vs 25.0%，P<0.05）。本研究數(shù)據(jù)說明了對比硬化劑治療，逐級(jí)減壓套扎法具有療效好、病情不易反復(fù)、安全性相仿的特點(diǎn)。

與傳統(tǒng)胃底靜脈硬化劑治療不同，采用逐級(jí)減壓套扎法治療胃底靜脈曲張，拓寬了套扎法適用證，是對既往胃底曲張靜脈硬化劑治療的革新，是一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的胃底靜脈曲張微創(chuàng)治療方法。逐級(jí)減壓套扎法的難點(diǎn)之一是區(qū)別胃底靜脈還是胃底黏膜，胃底靜脈呈條索狀，并且與食管靜脈溝通，延續(xù)。胃底黏膜呈環(huán)狀并且套扎過程中有吹氣球樣征象。另一個(gè)難點(diǎn)在于判斷胃底靜脈寬度及能否套扎，套扎器寬度與曲張靜脈寬度相比小于5 mm，若套扎中發(fā)現(xiàn)上一級(jí)血管縮小程度不夠，可以采用毗連套扎方法繼續(xù)套扎，最后達(dá)到治愈效果。另外胃底靜脈曲張?zhí)自委熯^程中由于胃腔內(nèi)光線較暗，內(nèi)鏡視野不清，以及胃底胃液、積血及食物殘?jiān)?，?huì)比較影響操作，因此在套扎前務(wù)必盡量清理胃底積血、積液，如有必要可以一邊沖洗一邊抽吸，如果難以清理可以等視野轉(zhuǎn)好后再予套扎治療。本課題研究中胃底靜脈曲張患者完成周期可能較長，患者因胃鏡檢查較痛苦，按時(shí)隨訪難以配合。要嚴(yán)密隨訪，做好患者思想工作，爭取采集完整臨床資料。

綜上所述，我們認(rèn)為逐級(jí)減壓套扎法作為一種微創(chuàng)方案革新了手術(shù)方式，治療胃底靜脈曲張安全性高，并發(fā)癥少，治療費(fèi)用低，患者易于接受，適于基層醫(yī)院推廣，可獲得良好的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。

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（收稿日期：2019-09-09）