宗會芳

【中圖分類號】R473???【文獻標識碼】A????【文章編號】1672-3783（2020）02-0175-02

主動脈夾層破裂是指主動脈腔內(nèi)的血液通過主動脈內(nèi)膜破口進入到主動脈壁中層而形成夾層剝離。多是由于高血壓、血管內(nèi)膜病變撕裂或者妊娠創(chuàng)傷、車禍傷所致。主動脈夾層破裂有著較高病死率，是外科極為兇險的急診疾病之一。若不及時進行診治，發(fā)病后的48小時內(nèi)病死率可達55%，已成為僅次于顱腦外傷的交通事故死亡原因。主動脈夾層一旦破裂將出現(xiàn)失血性休克，甚至死亡。除了臨床治療外，還需要做好圍術期護理。本文特選擇1例車禍傷致主動脈夾層破裂患者為此次研究對象，現(xiàn)報告如下。

1?病例介紹

男，27歲，未婚，漢族，車禍傷所致全身多處疼痛7日。入院前一個星期由于駕駛的面包車不慎與前方道路的大貨車發(fā)生追尾。當時中上腹部直接被方向盤所抵傷，左大腿疼痛并伴隨有活動受限，并伴隨有冷汗、心慌及頭昏、頭痛、惡心及嘔吐等，無一過性意識障礙，車禍傷后立即送往醫(yī)院。入院后測得血壓為69/48mmHg。面色蒼白，給予X線片檢查，顯示：坐股骨骨折，右側第6肋骨骨折。通過彩超檢查，發(fā)現(xiàn)肝周有積液，腹腔有少量積液。到普外科腹腔抽出少量鮮紅色不凝血，且再次復查床旁彩超無明顯積液。隨后到重癥醫(yī)學科治療，4天前患者病情平穩(wěn)后，給予少量進食，進食后腹脹加重，隨后堅持進食3日。治療期間間斷發(fā)熱，且伴隨有寒戰(zhàn)。為了進一步治療，來院就診，以“車禍傷致多發(fā)傷”入普外科?；颊呔裆锌?，禁食，睡眠較差，體重無明顯變化。既往半年前體檢咽喉部有息肉，否認肝炎、結合既往史，否認既往手術史、藥物過敏史。最后診斷車禍致頭頸部、頜面部、胸部、雙側肺挫傷、胸腔積液。采用手術治療，術后，安返重癥監(jiān)護室。

2?護理方法

2.1術前護理

車禍傷所致主動脈夾層破裂的因素是收縮壓、左心室射血速度大小，需控制心率及血壓。入院后，絕對臥床休息，并安置患者進入到ICU，以防夾層繼續(xù)破裂擴大，患者保持情緒穩(wěn)定，以免劇烈刺激，禁止扣背[1]。迅速建立靜脈通路，右側頸內(nèi)靜脈置入三腔中心靜脈導管，嚴密監(jiān)測患者生命體征，每30分鐘測量患者四肢血壓、心率及血氧飽和度，每小時都觀察患者背部動脈血管及橈動脈搏動情況[2]。遵醫(yī)囑用藥，靜脈泵入血管活性藥物：硝普鈉、硝酸甘油，并留置右橈動脈置管行動脈內(nèi)壓力監(jiān)測，密切監(jiān)測觀察血壓變化調(diào)節(jié)用藥。靜脈推注酒石酸美托洛爾注射液，并由另一名護理人員觀察心率變化。做好術前準備，盡快送往手術室。

2.2術中護理

觀察及監(jiān)測患者生命體征，包括患者心率、血壓、體溫、呼吸、脈搏。巡回護理人員嚴密觀察患者術中臨床表現(xiàn)，適當給予非語言鼓勵，如：肢體接觸、微笑等，消除患者緊張心理。

2.3術后護理

（1）循環(huán)系統(tǒng)護理：患者在經(jīng)歷8小時的手術，長時間體外循環(huán)下進行手術時，手術游離創(chuàng)面較大，加上滲血較多，消耗了大量的凝血因子，且術中體溫體外循環(huán)加重了凝血障礙，使得術后大量出血。術中止血困難，采用大量止血藥物，妥善安排各引流管保持通暢性，且觀察每小時記錄的引流量顏色及性質。由于動脈夾層累及部位有所不同，直接導致四肢肢體血壓不同。臨床上應動態(tài)監(jiān)測患者四肢血壓。根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑持續(xù)泵入鈣離子拮抗劑佩爾地平，使血壓控制在90～120/60～70mmHg理想水平[3]。嚴密觀察患者肢端循環(huán)、感覺運動情況，比較兩側肢體動脈搏動是否對稱等，若左側橈動脈血壓低于右側，可能與覆膜支架置入時封堵左鎖骨下動脈導致左上肢缺血有關，此時應以右上肢血壓為準。

（2）呼吸系統(tǒng)護理：患者術前胸主動脈已破裂，大量的血液將整個左肺浸泡，加上體外循環(huán)，術中單肺通氣及其手術操作對肺部有機械損傷，術后患者容易出現(xiàn)急性肺損傷。機械通氣期間，給予呼氣末正壓通氣，利于患者呼吸功能的恢復。術后，將床頭抬高30°，并妥善固定氣管插管，采用2條膠布交叉固定的基礎之上固定氣管導管及牙墊。交接并判斷氣管插管氣囊充氣情況，記錄氣管插管深度，并通過床旁胸片來判斷氣管導管位置是否出現(xiàn)移位等。由于患者肺泡里有滲血，護理人員應每小時聽診雙肺的呼吸音，評估氣道壓力，觀察是否需要吸痰。在吸痰時動作應輕柔，并不斷轉動吸痰管，以免過度刺激呼吸道引起血壓波動。氣管切開后的患者呼吸路徑發(fā)生改變，外界氣體直接進入到氣管，未經(jīng)過鼻腔咽部溫濕化及過濾，纖毛運動容易發(fā)生障礙，導致呼吸道粘膜干燥[4]。術后14日協(xié)助醫(yī)生進行床旁氣管切開術并置入氣管切開套管接呼吸機輔助呼吸，同時進行口腔護理，以防肺部感染。

（3）消化系統(tǒng)護理：由于患者行急診手術，術后需留置胃管，便于觀察胃腸道功能及消化系統(tǒng)血液循環(huán)情況?？漳c端持續(xù)行腸內(nèi)營養(yǎng)，10ml/h。胃管端持續(xù)行胃管減壓。使用右美托嘧啶、鹽酸咪達唑侖、丙泊酚、鹽酸芬太尼、地佐辛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后，鎮(zhèn)靜深度-1—-3分，隨時觀察患者鎮(zhèn)靜情況，防止鎮(zhèn)靜深度不夠患者咳嗽引起主動脈夾層再次破裂出血。每次翻身吸痰后劇烈嗆咳導致嘔吐者，若肌肉注射鹽酸甲氧氯普胺針效果不明顯，可給予加安置一根胃管，行胃腸減壓[5]。

（4）神經(jīng)系統(tǒng)護理：術后觀察患者意識情況，清醒前每小時記錄患者瞳孔大小，雙側是否對稱，對光反射是否靈敏等，每班記錄四肢動脈搏動情況，每4小時記錄患者體溫情況，觀察是否有高熱及抽搐等癥狀，及時上報臨床醫(yī)師。

3?護理結果

該患者均順利出院，隨訪6個月，可正常存活，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

4?小結

車禍傷所致主動脈夾層破裂的病情較復雜，有著較高病死率。因此，需早期診治并處理合并癥，確保呼吸道暢通，通過實施圍術期護理干預，提高臨床療效，促進患者早日出院。

參考文獻

[1] 曾玲，林敏，王艷.車禍傷致StandfordB型主動脈夾層患者的護理[J].現(xiàn)代臨床護理，2017，16（11）：45-46.

[2] 陳淑娟，趙翊虹，韓曉玲，等.一例主動脈夾層破裂患者的圍手術期護理[J].中國實用護理雜志，2017，33（s1）：123-124.

[3] 葛明君.1例高墜傷后致急性主動脈夾層動脈瘤行腔內(nèi)隔離術的護理[J].當代護士（下旬刊），2017，10（1）：137-138.

[4] 趙洪霞，趙後，黃文華，等.胸主動脈腔內(nèi)修復術治療StanfordB型主動脈夾層患者圍術期血壓護理[J].護士進修雜志，2017，32（5）：464-467.

[5] 楊瑛，李艷，歐密，等.主動脈夾層患者的無縫隙護理應用分析[J].云南醫(yī)藥，2017，（3）：300-?302.