鄭宏波，于 芳，王一龍，蘇海生，劉小瑩，張瑞娟，趙文軒，劉 喆

陜西省咸陽市中心醫(yī)院傳染科(咸陽712000)

新型冠狀病毒(Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-Cov-2)屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性， 直徑為60～140 nm，其基因特征與 SARSr-CoV 和 MERSr-CoV 有明顯區(qū)別。目前研究表明其與蝙蝠 SARS 樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45) 同源性達(dá) 85%以上。體外分離培養(yǎng)時， SARS-Cov-2經(jīng)過96 h左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在 Vero E6 和 Huh-7 細(xì)胞系中分離培養(yǎng)需約 6 d[1-6]。新型冠狀病毒主要通過飛沫和密切接觸傳播,在相對密閉環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播可能。2019年12月以來,新型冠狀病毒肺炎(Corona virus disease 2019，COVID-19)疫情從湖北省武漢市開始出現(xiàn)并暴發(fā)[7]， 并在1個月的時間內(nèi)蔓延至全國31個省(直轄市、自治區(qū))及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。

截至2020年2月18日24時[8]，全國已有確診病例74283例(累計治愈出院 14479例，累計死亡2009例)，咸陽市中心醫(yī)院東郊分院為陜西省首批COVID-19定點救治醫(yī)院，主要負(fù)責(zé)篩查和收治咸陽地區(qū)的COVID-19疑似和確診患者。為進(jìn)一步了解COVID-19確診患者的發(fā)病特點和流行規(guī)律,最終實現(xiàn)清除咸陽地區(qū)新冠疫情的目標(biāo)，本研究對咸陽地區(qū)收治的所有疑似和確診病例開展了流行病學(xué)調(diào)查研究。

對象與方法

1 研究對象 選取2020年1月以來咸陽市中心醫(yī)院首批收治的17例COVID-19確診病例及30例疑似病例；診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[7]，其中34例患者均具有武漢居住或武漢旅游或與確診病例接觸等流行病學(xué)史；同時，具有發(fā)熱、干咳、乏力等臨床表現(xiàn)[9-10]以及肺部影像學(xué)改變[11];患者的鼻、咽拭子或痰液標(biāo)本均經(jīng)咸陽市疾病預(yù)防控制中心復(fù)核確認(rèn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

2 研究方法

2.1 臨床資料收集：根據(jù)國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒感染的肺炎病例流行病學(xué)調(diào)查方案》[12]對我院收治17例確診患者及30例疑似COVID-19患者進(jìn)行回顧性流行病學(xué)調(diào)查分析。對患者逐一開展流行病學(xué)個案調(diào)查；資料收集的主要內(nèi)容包括患者一般情況、流行病學(xué)史、主要臨床表現(xiàn)以及暴露史等[13],資料完整準(zhǔn)確、真實可靠。

2.2 檢測方法

2.2.1 標(biāo)本采集：①鼻咽拭子、口咽拭子:使用無菌植絨拭子采集患者發(fā)病3 d內(nèi)的鼻咽拭子、咽拭子標(biāo)本，插入拭子后在靠近頂端處折斷無菌拭子桿，旋緊管蓋并用封口膜密封；②痰液標(biāo)本：收 集 深 部 咳 嗽 痰 液 置 于 裝 有 2 ml蛋 白 酶 K(1 g/L)的一次性無菌旋蓋采樣杯中，收集后旋緊杯蓋使用封口膜密封，30 min內(nèi)送檢；③血液標(biāo)本：采集發(fā)病后7 d內(nèi)的患者，使用含有乙二胺四乙酸抗凝劑的真空釆血管采集血液標(biāo)本2～4 ml；

2.2.2 核酸檢測：17例患者分別采集了口咽拭子15份，鼻咽拭子12份。其中5例患者由醫(yī)院在患者入院當(dāng)天采集相關(guān)標(biāo)本，送咸陽市疾病預(yù)防控制中心(Center for diseases prevention and control,CDC)檢測核酸并復(fù)核，均通過實時熒光RT-PCR進(jìn)行新型冠狀病毒核酸陽性檢測。

結(jié) 果

1 基本情況 自2020年1月20日開始收治疑似與確診新型冠狀病毒肺炎患者，并逐漸呈上升趨勢，到1月24日收治病人數(shù)達(dá)頂峰，如圖1、圖2、表1所示。17例確診患者中，男10例(59%),女7例(41%)；男∶女=1.43∶1； 17例均漢族(100%)；慢性基礎(chǔ)疾病9例，其中，高血壓1例，糖尿病1例，腦梗死2例，慢性乙型肝炎1例，淋巴瘤1例；年齡9～68歲，9～18歲1例(小學(xué)生1例,占5.9%)，18～60歲13例(76.5%)，>60 歲 3 例(17.6%)。

30例疑似患者中，男17例(56.7%)，女13例(43%)；男∶女=1.31∶1；漢族30例(100%)；慢性基礎(chǔ)疾病9例，其中，高血壓2例，糖尿病2例，慢性乙型肝炎1例，胃癌術(shù)后1例；年齡8月至69歲，8月至18歲3例(嬰兒1例，小學(xué)生2例，10.0%)，18～60歲24例(80.0%)，>60 歲 3 例(10.0%)。

圖1 患者收治入院時間

2 暴露史 47例確診及疑似患者中有武漢旅居史者35例(74.47%)，接觸周圍人群而感染發(fā)病者10例(21.28%)；無明確接觸史患者2例(4.26%)，見圖3A。17例確診患者中有武漢旅居史者11例(64.71%)，接觸周圍人群而感染發(fā)病者4例(23.53%)；無明確接觸史患者2例(11.76%)，見圖3B。

3 臨床表現(xiàn) 47例確診及疑似患者中發(fā)熱30例(68.83%)，其中體溫<38.5 ℃者25例 (53.19%)，38.5℃ ～40℃ 者5 例(15.64%)， 無發(fā)熱17例(36.17%)，干咳10例(21.28%)，胸悶 5 例(10.64%)，腹瀉2例(4.26%)。

4 實驗室檢查

4.1 如圖4所示，17 例確診患者血常規(guī)中，13例(76.47%)WBC 正常，4例(23.53%)白細(xì)胞輕度降低 ；17例PCT均正常；6 例(35.29%)患者外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)減少；16 例(94.11%)SAA 升高；10 例(58.82%)CRP 升高；4 例(23.53%)肝酶(ALT)升高,17例心肌酶均未見異常。

圖2 患者性別比例

表117例確診患者的基本情況

圖3 患者感染原因

4.2 30例疑似患者血常規(guī)中，17例(56.66%)WBC 正常，13例(43.34%)白細(xì)胞輕度降低,27例(90%)PCT 正常，3例(10%)PCT 升高；5 例(16.67%)患者外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，25 例(83.34%)患者外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)正常；13 例(43.33%)SAA 升高；12 例(40%)CRP 升高；5 例(16.67%)肝酶(ALT)升高，30例心肌酶未見明顯異常。

4.3 影像學(xué)改變:根據(jù) 17例 NCP 患者的 CT 影像學(xué)表現(xiàn)，總結(jié)典型征象表現(xiàn)如下： 10例 (58.82%)表現(xiàn)為雙肺多發(fā)毛玻璃樣結(jié)節(jié)影，部分內(nèi)可見支氣管充氣征；2 例(11.78%)表現(xiàn)為單肺大片滲出影，病灶內(nèi)可見支氣管充氣征；1 例(5.88%)患者表現(xiàn)為單發(fā)磨玻璃樣結(jié)節(jié)影(GGO)；1 例(5.88%)表現(xiàn)胸膜下條索及少許滲出影；1 例(5.88%)為雙側(cè)胸膜下間質(zhì)性改變，內(nèi)可見肺泡間隔增厚；1 例(5.88%)表現(xiàn)雙肺彌漫性毛玻璃影、實變影及結(jié)節(jié)灶,1 例(5.88%)胸部CT未見異常。

圖4 病患血檢結(jié)果

5 治療和轉(zhuǎn)歸 所有患者均通過陜西省及咸陽市兩級專家組共同會診后制訂治療方案，均予洛匹那韋/利托那韋片(200 mg/50 mg，粒/次，2 次/d)進(jìn)行治療+ α-干擾素霧化吸入(每次 500 萬 U+滅菌注射用水 2 ml，2 次/d)+胸腺肽α1皮下注射(每次 1.6 mg+0.9%氯化鈉注射液1 ml，1 次/d)其中 2 例患者在治療過程中出現(xiàn)咳黃痰， 痰量較多，給予莫西沙星片(0.4 g，1 次/d)口服進(jìn)行治療；1 例患者年齡較大，血清學(xué)支原體抗體檢測陽性，經(jīng)專家會診后給予阿奇霉素[14](0.5 g，1 次/d)治療。所有患者經(jīng)治療后 病情平穩(wěn)，無患者進(jìn)行機械通氣，10例患者經(jīng)治療后臨床癥狀消失，影像學(xué)表現(xiàn)吸收，COVID-19核酸檢測 2 次(非同一天)陰性，予以出院，自行居家繼續(xù)醫(yī)學(xué)觀察 14 d。

討 論

通過對47例COVID-19疑似及確診病例的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，咸陽地區(qū)的COVID-19屬于輸入型疫情，是由于春節(jié)期間從武漢地區(qū)返回咸陽地區(qū)的人員自身發(fā)病和與其密切接觸者發(fā)病。圖1顯示除夕為收治病人的高峰期，這是由于除夕前1周左右春運開始，學(xué)生、外出務(wù)工人員陸續(xù)回咸，發(fā)病日期也符合新冠肺炎的發(fā)病規(guī)律。除去74.47%具有武漢旅居史的病例外，21.28%的收治病例是由于接觸發(fā)熱病人導(dǎo)致，符合新冠肺炎病毒人傳人的特點[15-17]，基本屬于咸陽地區(qū)主要為輸入性病例的特點，因此咸陽地區(qū)的新冠肺炎疫情防治重點主要是嚴(yán)查武漢回歸人員及其親密接觸人員，尤其是春節(jié)期間已經(jīng)有過親密接觸人員，通過有效的活動軌跡巡查就可以順利切斷疫情傳播源。另外，從患者性別比例可以看出男性居多，這主要反映了男性在流動性工作中占比相對較高，符合咸陽地區(qū)勞務(wù)輸出的特征。

通過對 47 例COVID-19 收治患者的臨床資料進(jìn)行分析可以看出，63.83%的病人具有發(fā)燒的癥狀，其次是干咳(21.28%)、胸悶(10.64%)和腹瀉(4.26%)，說明發(fā)熱是目前最值得關(guān)注的疑似表現(xiàn)，雖然與其他冬季流感的典型特征沒有明顯的區(qū)別，但仍然是群眾自我評估的主要依據(jù)之一。如果群眾出現(xiàn)了發(fā)熱和干咳、胸悶、氣短、胸痛等癥狀，應(yīng)盡快前往定點醫(yī)院發(fā)熱門診進(jìn)行進(jìn)一步排查。另外，在47例收治的病患中，確診病人比例為36%，其余64%病例均為普通肺炎和呼吸道感染病患，這表明咸陽地區(qū)的新冠肺炎比例屬于低水平，新冠肺炎疫情人處于前期播散階段，及時有效的防控就可以有效地控制疫情出現(xiàn)爆發(fā)的可能。而在確定疑似新冠肺炎和確診病人的治療經(jīng)驗中，CT和核酸檢測仍然是最有效的兩種手段。咸陽地區(qū)CT甄別肺炎患者比例為58.82%，核酸檢測甄別肺炎患者比例為36.17%，雖然CT不能作為主要的判別標(biāo)準(zhǔn)，但是可以作為較快的鑒別手段確定疑似病人。普通 X 線胸片可能導(dǎo)致早期病變的遺漏，因此在目前疫情嚴(yán)峻的情況下，對于發(fā)熱患者推薦進(jìn)行胸部 CT 檢查。研究顯示，新型冠狀病毒性肺炎胸部 CT 具有一定的特征性，如早期多表現(xiàn)為多發(fā)片狀磨玻璃狀陰影，其內(nèi)可見網(wǎng)格狀改變，胸腔積液少見。本文多數(shù)患者具有典型的 CT 表現(xiàn)：早期出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)斑片狀磨玻璃影，多伴有條索及支氣管空氣征。無胸腔積液或縱隔淋巴結(jié)腫大。對于快速進(jìn)展的肺炎患者，且胸部 CT 具有上述影像學(xué)表現(xiàn)時，結(jié)合流行病學(xué)史和感染風(fēng)險，應(yīng)高度懷疑COVID-19。雖然影像學(xué)不能作為最終診斷，但結(jié)合臨床及實驗室檢查可極大提高對該病診斷的準(zhǔn)確性。在血常規(guī)檢測結(jié)果中， 11 例患者 WBC 多正常，6例患者白細(xì)胞會降低，6例患者淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，多數(shù) SAA 升高，約半數(shù)病例 CRP 升高，PCT 一般正常。

綜上所述，咸陽地區(qū)確診的COVID-19患者多數(shù)為輸入病例，排查與武漢返回人員有親密接觸史的人員是工作之重，可以盡快切斷疫情傳播源頭；COVID-19早期階段的臨床表現(xiàn)、核酸檢測和CT征象存在時間上的差異，這種差異有可能導(dǎo)致疾病傳播的風(fēng)險增大，早期確診仍需要靠核酸檢測，但胸部CT也是一種可靠的篩查手段，可以用于疫情的防控；SAA聯(lián)合 PCT、CRP 可能對 COVID-19 是否合并有細(xì)菌感染具有一定的提示作用[18]。根據(jù)目前咸陽地區(qū)收治病人的形式，咸陽地區(qū)的疫情處于流行前期階段，居民通過佩戴口罩和減少聚集活動就可以有效防止疫情播散，沒有必要出現(xiàn)過度恐慌的狀態(tài)。政府部門通過排查武漢返回人員的流行病學(xué)史就可以早期有效控制疫情。在病患治療方面，目前針對COVID-19 已有多種藥物進(jìn)入臨床，通過《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 試行第六版》中推薦的藥物治療后患者病情穩(wěn)定。本組研究入組病例樣本量較少，仍需大樣本研究為臨床上診斷及治療 COVID-19 提供依據(jù)。