王欣妍 馮英

【摘?要】對(duì)腸造口刺激性皮炎發(fā)生的原因、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及工具和相關(guān)護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行了綜述。臨床護(hù)理工作者應(yīng)積極查找原因，利用評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及工具，從而給予更有針對(duì)性的護(hù)理措施，減輕患者的痛苦，加速患者的康復(fù)進(jìn)程，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)回歸社會(huì)的信心。

【關(guān)鍵詞】腸造口;刺激性皮炎;評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及工具;護(hù)理進(jìn)展

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）02-0228-01

由于人口老齡化進(jìn)程的推進(jìn)以及飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣的改變，大腸癌的發(fā)病率在我國(guó)呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，其發(fā)病率已處于所有惡性腫瘤的第三位[1]，其中以直腸下段直腸癌居多，約占大腸癌發(fā)病率的70%[2]。腸造口術(shù)是大腸癌治療中經(jīng)典的且最常施行的術(shù)式之一，包括腹部外科急癥的臨時(shí)性造口，以及腫瘤根治時(shí)的永久性造口。人工排泄通道不僅挽救患者生命、改善患者生活質(zhì)量，同時(shí)也帶來(lái)生活習(xí)慣的改變及相關(guān)疾病的發(fā)生。有研究指出80%的造口病人出現(xiàn)過(guò)造口相關(guān)并發(fā)癥[3]，另一項(xiàng)對(duì)造口周?chē)つw損傷患者的研究指出，發(fā)生率最高的是刺激性皮炎，發(fā)生率可高16.3～53.8%[4]。刺激性皮炎患者會(huì)出現(xiàn)造口周?chē)つw糜爛、出血、刺痛、瘙癢等癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和早期康復(fù)。所以，腸造口刺激性皮炎的治療以及護(hù)理越來(lái)越受到重視。現(xiàn)將近幾年有關(guān)腸造口刺激糞水性皮炎病人的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1?腸造口糞水性皮炎成因

1.1回腸造口排泄物的強(qiáng)腐蝕性

回腸造口排泄物量多且性狀較稀，呈弱堿性，其中含有豐富的消化酶，有很強(qiáng)的腐蝕性，一旦滲漏到造口周?chē)つw上，可引起紅斑疹，長(zhǎng)時(shí)間刺激造口周?chē)钠つw則會(huì)出現(xiàn)糜爛甚至破潰，引發(fā)紅腫、疼痛等嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。

1.2造口外露粘膜的高度

造口外露黏膜的高度應(yīng)適宜，尤其是回腸造口應(yīng)高于皮膚0.5～1.0cm。?小于0.2cm的回腸造口或腹部表面上小于0.5cm的結(jié)腸造口周?chē)つw損傷的風(fēng)險(xiǎn)更大[5]。

刺激性皮炎與造口回縮所致的粘貼困難、糞水外溢刺激皮膚有關(guān)。如果回腸造口的黏膜低于周?chē)つw，會(huì)引起造口回縮時(shí)排泄物不能直接排入造口袋內(nèi)，容易集聚在造口周?chē)B漏到造口周?chē)つw上，刺激皮膚，引發(fā)皮膚炎癥性反應(yīng)。

1.3坐位時(shí)造口周?chē)つw不完整

人體平臥時(shí)腹部皮膚比較平整，不易產(chǎn)生皺褶，但在坐位時(shí)，腹部皮膚就會(huì)有皺褶和不平。造口術(shù)后早期患者經(jīng)常采用平臥位更換造口袋，隨著患者術(shù)后體力的恢復(fù)，以及更換造口袋技能的熟練，半臥位和坐位的時(shí)間會(huì)逐漸延長(zhǎng)。坐位時(shí)回腸造口的稀水性排泄物容易從皮膚的不平處滲漏到造口底板的下面，如果不能及時(shí)更換造口底板，排泄物長(zhǎng)時(shí)間刺激局部皮膚，甚至?xí)g造口周?chē)つw造成破潰，引發(fā)糞水性皮炎。

1.4底盤(pán)圈剪裁形狀或大小不當(dāng)

造口底板圈的形狀和大小應(yīng)適宜，與造口底部不相符容易造成周?chē)つw外露。大部分造口產(chǎn)品的底板背面有規(guī)則圓形的標(biāo)尺，初換者容易按照底板提供的形狀剪裁，導(dǎo)致與自身造口形狀不符。若出現(xiàn)底板圈過(guò)小，造口不能完全被套入底板內(nèi)，部分開(kāi)口低于底板，排泄物容易滲漏至底板下，引起皮膚炎癥反應(yīng)。若出現(xiàn)底板圈過(guò)大，則造口周?chē)饴镀つw過(guò)多，易造成糞水對(duì)皮膚的刺激。

1.5支撐棒留置的時(shí)間及移位

留置支撐棒時(shí)造口袋更換難度大，為了降低難度，可能采取將底板圈剪大的方法，導(dǎo)致刺激性皮炎的發(fā)生率升高。

2?評(píng)價(jià)方法[6]

按照國(guó)際傷口創(chuàng)面評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定造口周?chē)S水性皮炎損傷程度，腸造口周?chē)ぱ椎某潭确譃槲寮?jí)：0度：無(wú)變化;Ⅰ度：輕度紅斑;Ⅱ度：明顯紅斑;Ⅲ度：融合性皮炎，凹陷性水腫;Ⅳ度：潰瘍及出?血。依據(jù)嚴(yán)重程度采取相應(yīng)治療及護(hù)理措施。

造口皮膚工具是一種標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量?jī)x器，用于評(píng)估在變色（D），侵蝕（E）和組織過(guò)度生長(zhǎng)（T）（DET）方面的造口周?chē)つw變化的程度和嚴(yán)重程度。其依據(jù)底板覆蓋下造口周?chē)つw的受影響面積及嚴(yán)重程度記分?？偡值扔诟鲉雾?xiàng)分?jǐn)?shù)之和，最低分0分，最高分15分。0分表示造口周?chē)つw正常，評(píng)分越高，造口周?chē)つw受損越嚴(yán)重。這個(gè)工具的可靠性和有效性在之前的研究中已經(jīng)確定。見(jiàn)表?1。

3?護(hù)理措施

3.1水膠體敷料

3.1.1造口護(hù)膚粉

富含水膠體成分的粉狀制劑，主要成分是羧甲基纖維素鈉，有較強(qiáng)的吸收能力，可吸收造口排泄物形成凝膠，牢固地粘貼于皮膚創(chuàng)面，使周?chē)つw保持干爽，從而有效地減輕排泄物對(duì)皮膚的刺激，減少潰瘍發(fā)生。

3.1.2片狀水膠體敷料

是一種新型醫(yī)用無(wú)菌敷料，主要由粘性材料、親水性水膠體等組成，水膠體敷料的半透明結(jié)構(gòu)只允許小分子物質(zhì)如水蒸氣、氧及二氧化碳透過(guò)，外界微生物及水無(wú)法透入，從而防止感染發(fā)生。并且為創(chuàng)面提供一個(gè)濕性密閉的愈合環(huán)境，促進(jìn)細(xì)胞增殖及上皮細(xì)胞的移動(dòng)，加快傷口的愈合。

3.1.3防漏膏

以水膠體為基礎(chǔ)，可以作為填充劑，用于不平整的皮膚表面，保護(hù)暴露的皮膚，減少排泄物的刺激，以及排泄物對(duì)造口底盤(pán)粘膠的腐蝕，延長(zhǎng)使用時(shí)間。

3.2皮膚保護(hù)膜

主要成分是聚乙烯甲基丙烯酸丁酯和異丙醇等。在凝膠上涂一層皮膚保護(hù)膜，僅允許氧氣和水蒸氣的通透，液體水分和各種微生物不可通透，在創(chuàng)面處形成閉合濕性環(huán)境，這樣可以維持創(chuàng)面適宜的濕度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，從而達(dá)到治療皮炎的目的。

3.3藻酸鹽敷料

此敷料主要是由藻酸鈣構(gòu)成，吸收滲液是自身重量17～20倍，藻酸鈣可參加傷口內(nèi)的組織間鈣鈉離子交換，參與止血，保持干燥。

4?護(hù)理現(xiàn)狀

4.1預(yù)防性護(hù)理

術(shù)前造口定位時(shí)，根據(jù)患者的病情、手術(shù)方式、術(shù)前造口相關(guān)護(hù)理評(píng)估內(nèi)容，特別是患者腹部的形狀、褶皺及特征等，與患者一同選擇一個(gè)適宜的造口位置，才能更好的預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。標(biāo)準(zhǔn)腸造口位置應(yīng)具備以下要點(diǎn)：①患者能看清楚造口，并且手能觸及;②造口周?chē)つw平整，遠(yuǎn)離瘢痕、皺褶、皮膚凹陷、骨隆突處;③造口位于臍部下方脂肪最高處的腹直肌處（腹直肌外緣內(nèi)側(cè)）;④不影響患者生活習(xí)慣，患者在坐、立、躺、彎腰、左右傾斜位時(shí)均感舒適，周?chē)つw無(wú)皺褶;⑤適宜造口底盤(pán)的黏貼⑥定位符合手術(shù)類(lèi)型要求通常乙狀結(jié)腸造口和降結(jié)腸造口位于左下腹部。回腸造口和泌尿造口位于右下腹部。橫結(jié)腸造口位于左或右上腹部。

4.2協(xié)同護(hù)理模式

協(xié)同護(hù)理模式（collaborative?care?model，CCM）是由Lott?等[7]?根據(jù)Orem自理理論提出的一種新的護(hù)理方式。在責(zé)任制護(hù)理基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮病人自我護(hù)理的能力，鼓勵(lì)病人參與健康護(hù)理，強(qiáng)調(diào)護(hù)士作為臨床教育者、支持者和協(xié)調(diào)者，重視病人參與護(hù)理工作的重要性，是責(zé)任護(hù)士、病人、家屬三位一體的集體協(xié)同護(hù)理模式，充分發(fā)揮病人的自主性和自我護(hù)理能力，培養(yǎng)病人及家屬最大限度地參與健康護(hù)理的能力，有效降低了造口并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了護(hù)理質(zhì)量，是一種適合腸造口病人的理想護(hù)理方法[8，9]。

4.3循證護(hù)理模式

循證護(hù)理模式（evidence?based?nursing?model，EBM）又稱(chēng)實(shí)證護(hù)理模式，是護(hù)理人員慎重、準(zhǔn)確地將最新的科研研究與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人愿望相結(jié)合，制定出完整的護(hù)理方案，以有價(jià)值、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)提出問(wèn)題，運(yùn)用最新的護(hù)理研究證據(jù)，對(duì)服務(wù)對(duì)象實(shí)施最適宜的護(hù)理，從而達(dá)到最佳護(hù)理效果?[10，?11]。應(yīng)用循證護(hù)理方法實(shí)施具體護(hù)理工作，重視對(duì)腸造口并發(fā)癥的觀察，依據(jù)最新的護(hù)理證據(jù)，及時(shí)處理，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量。

4.4延續(xù)護(hù)理模式

延續(xù)護(hù)理模式又稱(chēng)過(guò)渡護(hù)理，是一種有成本效益的健康護(hù)理。研究者將延續(xù)性護(hù)理模式的含義概括為：病人信息的延續(xù)、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的延續(xù)以及醫(yī)患關(guān)系和護(hù)患關(guān)系的延續(xù)?[12]。這3個(gè)方面的延續(xù)，確保了病人護(hù)理的延續(xù)性和完整性，提高護(hù)理的質(zhì)量。腸造口的延續(xù)護(hù)理形式豐富多樣，包括電話(huà)隨訪、微信、造口門(mén)診、造口聯(lián)誼會(huì)等，可適合不同生活層次的病人。延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容，包括病人的造口護(hù)理指導(dǎo)、日常生活護(hù)理，同時(shí)也重視病人及病人家屬的心理護(hù)理，可有效預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，延續(xù)護(hù)理模式可促進(jìn)永久性腸造口病人掌握造口護(hù)理知識(shí)、提升自我護(hù)理能力，提高病人的生存質(zhì)量并減少腸造口并發(fā)癥的發(fā)生，是一種行之有效、值得臨床廣泛應(yīng)用的干預(yù)方法?[13，14]。

5?展望

腸造口是人工排泄通道，用以代替肛門(mén)的糞便排泄功能，是挽救腸道功能和延續(xù)患者生命的重要手段。腸造口周?chē)碳ば云ぱ资窃炜谥車(chē)つw早期并發(fā)癥之一，雖不能危及生命，但給患者帶來(lái)一定的痛苦，在身體負(fù)擔(dān)加重的同時(shí)，也增加了患者的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。除了術(shù)前的造口定位及有效的健康教育之外，臨床護(hù)理工作者對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及時(shí)有效的處理也尤為重要。目前新型敷料種類(lèi)越來(lái)越多，如何能規(guī)范化的、有針對(duì)性的、有效的應(yīng)用。以使患者早日康復(fù)并回歸社會(huì)，是需要臨床護(hù)理工作者進(jìn)一步研究的方向。

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