劉偉群 吳松鷹

[摘要] 地黃飲子是治療暗痱證的重要方劑，但歷代醫(yī)家對(duì)其具體組方多有歧義，病因病機(jī)也較為混亂，令人難以理解與把握。其中《圣濟(jì)總錄》卷五十一方為常用方，主治瘖痱證，現(xiàn)代醫(yī)家常將其應(yīng)用于中風(fēng)后遺癥的診療中。本文從組方意義、藥理機(jī)制、現(xiàn)代臨床應(yīng)用敘述地黃飲子治療暗痱證的研究概況，以期更好地服務(wù)于臨床。

[關(guān)鍵詞] 地黃飲子;組方意義;藥理作用;臨床應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R285.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）04-0189-04

Research status of Dihuang drink in treatment of Anfei syndrome

LIU Weiqun? ?WU Songying

The Second People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou? ?350003， China

[Abstract] Dihuang drink is an important prescription for the treatment of Anfei syndrome. However， generations of doctors have different opinions on its specific composition， and the etiology and pathogenesis are also confusing， making it difficult to understand and grasp. The fifty-first prescription of the "Shengji General Record" is a commonly used prescription mainly for the treatment of Anfei syndrome， which is often used by modern doctors in the diagnosis and treatment of stroke sequelae. This article describes the research status of Dihuang drink in the treatment of Anfei syndrome from the aspects of composition meaning， pharmacological mechanism and modern clinical application in order to better serve the clinic practice.

[Key words] Dihuang drink; Composition meaning; Pharmacological effect; Clinical application

暗痱證始載于《素問(wèn)·脈解篇》，首稱“瘖俳”，至《圣濟(jì)總錄》稱“喑俳”，《黃帝素問(wèn)宣明論方》稱“喑痱”，其辨證要點(diǎn)為腎虛厥逆，語(yǔ)聲不出，足廢不用，足冷面赤，脈沉細(xì)弱?！班场奔瓷鄰?qiáng)不能言語(yǔ)，“痱”是足廢不能行走;究其病機(jī)為下元虛衰，虛陽(yáng)上浮，痰濁上泛，舌竅堵塞失暢所致。下元虛衰，腎之氣血陰陽(yáng)不足，筋骨失養(yǎng)，痿軟無(wú)力，故致足廢不能行走;足少陰腎經(jīng)循喉嚨，挾舌本，腎虛則精氣上承不利，加之痰濁上泛，堵塞竅道，見舌強(qiáng)不能語(yǔ);虛陽(yáng)浮越于上，見面赤;腎陽(yáng)虧虛，不能溫煦筋骨，故而足冷。治宜溫養(yǎng)下元為主，攝納浮陽(yáng)，佐以開竅化痰，宣通心氣，以地黃飲子為主方[1]。本文試從其組方意義及現(xiàn)代藥理機(jī)制探討其二者關(guān)系，以期為其臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 地黃飲子組方意義

方中以熟地黃及山茱萸合用，補(bǔ)腎填精;蓯蓉、巴戟天溫壯腎陽(yáng)，四者共為臣藥，使“陰得陽(yáng)生而泉源不竭，陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”。臣以辛熱之附子、肉桂，溫助下元，攝納浮陽(yáng)。石斛、麥冬、五味子滋陰斂液，使陰陽(yáng)相合，以濟(jì)于平，又可制桂、附之溫燥;心火亢旺，腎水虛衰，水氣上泛成痰，堵塞竅道，故用菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓交通心腎，開竅化痰，共為佐藥。加少許薄荷疏郁而輕清上行，收其不盡之邪，使風(fēng)無(wú)留著;生姜、大棗甘溫和中，扶助正氣以祛邪，和其營(yíng)衛(wèi)，為佐使藥。諸藥合用，補(bǔ)而不留邪，溫而不燥熱，共成滋腎陰，補(bǔ)腎陽(yáng)，開竅化痰之功，使下元得以溫養(yǎng)，浮陽(yáng)得以攝納，心腎交通，竅開痰化，喑痱自愈[2]。古方以地黃為主藥，藥不過(guò)煎，數(shù)滾即服，不計(jì)時(shí)候，取其輕清之氣，升降通利，疏通經(jīng)絡(luò)，流走四肢百骸，以交陰陽(yáng)，有別于湯劑水煎頓服之法，故名之曰“地黃飲子”。

2 地黃飲子治療暗痱證的現(xiàn)代藥理作用

熟地黃可增加c-fos、神經(jīng)生長(zhǎng)因子在海馬區(qū)的表達(dá);且有利于減少腦梗死面積，加快缺血后腦神經(jīng)的恢復(fù);同時(shí)能提高閾下劑量戊巴比妥鈉的鎮(zhèn)靜催眠作用[3-4]。山茱萸多糖可清除自由基，降低神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損害，從而促進(jìn)缺血缺氧的腦組織恢復(fù)[5]。巴戟天有效成分能通過(guò)減輕腦水腫和改善腦代謝，減少腦組織缺血、缺氧損傷[6];其水提取物通過(guò)影響神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子通路，調(diào)節(jié)突觸可塑性，具有良好抗抑郁作用[7]。肉蓯蓉可增加海馬區(qū)環(huán)磷腺苷效應(yīng)元件結(jié)合蛋白（CREB）表達(dá)水平，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)，提高學(xué)習(xí)記憶能力[8]。附子中含有的各類烏頭堿成分具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用;同時(shí)有抗氧化、抗衰老作用，但需久煎以減少其烏頭堿的毒性和副作用[9-10]。肉桂含有肉桂油、反式肉桂醛（TCA）等有效成分可減輕腦缺血再灌注損傷;E-肉桂醛、酚類化合物具備抗氧化、延緩衰老、改善認(rèn)知等功能[11-12]。石斛同樣具有顯著抗氧化作用，有利于受損腦細(xì)胞恢復(fù)[13]。麥冬多糖在增強(qiáng)免疫、耐缺氧、抗血栓形成等方面有顯著效果[14]。五味子可抑制腦缺血再灌注后繼發(fā)的炎癥反應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞損傷，在減少腦梗死方面起到積極作用[15]。石菖蒲對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有鎮(zhèn)靜和興奮雙向作用，且在藥理試驗(yàn)上被證實(shí)可更好地透過(guò)血腦屏障以增強(qiáng)藥物鎮(zhèn)靜治療效果，從而發(fā)揮抗驚厥作用;同時(shí)，它能激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，縮短睡眠持續(xù)時(shí)間，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)醒腦開竅作用[16-17]。遠(yuǎn)志提取物被證實(shí)具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、促進(jìn)睡眠作用;通過(guò)抗腦細(xì)胞氧化起到改善認(rèn)知和提高學(xué)習(xí)能力[18]。茯苓、薄荷可通過(guò)清除氧自由基發(fā)揮抗氧化作用，且少量薄荷可以興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，擴(kuò)張毛細(xì)血管[19-20]。生姜提取物姜黃素具有良好的氧化應(yīng)激作用[21];生姜粗多糖被證實(shí)對(duì)大鼠腦缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用[22]。大棗含有的大棗多糖具有延緩衰老、抗氧化和提高免疫等多種功效[23]?？v觀全方，地黃飲子組方各藥在中樞鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗氧化及促進(jìn)腦記憶學(xué)習(xí)、認(rèn)知等功能發(fā)揮積極作用，使中風(fēng)患者治療廣泛受益。

3 地黃飲子水煎劑的藥理作用

3.1 抗氧化

王麗娜等[24]對(duì)急性腦缺血再灌注大鼠灌服地黃飲子3周后，其過(guò)氧化物歧化酶、血過(guò)氧化氫酶明顯高于模型組和西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示地黃飲子可增加腦血流量和血清的抗氧化能力，促進(jìn)腦神經(jīng)及腦細(xì)胞恢復(fù)。閆妍等[25]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)地黃飲子以激活A(yù)D大鼠CREB/PGC-1α信號(hào)通路為基礎(chǔ)，提高線粒體生物合成能力及呼吸鏈酶系活性，減輕線粒體功能損傷;增強(qiáng)抗氧化酶系活性，發(fā)揮抗氧化作用。宮健偉[26]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，地黃飲子能減輕自由基損傷、提高腦組織抗氧化能力，起到抗腦缺血再灌注損傷的作用。地黃飲子水煎劑具備抗氧化作用，可更好地保護(hù)腦細(xì)胞，有利于腦神經(jīng)恢復(fù)，促進(jìn)患者言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)等功能恢復(fù)。

3.2 益智

周妍妍等[27]研究發(fā)現(xiàn)不同劑量的地黃飲子水煎劑可以增加APP/PS1雙轉(zhuǎn)基因癡呆模型小鼠穿越平臺(tái)次數(shù)，提高小鼠血清中超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）含量，并降低丙二醛（MDA）含量，與西藥對(duì)照組及模型組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明地黃飲子可減輕腦組織神經(jīng)元變性及脫失，提高抗氧化能力，從而發(fā)揮益智作用，可更好地防治老年性癡呆。孫偉楠[28]運(yùn)用地黃飲子可以顯著減少急性腦缺血大鼠學(xué)習(xí)記憶能力的錯(cuò)誤次數(shù)、跳臺(tái)實(shí)驗(yàn)潛伏期，與模型組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），提示地黃飲子可以抑制腦組織的氧化應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)腦組織具有保護(hù)作用。劉恒濤[29]指出地黃飲子可以降低Longa評(píng)分、Berderson評(píng)分和減少腦梗死面積，說(shuō)明地黃飲子能修復(fù)腦缺血再灌注損傷，提高抗氧化能力，增強(qiáng)學(xué)習(xí)記憶能力。

3.3 改善骨代謝

顏春魯?shù)萚30]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不同劑量的地黃飲子均能升高去勢(shì)大鼠股骨部位骨密度（BMD）、血清骨鈣素（BGP）、血清鈣（Ca）、最大載荷、定伸長(zhǎng)-位移水平，且隨著劑量增加其指標(biāo)升高更為明顯，以高劑量組增強(qiáng)骨密度，改變骨病理形態(tài)最為顯著，表明地黃飲子能增加絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松大鼠的骨密度、骨強(qiáng)度、促骨形成，可有效防治絕經(jīng)后骨代謝異常。同時(shí)進(jìn)一步探討其作用機(jī)制可能是通過(guò)改善骨組織中生物力學(xué)參數(shù)和調(diào)控OPG/RANKL/RANK信號(hào)通路[31]。

目前對(duì)于地黃飲子影響中風(fēng)后骨代謝藥理作用研究較少，但我們從中可得知地黃飲子能有效預(yù)防和治療骨代謝異常，提高骨密度，促骨形成。這與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“腎主骨生髓”，地黃飲子通過(guò)溫養(yǎng)下元、填精益髓、強(qiáng)壯筋骨，使足痱證得以緩解有相通之處。

4 地黃飲子治療中風(fēng)后遺癥的臨床應(yīng)用

4.1 卒中后失語(yǔ)

陳玥[32]選取70例中風(fēng)后失語(yǔ)陰虛證患者，隨機(jī)分成對(duì)照組與觀察組各35例，對(duì)照組予西藥治療，觀察組在其基礎(chǔ)上加用地黃飲子加減治療，結(jié)果顯示觀察組患者聽理解、言語(yǔ)表達(dá)、書寫等方面顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在中風(fēng)后失語(yǔ)陰虛證患者中運(yùn)用地黃飲子加減治療可取得滿意療效，且不良反應(yīng)小，值得臨床推廣應(yīng)用。俞云姣等[33]臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)地黃飲子聯(lián)合針灸治療腦梗死偏癱失語(yǔ)能有效改善患者臨床癥狀，降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS），且臨床療效優(yōu)于常規(guī)內(nèi)科、康復(fù)治療，表明地黃飲子聯(lián)合針灸治療有利于卒中后偏癱、失語(yǔ)功能恢復(fù)，提高日常生活能力，改善生存質(zhì)量。

4.2 卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙

張艷龍[34]將60例老年腦梗死恢復(fù)期患者分為治療組、對(duì)照組各30例，對(duì)照組以吡拉西坦片等西藥治療，治療組在其基礎(chǔ)上加予地黃飲子加減治療，發(fā)現(xiàn)治療組臨床療效、治療前后NIHSS評(píng)分及肢體運(yùn)動(dòng)功能情況較對(duì)照組明顯改善，提示在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合地黃飲子加減治療可取得更確切的療效，值得臨床推廣。范文海等[35]在常規(guī)西藥上結(jié)合地黃飲子治療腦卒中恢復(fù)期（肝腎虧虛證）患者，其臨床療效、神經(jīng)功能缺損程度、生活能力均較單純西藥組更佳，提示地黃飲子有利于腦卒中恢復(fù)期患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高日常生活質(zhì)量。唐林[36]運(yùn)用地黃飲子治療腦卒中恢復(fù)期（暗痱證）患者，有效提高FMA及Frenchay評(píng)分，提示地黃飲子有效治療暗痱證，可減輕神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)和言語(yǔ)功能的恢復(fù)。潘偉[37]在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用地黃飲子治療中風(fēng)后遺癥患者，其總有效率為96%高于對(duì)照組64%，提示在腦卒中后遺癥中根據(jù)病因病機(jī)辨證應(yīng)用地黃飲子可獲得滿意療效。

4.3 卒中后認(rèn)知功能障礙

朱明群[38]在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合地黃飲子加減方治療中風(fēng)癡呆患者，結(jié)果顯示其臨床治療總有效率93.55%明顯優(yōu)于對(duì)照組77.42%，表明地黃飲子加減方可以改善認(rèn)知功能，有效緩解臨床癥狀。高永濤[39]選取116例中風(fēng)后癡呆腎虛痰瘀證患者，對(duì)照組以茴拉西坦治療，治療組在此基礎(chǔ)上加予地黃飲子治療，觀察及評(píng)測(cè)臨床癥狀、改良長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS-R）、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）、AD評(píng)定量表（ADAS）、不良反應(yīng)以評(píng)估療效，結(jié)果顯示治療組顯效率及總有效率均明顯高于對(duì)照組，且不良反應(yīng)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明地黃飲子聯(lián)合茴拉西坦治療中風(fēng)后癡呆（腎虛痰瘀證），療效確切，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得推廣。季曉東[40]在血管性癡呆患者中運(yùn)用地黃飲子聯(lián)合西藥治療，發(fā)現(xiàn)其智能及日常生活能力較單純西藥組提高幅度更明顯，其療效總有效率75.0%，顯著高于西藥組52.6%，說(shuō)明地黃飲子加減治療可有效治療血管性癡呆，改善患者認(rèn)知功能。李雪瑞等[41]也指出地黃飲子能更好地提高HDS-R積分，表明在西藥基礎(chǔ)上加用地黃飲子可更有效改善腦梗死后血管性癡呆患者認(rèn)知功能障礙及提高日常生活能力。

5 結(jié)語(yǔ)

暗痱之證，因下元虛衰，筋骨失養(yǎng)，肺腎陰虛，舌本不榮所致語(yǔ)聲不出，足廢不用，治以溫補(bǔ)下元，潤(rùn)肺通心，以地黃飲子為主方;現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)暗痱證之病因病機(jī)將地黃飲子廣泛應(yīng)用于中風(fēng)后遺癥治療中，取得令人滿意療效。從組方意義來(lái)看，方中熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉滋腎陰，配合附子、肉桂、巴戟天溫腎陽(yáng)，使陰陽(yáng)調(diào)和，下元得補(bǔ)，則筋骨得養(yǎng)而步履復(fù)常;菖蒲、遠(yuǎn)志等諸藥開心竅、通舌本而發(fā)聲;縱觀全方，滋補(bǔ)腎陰，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，開竅化痰之功具備，則暗痱自愈?，F(xiàn)代藥理機(jī)制也表明地黃飲子能夠通過(guò)抑制腦組織內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，具有抗氧化作用;對(duì)神經(jīng)細(xì)胞具有保護(hù)作用，修復(fù)受損神經(jīng)，促進(jìn)言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能恢復(fù);同時(shí)影響骨代謝，提高骨密度，促骨形成;這些藥理研究與該方主治“語(yǔ)聲不出，足廢不用”有相通之處。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，地黃飲子可以促進(jìn)腦卒中患者言語(yǔ)功能、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，且在陰虛患者中效果更為顯著;同時(shí)有效改善腦梗死血管性癡呆患者認(rèn)知功能，提高日常生活質(zhì)量。

但是由于地黃飲子組方復(fù)雜，其有效藥理機(jī)制研究尚缺乏，臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)欠缺統(tǒng)一，主觀性指標(biāo)評(píng)價(jià)較多，故還需我們進(jìn)一步研究，探明藥物干預(yù)機(jī)制，以期更好地將其應(yīng)用于臨床。

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（收稿日期：2019-08-20）