王青儀 彭文穎 江美林 鄔麟

小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）約占所有肺癌的15%，其具有高度侵襲性、倍增時間短、易早期轉(zhuǎn)移且腦轉(zhuǎn)移高發(fā)的特點，大約70%的患者初診時已為廣泛期[1]。治療上，SCLC對放化療敏感，近期客觀緩解率（objective response rate, ORR）高但易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，因此廣泛期SCLC患者的5年生存率不到2%[2]。免疫療法逐漸改變癌癥治療的格局，廣義免疫治療包括：免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors, ICIs）、腫瘤疫苗、細(xì)胞因子治療、免疫過繼療法等相關(guān)研究。近年來，免疫治療被廣泛研究及批準(zhǔn)用于包括非小細(xì)胞肺癌在內(nèi)的實體瘤，該療法也開始在SCLC治療中嶄露頭角。SCLC的發(fā)病與吸煙史強相關(guān)，且腫瘤突變負(fù)荷較高，具有潛在免疫源性，提示患者可能從免疫治療中獲益[3]。其次，有研究[4]表明合并副腫瘤綜合征（尤其是肌無力綜合征）的患者生存率更高，進(jìn)一步佐證了免疫與SCLC預(yù)后潛在相關(guān)。2018年10月10日，ICIs聯(lián)合化療方案20年來首次改寫SCLC美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南，然而，SCLC進(jìn)展迅速的臨床特征及易合并需要應(yīng)用激素的上腔靜脈綜合征等[5,6]，潛在地限制ICIs單藥治療的療效[7]。因此，ICIs聯(lián)合其他藥物治療成為現(xiàn)在臨床研究的一個方向。本綜述匯總了近5年以來SCLC免疫治療取得的最新進(jìn)展，并回顧了與療效和預(yù)后相關(guān)的潛在標(biāo)志物的研究，探討了未來SCLC的免疫治療方式及研究方向。

1 SCLC的免疫治療進(jìn)展

1.1 ICIs

1.1.1 一線治療 2013年（NCT0 0527735）、2016年（NCT01450761）兩項關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)含鉑化療聯(lián)合細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（cytotoxic T lymphocyte associate antigen-4, CTLA-4）抗體伊匹木單抗一線治療廣泛期SCLC的臨床研究均未能證實無進(jìn)展生存期（progression-free survival, PFS）或總生存期（overall survival, OS）的獲益[8,9]，盡管研究未獲得陽性結(jié)果，但其設(shè)計為后續(xù)聯(lián)合治療研究的探索打下基礎(chǔ)。

目前在SCLC中獲得陽性研究結(jié)果的ICIs大多為細(xì)胞程序性死亡-配體1（programmed cell death ligand-1, PD-L1）抑制劑。IMpower133是一項評估PD-L1抑制劑阿特珠單抗聯(lián)合卡鉑＋依托泊苷一線治療廣泛期SCLC患者的有效性和安全性的隨機雙盲III期臨床試驗[10]。這項研究達(dá)到了兩個主要研究終點，試驗組相比對照組（卡鉑聯(lián)合依托泊苷）延長了中位OS（12.3個月vs10.3個月，HR=0.70，P=0.006,9）和中位PFS（5.2個月vs4.3個月，HR=0.77，P=0.017）。基于該研究，2019年3月美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準(zhǔn)阿特珠單抗聯(lián)合卡鉑＋依托泊苷方案用于廣泛期SCLC患者的一線治療。

CASPIAN研究[11]是另一項隨機分組、開放標(biāo)簽的III期臨床研究，研究納入未經(jīng)治療的廣泛期SCLC患者，隨機分為三組，分別是作為試驗組的PD-L1抑制劑德瓦魯單抗聯(lián)合含鉑化療、德瓦魯單抗+曲美母單抗（CTLA-4抑制劑）聯(lián)合含鉑化療和作為對照組的標(biāo)準(zhǔn)含鉑化療（依托泊苷聯(lián)合順鉑，EP方案）。結(jié)果顯示，德瓦魯單抗聯(lián)合含鉑化療組的中位OS為13個月，而EP組為10.3個月（HR=0.73,P=0.004,7）。遠(yuǎn)期生存數(shù)據(jù)顯示，接受德瓦魯單抗聯(lián)合組的患者18個月生存率為33.9%，對照組只有24.7%。這證明EP方案聯(lián)合德瓦魯單抗用于治療廣泛期SCLC一線治療可以顯著提高總體存生存率（死亡風(fēng)險降低27%）。

這兩項III期前瞻性隨機對照研究確立了ICIs聯(lián)合化療在SCLC一線治療領(lǐng)域的優(yōu)勢地位。另外，目前尚有多個探索ICIs聯(lián)合含鉑標(biāo)準(zhǔn)化療一線治療廣泛期SCLC的研究正在進(jìn)行（表1）。然而與非小細(xì)胞肺癌相比，與ICIs聯(lián)合的治療方案給SCLC患者帶來的獲益仍有待提高。

1.1.2 維持治療 盡管SCLC對化療敏感，但容易短期內(nèi)再次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，因此一線治療后的維持治療一直是SCLC的探索熱點，采用化療藥物和多靶點藥物的維持治療均以失敗告終，因此，采用免疫治療作為維持治療的手段在臨床上進(jìn)行了初步探索，但結(jié)果均令人失望。一項II期單臂試驗評估了45例廣泛期SCLC患者在EP方案化療有效或病情穩(wěn)定后接受細(xì)胞程序性死亡-1（programmed cell death-1,PD-1）抑制劑帕博利珠單抗維持治療的療效[12]，主要終點是中位PFS延長至3個月（比歷史對照的2個月增加50%），但該隊列中位PFS僅為1.4個月。

在另一項III期試驗Check-Mate 451（NCT02538666）研究中，經(jīng)一線含鉑化療后疾病控制的廣泛期SCLC患者被隨機分為三組，一組接受PD-1抑制劑納武利尤單抗單藥治療；一組接受納武利尤單抗+伊匹木單抗聯(lián)合治療至4個周期，隨后接受納武利尤單抗單藥治療；一組使用安慰劑治療（對照組），直到疾病進(jìn)展或不可接受的毒性，最長治療時間2年。該研究主要終點為，與對照組相比，使用ICIs組合治療的患者OS得到改善，但最終并未達(dá)到研究終點。納武利尤單抗+伊匹木單抗組的中位OS為9.2個月，含鉑化療組為9.6個月，免疫維持治療并未改善患者的生存（HR=0.92,P=0.369,3）。未來進(jìn)一步的研究可能有助于確定從ICIs維持治療獲益的患者人群。此外，還有一些關(guān)于局限期SCLC放化療后聯(lián)合ICIs維持治療的研究正在進(jìn)行中（表1）。

1.1.3 二線及二線以上的治療 Checkmate 032[13]是第一個評價免疫治療用于一線鉑類化療失敗的SCLC患者的試驗，在這項I期/II期開放標(biāo)簽的臨床試驗中，入組了既往接受過2線及以上化療的患者216例，隨機分為單用納武利尤單抗、納武利尤單抗1 mg/kg+伊匹木單抗3 mg/kg、納武利尤單抗3 mg/kg+伊匹木單抗1 mg/kg三組，研究結(jié)果顯示主要終點客觀緩解率（objective response rate, ORR）分別為10%、23%和19%。此外，三組中位PFS分別為1.4個月、2.6個月和1.4個月，中位OS分別為4.4個月、7.7個月和6.0個月。而2年中持續(xù)反應(yīng)的三組患者中，單用納武利尤單抗治療的患者占45%，聯(lián)合治療的患者占36%，并且單藥組的中位緩解有效時間（duration of response, DOR）為17.9個月，較納武利尤單抗1 mg/kg+伊匹木單抗3 mg/kg組的14.2個月延長了3.7個月。有研究[14]提示納武利尤單抗單藥使用對患者的遠(yuǎn)期療效更有優(yōu)勢，而且藥物相關(guān)的毒性是可控的。在此研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了納武利尤單抗用于SCLC晚期二線或者以上治療。此外，一項比較阿特珠單抗對比依托泊苷+卡鉑或拓?fù)涮婵底鳛閺V泛期SCLC二線治療的療效的II期開放標(biāo)簽、隨機非對照的臨床研究NCT03059667，目前正在進(jìn)行中。類似的評估也正在另外一項試驗（NCT03811379）中進(jìn)行（表1）。

Ib期籃子研究Key note-028[15]和II期籃子研究Keynote-158[16]對帕博利珠單抗在晚期SCLC患者中的抗腫瘤活性進(jìn)行了評估。兩項試驗共納入131例SCLC患者，研究者對83例接受過≥2次治療的患者進(jìn)行了療效分析，匯總分析[17]結(jié)果顯示，ORR為19.3%（16/83），9例受試者（9/16, 61%）的DOR≥18個月，隨訪至24個月時，PFS和OS率分別為13%和21%，治療相關(guān)的毒性反應(yīng)與先前關(guān)于PD-1抑制劑的安全性特征的報道一致。這說明帕博利珠單抗在部分接受過2線及以上的治療的廣泛期SCLC患者中顯示出抗腫瘤活性，且反應(yīng)持久，在獲得客觀緩解的患者中大多數(shù)緩解持續(xù)時間不少于18個月，且藥物相關(guān)的毒性可控?；谶@些數(shù)據(jù)，F(xiàn)DA已經(jīng)批準(zhǔn)帕博利珠單抗用于接受過2線及以上的治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的晚期SCLC患者。

1.1.4 其他ICIs聯(lián)合治療方案 在SCLC的治療中，除了前文所述化療+ICIs、ICIs聯(lián)合的組合外（表2），還有一些研究關(guān)注于聯(lián)合其他非ICIs機制藥物。研究[18]發(fā)現(xiàn)細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶4/6（cyclin-dependent kinases 4/6, CDK4/6）抑制劑Trilaciclib能緩解骨髓抑制。一項阿特珠單抗+依托泊苷+卡鉑±Trilaciclib一線治療廣泛期SCLC的II期研究正在進(jìn)行（NCT03041311）。另外，有研究[19]顯示多聚ADP核糖聚合酶（poly ADP-ribose polymerase, PARP）能夠上調(diào)PD-L1的表達(dá)，并可能進(jìn)一步增強與癌癥相關(guān)的免疫抑制。一項II期臨床試驗NCT02484404展開了PARP抑制劑奧拉帕尼聯(lián)合德瓦魯單抗治療SCLC的研究[20]，納入了20例復(fù)發(fā)性SCLC患者，研究結(jié)果顯示完全緩解率達(dá)到了10.5%，臨床獲益率達(dá)到了21.1%，PD-L1單抗與PARP抑制劑聯(lián)合治療值得期待。

1.2 疫苗 研究[21]發(fā)現(xiàn)，接受過鉑類治療的廣泛期SCLC患者中，提前接種由腺病毒作為載體過表達(dá)野生型p53基因的樹突狀細(xì)胞，與后續(xù)化療的臨床反應(yīng)密切相關(guān)。而最近的一項正在進(jìn)行的II期試驗（NCT03406715），也將評估在納武利尤單抗和伊匹木單抗聯(lián)合治療基礎(chǔ)上，加入基于樹突狀細(xì)胞制備的p53疫苗是否會改善復(fù)發(fā)SCLC患者的預(yù)后。

1.3 免疫過繼療法 基于過去十年化療和細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷（cytokine-induced killer, CIK）細(xì)胞相結(jié)合在治療多種癌癥中顯示出良好的療效，一項旨在評價化療聯(lián)合CIK細(xì)胞對比化療治療廣泛期SCLC的回顧性研究[22,23]顯示，聯(lián)合治療組的PFS明顯長于對照組，且輸注CIK細(xì)胞后未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，這提示化療聯(lián)合CIK細(xì)胞免疫治療在未來可能作為一種可行的方法讓我們對其進(jìn)一步探索。

1.4 共刺激受體 CD137是一種表達(dá)在激活的免疫細(xì)胞上的共刺激受體，可致細(xì)胞毒性T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞活性增強，并觸發(fā)抗腫瘤反應(yīng)[24]。Utomilumab是一種針對CD137的激動性單克隆抗體，可以增強不同效應(yīng)細(xì)胞的抗腫瘤活性[25]，一項評估Avelumab+Utomilumab一線治療廣泛期SCLC的I期/II期隨機性開放性研究目前正在進(jìn)行（NCT02554812）。

1.5 細(xì)胞因子 細(xì)胞因子能夠直接刺激腫瘤部位的免疫效應(yīng)器，影響免疫細(xì)胞活性，如：干擾素和白細(xì)胞介素。目前已有相關(guān)研究[26,27]，并取得相關(guān)進(jìn)展，但其在生存獲益及毒性反應(yīng)上仍有局限性。

2 SCLC免疫治療預(yù)后相關(guān)標(biāo)志物

2.1 PD-L1蛋白表達(dá) Gadgeel等[12]研究了一線化療后接受帕博利珠單抗作為維持治療的患者基質(zhì)細(xì)胞中PD-L1的表達(dá)?；|(zhì)表面表達(dá)PD-L1的患者的中位PFS和中位OS較無表達(dá)的患者長，分別為6.5個月和1.3個月以及12.8個月和7.6個月。

Keynote-158[16]的SCLC隊列探索性分析了PD-L1陽性細(xì)胞數(shù)（包括腫瘤細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞）占所有細(xì)胞總數(shù)的比率，即PD-L1聯(lián)合評分（combined positive score,CPS）的預(yù)測潛力，結(jié)果顯示PD-L1陽性（CPS≥1%）的患者應(yīng)用帕博利珠單抗后有更好的ORR（35.7%vs6%）、1年P(guān)FS率（28.5%vs8.2%）和1年OS率（53.1%vs30.7%）。這兩項研究證明PD-L1表達(dá)的高低與廣泛期SCLC患者帕博利珠單抗單藥維持治療的預(yù)后有相關(guān)性。

2.2 腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden, TMB）Checkmate 032[13]中，研究者進(jìn)一步分析了組織樣本中TMB，發(fā)現(xiàn)27%的患者經(jīng)全外顯子測序（whole exome sequencing, WES）提示具有高TMB（≥248個）。在TMB高的患者中，使用納武利尤單抗治療的患者1年的總生存率為35%，使用納武利尤單抗+伊匹木單抗的患者為62%；而低/中TMB（0個-142個和143個-247個）患者接受聯(lián)合治療的1年總生存率為20%-26%。說明具有較高TMB（定義為高于研究人群突變分布的上1/3）的患者從治療中獲得了更好的療效，特別是在聯(lián)合治療應(yīng)用時[28]。

2.3 免疫相關(guān)毒性反應(yīng)（immune-related adverse event,irAE） 在2019年世界肺癌大會（World Conference on Lung Cancer, WCLC）上，有研究團(tuán)隊口頭報告了一項最新研究成果，該研究回顧性分析了157例接受了至少一種PD-（L）1抑制劑或聯(lián)合應(yīng)用CTLA-4抑制劑治療的SCLC患者。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生了irAE的患者（65例）具有更好的ORR、更長的PFS和OS，且在治療后 6周、9周和12周后無進(jìn)展的比例比未發(fā)生irAE的患者更高。這證明接受免疫治療的SCLC患者中，早期irAE的發(fā)生與預(yù)后存在相關(guān)性。

表1 正在進(jìn)行的SCLC免疫治療相關(guān)臨床研究（來源: clinicaltrials.gov, 最后更新: 2019.12.25）Tab 1 Ongoing immunotherapy trials in SCLC (source: clinicaltrials.gov, last accessed: 25th December 2019)

2.4 腫瘤免疫微環(huán)境 ( tumor microenvironment, TME） TME影響著腫瘤的發(fā)展、侵襲、轉(zhuǎn)移和結(jié)局。一項關(guān)注SCLC細(xì)胞與其TME的研究[29]表明，SCLC細(xì)胞分泌的白介素-15（interleukin-15, IL-15）通過抑制CD4+T細(xì)胞增殖可導(dǎo)致患者預(yù)后不良。另一項研究[30,31]分析了來自SCLC患者的活檢組織中的FOXP3+細(xì)胞浸潤，證明FOXP3+細(xì)胞的比例也是患者不良預(yù)后的獨立指標(biāo)[29]。此外，腫瘤相關(guān)的CD45+細(xì)胞的數(shù)量也被證明對OS率有預(yù)測作用。

表2 SCLC免疫檢查點抑制劑臨床研究數(shù)據(jù)總結(jié)Tab 2 Summary of completed clinical trials of immune checkpoint inhibitors in SCLC

2.5 自身免疫抗體 在將伊匹木單抗與卡鉑＋依托泊苷聯(lián)合治療的臨床研究中，自身免疫抗體陽性的患者（抗SOX2、抗Hu、抗YO、抗VGCCA、抗VGPCA、抗核、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）中位PFS明顯延長，且有更高ORR[32]。這也證明自身免疫抗體對預(yù)后的預(yù)測有潛在的提示意義。

3 總結(jié)

如何改善SCLC的預(yù)后是臨床面臨的主要困境。免疫治療具有獨特的抗腫瘤治療機制，目前在SCLC領(lǐng)域取得一定突破同時也面臨著難題及瓶頸。目前研究結(jié)果一方面提示化療聯(lián)合ICIs治療策略可行；同時，探索預(yù)后相關(guān)的標(biāo)志物以篩選對治療有反應(yīng)的人群也十分關(guān)鍵。目前仍有許多值得期待的免疫檢查點相關(guān)臨床試驗正在進(jìn)行中。另外，對于其他免疫治療的方式，還需要更多前瞻性隨機對照研究的數(shù)據(jù)去驗證有效性及安全性。如何篩選出從不同免疫治療方案中獲益的人群，仍值得探索。