瞿禮平

[摘要] 目的 探討脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后硬膜外血腫的預(yù)防與護(hù)理體會。 方法 遵照回顧性分析法選擇我院2013年2月～2018年2月納入的60例脊柱后路內(nèi)固定術(shù)患者，依照不同理療方式進(jìn)行分組。其中30例給予常規(guī)藥物治療作為對照組，另30例除了常規(guī)治療之外實(shí)施綜合護(hù)理作為研究組，記錄兩組硬膜外血腫、腰椎術(shù)后血腫及頸椎術(shù)后血腫發(fā)生率，分別在干預(yù)前后進(jìn)行生活質(zhì)量評分（QOL）調(diào)查，出院時(shí)發(fā)放滿意度調(diào)查問卷表，對比兩組干預(yù)結(jié)果。 結(jié)果 研究組血腫發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的20.00%（P<0.05）。干預(yù)前兩組的食欲、精神、睡眠、疼痛及日常生活評分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后研究組的各項(xiàng)評分均高于對照組（P<0.05）。研究組對干預(yù)效果的滿意度為90.00%，明顯高于對照組的76.67%（P<0.05）。 結(jié)論 護(hù)理干預(yù)運(yùn)用于脊柱后路內(nèi)固定中效果顯著，能夠有效減少硬膜外血腫的發(fā)生率，提升生活質(zhì)量，促進(jìn)病情穩(wěn)定，患者滿意度較高，可維持良好醫(yī)患關(guān)系。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理;脊柱后路內(nèi)固定術(shù);華法林;硬膜外血腫

[中圖分類號] R682.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）04-0182-03

Prevention and nursing experience of epidural hematoma after spinal posterior internal fixation

QU Liping

Department of Orthopaedics， Xiangdong Hospital Affiliated to Hunan Normal University， Liling? ?412200， China

[Abstract] Objective To study the prevention and nursing experience of epidural hematoma after posterior spinal internal fixation. Methods 60 patients underwent posterior spinal internal fixation in our Hospital between February 2013 and February 2018 were retrospectively analyzed. They were divided into two groups according to different physical therapy methods. Among them， 30 cases treated with conventional medicine were the control group， while the other 30 cases treated with comprehensive nursing on the basis of conventional treatment were the study group. The incidence of epidural hematoma， postoperative hematoma of lumbar spine and postoperative hematoma of cervical spine in the two groups were recorded. Quality of life（QOL） survey was conducted before and after the intervention， and satisfaction questionnaire was issued at the time of discharge to compare the intervention results of the two groups. Results The incidence of hematoma in the study group was 6.67%， which was significantly lower than that in the control group's（20.00%）（P<0.05）. Before the intervention， there was no statistical difference in scores of appetite， spirit， sleep， pain and daily life between the two groups（P>0.05）. After the intervention， the scores in the study group were higher than those in the control group（P<0.05）. The satisfaction degree of the study group was 90.00%， which was significantly higher than that of the control group （76.67%） （P<0.05）. Conclusion Nursing intervention for posterior spinal internal fixation has significant effect. It can effectively reduce the incidence of epidural hematoma， improve the quality of life， promote the stability of the condition， and maintain a good doctor-patient relationship.

[Key words] Nursing experience; Posterior spinal internal fixation; Warfarin; Epidural hematoma

臨床將硬腦膜與顱骨內(nèi)板間的血腫稱作硬膜外血腫，高發(fā)于幕上半球凸面，在外傷性顱內(nèi)血腫中占30%。該癥的臨床表現(xiàn)主要為昏迷，且疾病進(jìn)展與患者血腫部位、出血速度及年齡相關(guān)。除顱骨損傷外，硬膜外血腫的發(fā)生還與脊柱后路內(nèi)固定手術(shù)有關(guān)[1-2]。該癥亦屬脊柱后路內(nèi)固定術(shù)中常見的并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制可能與硬膜外麻醉插管、穿刺或者引流管等因素存在關(guān)聯(lián)，其發(fā)生率約占0.1%～3.0%左右。一旦發(fā)生，其具有病情發(fā)展迅速、預(yù)后較差等特點(diǎn)，加上血腫壓迫，明顯增加神經(jīng)功能障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，極易給患者帶來嚴(yán)重后果[3-4]。若未能夠盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)選擇有效干預(yù)，可能直接使患者脊髓神經(jīng)功能產(chǎn)生不可逆的損害。臨床通常選擇常規(guī)藥物進(jìn)行術(shù)后預(yù)防，例如華法林等，其屬于常見的抗凝藥物，雖然取得過一定的應(yīng)用價(jià)值，但效果并不理想[5-6]。近年來，隨之護(hù)理事業(yè)的迅猛發(fā)展，臨床發(fā)現(xiàn)除了常規(guī)藥物預(yù)防之外，若能夠給予針對性護(hù)理干預(yù)，可進(jìn)一步提升預(yù)防效果，避免硬膜外血腫現(xiàn)象產(chǎn)生，保障患者身心安全，促進(jìn)早日康復(fù)[7]。因此本文進(jìn)行探究，遵照回顧性分析法選擇我院2013年2月～2018年2月納入的60例脊柱后路內(nèi)固定術(shù)患者作為實(shí)驗(yàn)對象進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

遵照回顧性分析法選擇我院2013年2月～2018年2月納入的60例脊柱后路內(nèi)固定術(shù)患者，依照不同理療方式進(jìn)行分組。其中30例給予常規(guī)藥物治療作為對照組，另30例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理作為研究組。研究組中，男18例，女12例，年齡26～70歲，平均（53.47±2.36）歲，血腫量20～80 mL，平均（53.64±8.45）mL，致傷原因：摔傷8例，跌墜傷8例，車禍14例;對照組中，男17例，女13例，年齡25～70歲，平均（53.81±2.21）歲，血腫量25～80 mL，平均（53.91±8.72）mL，致傷原因：摔傷10例，跌墜傷7例，車禍13例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）實(shí)驗(yàn)對象及家屬均了解本次研究目的及環(huán)節(jié)，并簽訂同意書;（2）均在我院接受脊柱后路內(nèi)固定術(shù);（3）所有實(shí)驗(yàn)對象的基礎(chǔ)信息完整，中途未退出研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在精神方面疾病或者無法溝通者;（2）存在手術(shù)禁忌證或藥物過敏史者;（3）實(shí)驗(yàn)前經(jīng)檢查顯示肝腎疾病、器官功能異常、惡性腫瘤或全身性疾病者。

1.2 方法

對照組：給予常規(guī)藥物治療，選擇華法林（上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022123，2.5 mg），初始劑量3～4 mg/次，1次/d，隨后可按照2.5～5.0 mg/次，1次/d劑量維持，持續(xù)口服2周。

研究組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理：（1）手術(shù)結(jié)束后將患者送至病房，密切關(guān)注其生命體征變化，保證呼吸道通暢，定時(shí)清理痰液防止氣管堵塞，必要時(shí)予以吸痰干預(yù)。指導(dǎo)患者正確咳嗽方式，并鼓勵(lì)其連續(xù)性、緩慢咳嗽，將痰液排出。（2）術(shù)后盡早告知患者手術(shù)結(jié)果，并講解術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、應(yīng)對情況及注意事項(xiàng)等，全面掌握患者心理狀態(tài)，給予針對性疏導(dǎo)，主動(dòng)安慰并鼓勵(lì)患者，耐心解答其疑問，并指導(dǎo)轉(zhuǎn)移注意力的方式，例如看電視、聽音樂、畫畫等。（3）增加巡房次數(shù)，加強(qiáng)對引流管的管理，定時(shí)檢查防止其受壓或打折，同時(shí)密切關(guān)注切口輔料情況，一旦發(fā)現(xiàn)滲液應(yīng)及時(shí)更換，從而保證輔料清潔干燥。每日交接班時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對，尤其對導(dǎo)管的交接，避免導(dǎo)管滑脫現(xiàn)象出現(xiàn)。（4）術(shù)后應(yīng)協(xié)助患者調(diào)整體位，不可采取平臥位，可選擇左右側(cè)位交替方式，每間隔2 h幫助患者調(diào)整體位。進(jìn)食時(shí)也應(yīng)保持側(cè)臥位，避免嗆咳、血管破裂或切口血腫現(xiàn)象產(chǎn)生，并予以營養(yǎng)干預(yù)加快患者康復(fù)進(jìn)程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組硬膜外血腫、腰椎術(shù)后血腫及頸椎術(shù)后血腫發(fā)生率，分別在干預(yù)前后進(jìn)行生活質(zhì)量評分（QOL）調(diào)查，出院時(shí)發(fā)放滿意度調(diào)查問卷表，對比兩組干預(yù)結(jié)果。（2）QOL評分：其中包含食欲、精神、睡眠、疼痛及日常生活等方面，各項(xiàng)總分60分，分值越高表示患者生活質(zhì)量越佳[8]。（3）滿意度：以我院自制百分制調(diào)查問卷評估患者對護(hù)理干預(yù)效果的滿意度情況：①滿意：80～100分;②比較滿意：60～79分;③不滿意：0～59分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血腫發(fā)生率比較

研究組血腫發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的20.00%（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后的QOL評分比較

干預(yù)前兩組的食欲、精神、睡眠、疼痛及日常生活評分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后研究組的各項(xiàng)評分均高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組對干預(yù)效果的滿意度比較

研究組對干預(yù)效果的滿意度為90.00%，明顯高于對照組的76.67%（P<0.05）。見表3。

3 討論

臨床認(rèn)為脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫的因素以凝血功能異常為主，還可能與止血不徹底、抗凝治療、兩個(gè)節(jié)段以上的手術(shù)、引流不暢等因素息息相關(guān)。一旦發(fā)生后，病情迅速發(fā)展，血腫可能壓迫神經(jīng)，提升癱瘓甚至死亡的發(fā)生率，給患者帶來嚴(yán)重后果，受到醫(yī)療界重點(diǎn)關(guān)注[9-10]。因此選擇有效干預(yù)至關(guān)重要，在保障患者身心安全中具有重要意義。

臨床既往多選擇華法林進(jìn)行預(yù)防，其屬于雙香豆素類中效抗凝劑，進(jìn)入機(jī)體后能夠?qū)咕S生素K，防止肝細(xì)胞中凝血因子發(fā)生合成反應(yīng)，同時(shí)避免凝血酶誘導(dǎo)血小板堆積，最終達(dá)到抗血小板堆積及抗凝作用[11]。雖然能夠有效減少術(shù)后硬膜外血腫的發(fā)生率，但效果并不理想。近年來，隨著護(hù)理事業(yè)的完善發(fā)展，臨床認(rèn)為除了常規(guī)藥物治療之外，選擇有效護(hù)理干預(yù)成為關(guān)鍵[12]。本文對此進(jìn)行探究，結(jié)果表明：研究組血腫發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的20.00%（P<0.05）。干預(yù)前兩組的食欲、精神、睡眠、疼痛及日常生活評分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后研究組的各項(xiàng)評分均高于對照組（P<0.05）。研究組對干預(yù)效果的滿意度為90.00%，明顯高于對照組的76.67%（P<0.05），提示研究組可有效防止硬膜外血腫發(fā)生，提升生活質(zhì)量，增加患者滿意度，避免醫(yī)療糾紛，為預(yù)后提供保障。

術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化，保證呼吸通暢，加強(qiáng)體位管理，定時(shí)檢查切口輔料，使其維持干燥整潔，防止引流不暢、滲血、導(dǎo)管滑脫等現(xiàn)象出現(xiàn)。同時(shí)指導(dǎo)患者正確咳嗽方式，避免劇烈咳嗽或咳痰造成切口內(nèi)小血管破裂引發(fā)硬膜外血腫[13]。

為避免患者清醒前發(fā)生喉痙攣、舌后墜、吞咽反射減弱或呼吸道分泌物增多等現(xiàn)象，因誤吸嘔吐物以致吸入性肺炎，造成病情惡化，還需強(qiáng)化體征監(jiān)控，做到保障患者呼吸道始終通暢，必要時(shí)予以吸痰處理，可有效降低因通氣不足所致的低氧、高碳酸血癥等并發(fā)癥。引流管的護(hù)理同樣必要，做到定期更換，認(rèn)真檢查引流液流量與顏色，并保持固定防止扭曲脫落。更換時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作，做到預(yù)防感染，進(jìn)而減輕臨床治療負(fù)擔(dān)。

營養(yǎng)方面，因患者術(shù)后虛弱，機(jī)體需要補(bǔ)充大量營養(yǎng)以實(shí)現(xiàn)更佳的恢復(fù)。此方面護(hù)理主要是指導(dǎo)患者高維生素、高熱量、高蛋白的營養(yǎng)攝取，采用常規(guī)“流質(zhì)-半流食-正?！钡娘嬍撤桨福舸嬖谕萄使δ苷系K者，應(yīng)及時(shí)予以鼻飼治療，注意管道護(hù)理預(yù)防呼吸道感染[14]。

另外患者術(shù)后可能出現(xiàn)肢體功能障礙現(xiàn)象，加上對疾病了解甚少，對恢復(fù)情況擔(dān)憂，從而極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，直接影響術(shù)后康復(fù)，因此護(hù)理人員應(yīng)掌握其內(nèi)心真實(shí)想法，并鼓勵(lì)、安慰患者，給予健康教育及心理疏導(dǎo)，減輕患者負(fù)性情緒，積極面對疾病，并提升配合治療的依從性，促進(jìn)病情早日康復(fù)。早期功能鍛煉幫助患者更好地實(shí)現(xiàn)機(jī)體功能恢復(fù);同時(shí)利于機(jī)體良好血運(yùn)的維系，進(jìn)一步預(yù)防長期臥床所致的臥床綜合征發(fā)生[15]。

因此常規(guī)藥物預(yù)防+護(hù)理干預(yù)效果更好，可有效避免硬膜外血腫的發(fā)生，保障患者身心安全，值得臨床推廣使用。但本次研究中仍存在一定不足，例如研究前制定嚴(yán)格的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，但最終確定的研究對象是否合理仍有待商討;另外研究對象數(shù)量較少，且研究時(shí)間較為短暫，因此臨床可納入更多研究對象，保證其多樣性，同時(shí)延長研究時(shí)長，使研究結(jié)果存在一定有效性及精確性。

綜上所述，護(hù)理干預(yù)運(yùn)用于脊柱后路內(nèi)固定中效果顯著，能夠有效減少硬膜外血腫的發(fā)生率，提升生活質(zhì)量，促進(jìn)病情穩(wěn)定，患者滿意度較高，可維持良好醫(yī)患關(guān)系。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 田仁富，陳治標(biāo).顱腦腫瘤手術(shù)后并發(fā)遠(yuǎn)隔部位急性硬膜外血腫的危險(xiǎn)因素分析[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2016， 11（1）：39-41.

[2] 李野，陳晶，高忠文，等.頸椎前路手術(shù)后早發(fā)性硬膜外血腫的早期診斷和治療[J].中華骨科雜志，2016，36（17）：1076-1084.

[3] 張艷平，劉天嬌，金姬延，等.脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后硬膜外血腫的預(yù)防與護(hù)理[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（8）：765-766.

[4] 王峰，杜偉，雷濤，等.腰椎后路椎間融合內(nèi)固定術(shù)后早期深靜脈血栓分級預(yù)防的回顧性研究[J].中華骨科雜志，2015，35（11）：1105-1110.

[5] 于麗.高齡患者腰椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤切除合并脊柱內(nèi)固定術(shù)1例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2016，22（4）：91-93.

[6] 陳長青，馮萬強(qiáng)，王成，等.后路內(nèi)固定復(fù)位治療上頸椎骨折脫位發(fā)生椎動(dòng)脈損傷的臨床分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2018，28（7）：607-612.

[7] 曾忠友，裴斐，張建喬，等.腰椎后路內(nèi)固定融合術(shù)并發(fā)神經(jīng)損傷的原因分析和處理[J].脊柱外科雜志，2016， 14（2）：83-86.

[8] 夏天，孫宇，王少波，等.頸椎后路手術(shù)后有癥狀硬膜外血腫及其危險(xiǎn)因素[J].中國脊柱脊髓雜志，2018，28（2）：118-123.

[9] 李哲，宋小虎.頸椎前路術(shù)后早期硬膜外血腫形成患者的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2015，31（16）：1207-1208.

[10] 李寶麗，李昊儒，王秋苓，等.優(yōu)化流程在脊柱外科術(shù)后硬膜外血腫護(hù)理中的應(yīng)用及效果分析[J].河北醫(yī)藥，2017，39（9）：1438-1440.

[11] 柴婷婷，陳愛琴.急性椎管內(nèi)硬膜外血腫1例的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2016，15（12）：1191-1193.

[12] 黃博婷，陳宏武.微創(chuàng)手術(shù)治療創(chuàng)傷性硬膜外血腫的療效和護(hù)理[J].中國校醫(yī)，2016，30（11）：868-869，872.

[13] 呂衛(wèi)新，竇銳，金秀均，等.胸椎管狹窄癥椎板切除術(shù)后硬膜外血腫并發(fā)脊髓損傷的術(shù)后護(hù)理[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2014，9（1）：78-80.

[14] 耿黎霞.全面護(hù)理質(zhì)量管理在顱底骨折合并硬膜外血腫患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2017，23（22）：47-49.

[15] 王麗燕，史淑芳，宋佳璐，等.頸椎前路術(shù)后硬膜外血腫的早期觀察及護(hù)理[J].實(shí)用骨科雜志，2016，22（5）：478-480.

（收稿日期：2019-10-21）