蔡毅敏

摘要：醫(yī)院績效管理的組織目標(biāo)主要以患者服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、費用規(guī)模控制等形式呈現(xiàn)，實施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制更有助于改善醫(yī)療服務(wù)績效，但是由于績效評價模型選擇不科學(xué)、績效分配的集中性問題、主診醫(yī)師組的評價權(quán)限等問題的存在，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下的績效考核現(xiàn)狀需要改善。因此，醫(yī)院管理者需要積極探索健全績效評價體系、科學(xué)確定績效評價模型、健全多醫(yī)師組聯(lián)合的科研績效評價機(jī)制等改進(jìn)措施，促進(jìn)醫(yī)院改善績效管理方式。

關(guān)鍵詞：主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制;績效分配;建議

一、引言

為適應(yīng)醫(yī)院精細(xì)化發(fā)展和人力資源管理的需要，國內(nèi)不少公立醫(yī)院積極探索主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在醫(yī)院績效管理中的應(yīng)用，通過主診醫(yī)師參與負(fù)責(zé)的績效權(quán)重設(shè)計、優(yōu)化組建病種專業(yè)性強的主診醫(yī)師組等具體措施，使得醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率得到真實評價和反映。但是，由于主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在公立醫(yī)院的實踐經(jīng)驗相對不夠豐富、醫(yī)院內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)與主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制銜接不暢等因素存在，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在公立醫(yī)院的應(yīng)用效果有待提升，因此，有必要探討公立醫(yī)院實施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制背景下的績效管理問題，特別是績效分配問題。

二、主診醫(yī)師責(zé)任制下的績效評價問題

1.績效評價模型選取不科學(xué)

一是模型績效維度確定存在不足。由于不少醫(yī)院依據(jù)平衡計分卡工具進(jìn)行績效多維度選擇，使得基于患者反映績效、內(nèi)部流程運行績效、反饋與成長績效的多維度績效模型得以建立，但是卻沒有與醫(yī)院實際需要的發(fā)展戰(zhàn)略導(dǎo)向、組織特征相結(jié)合，導(dǎo)致適用于醫(yī)院實施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的績效考核體系難以確立。例如，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的績效導(dǎo)向特別包括患者服務(wù)維度的績效反映和應(yīng)用，從而滿足提升患者滿意度、降低病組的人均費用等績效目標(biāo)。但是具體的主診醫(yī)師組考核指標(biāo)依據(jù)，無法轉(zhuǎn)變以往的藥品費用占比、耗材收入占比等以科室成本責(zé)任為主要考核目標(biāo)的考核指標(biāo)，從而導(dǎo)致主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的績效轉(zhuǎn)化效果不佳。

二是基于反饋與學(xué)習(xí)維度的績效模型不科學(xué)。由于主診醫(yī)師組的反饋與學(xué)習(xí)維度績效指標(biāo)激勵作用不明顯，主診醫(yī)師組的反饋與學(xué)習(xí)維度績效通常反映不樂觀，究其原因，主要是由于符合主診醫(yī)師任免條件的醫(yī)師人力資源較為匱乏，再加上主診醫(yī)師制與科室負(fù)責(zé)制的崗位分離程度較低，主診醫(yī)師往往無法充分發(fā)揮科室主任醫(yī)師的管理職能，使得主診醫(yī)師組無法及時的參與醫(yī)療教學(xué)和醫(yī)療研究活動。

2.績效分配活動的集中性過強

一是指工作量績效的分配導(dǎo)向存在欠缺。也就是說，醫(yī)師獎勵性績效的分配主要依據(jù)醫(yī)師的工作量指標(biāo)進(jìn)行，導(dǎo)致醫(yī)師組內(nèi)難免會存在一定的過度醫(yī)療現(xiàn)象，從而導(dǎo)致醫(yī)師組出現(xiàn)一定程度的集中追求工作量趨向，最終不利于醫(yī)師組提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

二是指醫(yī)師組組長的績效分配權(quán)限過于集中。由于醫(yī)師組組長直接對科級獎勵性績效分配活動負(fù)責(zé)，同時醫(yī)師組內(nèi)的績效分配依據(jù)工作量和質(zhì)的指標(biāo)開展，但是不少醫(yī)師組的績效分配依然無法全面轉(zhuǎn)變論資排輩的績效分配模式，導(dǎo)致組內(nèi)獎勵性績效的集中分配存在一定的分配不公。

三是工作量績效的分級分層梯度不夠細(xì)化。由于工作量績效的評價梯度不夠細(xì)化，醫(yī)師組成員承擔(dān)不同難度手術(shù)等醫(yī)療活動的工作量大小無差，導(dǎo)致績效集中分配的激勵作用有限。

3.主診醫(yī)師組的權(quán)限設(shè)置存在欠缺

一是主診醫(yī)師組長與科室主任的權(quán)限不相容性難以消除。由于主診醫(yī)師組組長同時兼任科室主任醫(yī)師，在具體醫(yī)療任務(wù)、科研任務(wù)、教學(xué)任務(wù)的分配中，個別主任醫(yī)師難免會存在偏袒自己主管醫(yī)師組的現(xiàn)象，甚至在績效評價過程中傾向自己主管的醫(yī)師組，導(dǎo)致醫(yī)師組的績效評價活動欠缺合理性。

二是主診醫(yī)師組的人才培養(yǎng)力度有限。由于主診醫(yī)師組組長對下級醫(yī)師組的人才培養(yǎng)活動中存在管理空間不足、管理精力有限的問題，針對主任醫(yī)師以下的教學(xué)研究績效往往難以實現(xiàn)長期的提升，導(dǎo)致不少醫(yī)師組內(nèi)部出現(xiàn)一定的知識滯后現(xiàn)象，繼而不利于醫(yī)院組建專業(yè)能力更強、醫(yī)技口碑更優(yōu)的主診醫(yī)師團(tuán)隊。

三、優(yōu)化主診醫(yī)師責(zé)任制在醫(yī)院績效管理中的應(yīng)用建議

1.科學(xué)確定績效評價模型

一是保證績效評價模式的維度方向符合醫(yī)院特征。也就是說，醫(yī)院要應(yīng)用好平衡計分卡等績效評價工具，就要對績效評價的維度方向進(jìn)行特色化設(shè)計，使得以醫(yī)療費用績效、患者服務(wù)、內(nèi)部診療流程運行績效、反饋與學(xué)習(xí)績效為基礎(chǔ)維度的四維績效模型得以搭建，同時對醫(yī)院類型設(shè)定主診醫(yī)師組的績效戰(zhàn)略方向，以保證主診醫(yī)師組的組建和績效評價符合醫(yī)院實際的發(fā)展戰(zhàn)略需要。例如，屬于?？漆t(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主診醫(yī)師組要以亞專業(yè)方向的績效評價活動為目標(biāo)，通過細(xì)化四維績效模型的二級三級指標(biāo)設(shè)定，從而保證主診醫(yī)師組的績效管理活動符合醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展需要。

二是完善主診醫(yī)師組背景下的科室績效指標(biāo)模型。這需要轉(zhuǎn)變以往科室考核責(zé)任較重的績效指標(biāo)模型，但不是要將主診醫(yī)師組與科室全員的績效分離，而是需要將科室績效指標(biāo)與主診醫(yī)師組績效建立一定程度的關(guān)聯(lián)，從而杜絕主診醫(yī)師組各自為政的現(xiàn)象。

三是改進(jìn)反饋與學(xué)習(xí)維度的績效指標(biāo)選擇。為改善醫(yī)院主診醫(yī)師兼任科室主任醫(yī)師的現(xiàn)狀，反饋與學(xué)習(xí)維度的績效指標(biāo)選擇可以傾向于主診醫(yī)師組較職稱人力資源的考核，同時將這類人員的績效與科室主任醫(yī)師月度、年度和長期績效相掛鉤，使得主治醫(yī)師、住院醫(yī)師的反饋與學(xué)習(xí)績效考核得到逐步重視，從而有助于主診醫(yī)師組涌現(xiàn)出更多符合主診醫(yī)師遴選條件的醫(yī)師人才。

2.提升績效分配活動的公開公正性

一是明確工作量績效的分配導(dǎo)向。為杜絕過度醫(yī)療現(xiàn)象，工作量績效指標(biāo)的完善應(yīng)當(dāng)注重患者服務(wù)緯度的評價和反饋，使得患者不僅選擇主診醫(yī)師組、同時選擇診療方案，從而形成以醫(yī)患溝通為基礎(chǔ)的工作量考核導(dǎo)向。例如，醫(yī)師組針對檢查項目的選擇參考患者選擇意見，使其區(qū)分為必選檢查項目和非必選檢查項目，使得患者參與選擇檢查項目環(huán)節(jié)的病組數(shù)成為工作量考核指標(biāo)之一。

二是健全醫(yī)師組內(nèi)的績效分配公開機(jī)制。這需要醫(yī)師組內(nèi)的績效分配嚴(yán)格依據(jù)工作量和質(zhì)的指標(biāo)開展，同時轉(zhuǎn)變論資排輩的績效分配模式，使得組內(nèi)績效分配依托獎勵性績效成績單、績效異議研討會等形式增強組內(nèi)公開性，最終充分保證醫(yī)師組績效的分配公正性。

三是細(xì)化工作量績效的分級內(nèi)容。這需要依據(jù)不同難度手術(shù)、會診、住院指導(dǎo)、術(shù)后指導(dǎo)等醫(yī)療活動的差異化特征，實現(xiàn)工作量指標(biāo)的二級三級細(xì)化，從而保證醫(yī)師組工作量績效的科學(xué)評價、客觀反饋。

3.優(yōu)化主診醫(yī)師組與科室主任的考核權(quán)限設(shè)置

要保證醫(yī)院主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下的績效激勵職能充分提升，醫(yī)院需要優(yōu)化主診醫(yī)師組與科室主任的考核權(quán)限設(shè)置。

一是探索設(shè)置主診醫(yī)師組內(nèi)的績效考核專職崗位。也就是說，醫(yī)院開展的醫(yī)師組績效評價活動不僅要依據(jù)科室主任領(lǐng)導(dǎo)下的考核流程開展，還需要依據(jù)醫(yī)師組內(nèi)外的績效評價專人進(jìn)行，使得不同醫(yī)師組之間能夠順利進(jìn)行互評，從而有助于醫(yī)院績效更科學(xué)地反映出具體醫(yī)療任務(wù)、科研任務(wù)、教學(xué)任務(wù)的執(zhí)行情況，最終保證主診醫(yī)師組間的績效評價活動足夠公平合理。

二是提高主診醫(yī)師組人才培養(yǎng)績效的評價權(quán)限定位。為改善主診醫(yī)師組的人才培養(yǎng)活動存在管理空間不足、管理精力有限的現(xiàn)狀，主診醫(yī)師組的教學(xué)科研績效考核職責(zé)同樣可以由非醫(yī)師組組長承擔(dān)，使得沒有進(jìn)入主診醫(yī)師組的主任醫(yī)師開展人才培養(yǎng)活動的績效評價活動，繼而有助于醫(yī)院組建專業(yè)能力強、教學(xué)研究能力兼具的主診醫(yī)師團(tuán)隊。例如，科室中不存在未加入主診醫(yī)師組的主任醫(yī)師的，可以選擇性分離出獨立于各主診醫(yī)師組的主任醫(yī)師，使其擔(dān)負(fù)起教學(xué)研究任務(wù)的績效約束職責(zé)。

4.健全基于主診醫(yī)師組的績效評價體系

要改善主診醫(yī)師組的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院績效管理人員不僅要優(yōu)化原有績效評價體系的應(yīng)用，還需要銜接以主診醫(yī)師組為考核主體的績效指標(biāo)設(shè)計。

一是完善績效成分占比。這需要適當(dāng)調(diào)整教學(xué)績效、科研績效在主診醫(yī)師組的績效分值占比，使得醫(yī)療教學(xué)、醫(yī)療科研緯度的績效比重相對平衡，從而引導(dǎo)醫(yī)師組成員往往同時兼顧醫(yī)教研一體化的醫(yī)療活動。

二是探索健全醫(yī)師組間的聯(lián)合科研績效評價機(jī)制。為改善眾多醫(yī)師組科研績效不樂觀的現(xiàn)象，醫(yī)院績效管理者可以探索多醫(yī)師組聯(lián)合科研任務(wù)的績效評價方式，通過設(shè)定醫(yī)師組聯(lián)合科研攻關(guān)基金、多元化考核醫(yī)師組科研績效等途徑，從而激勵不同醫(yī)師組積極集中優(yōu)勢參與醫(yī)療科研活動。

四、結(jié)語

醫(yī)院應(yīng)用主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，為醫(yī)院績效管理工作帶來多方面影響，一方面有助于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的競爭性提升，另一方面不利于醫(yī)療績效的分配公正性提升。因此，醫(yī)院要優(yōu)化主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下的績效管理現(xiàn)狀，就需要逐步探討績效分配的權(quán)限優(yōu)化措施、績效評價權(quán)限的醫(yī)師組設(shè)置方式、醫(yī)師組聯(lián)合科研的績效評價機(jī)制等建議，持續(xù)完善醫(yī)院績效管理模式。

（責(zé)任編輯：王文龍）