王迎春，孔延亮，蔚文祥，任亞文，張甲龍，張 娜△

1.陜西省銅川市人民醫(yī)院影像科(銅川727000)；2.陜西省銅川市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科(銅川 727000)

2019新型冠狀病毒，因2019年12月發(fā)生在中國(guó)武漢的不明原因病毒性肺炎病例而被發(fā)現(xiàn)，并于2020年2月11日被世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)正式命名為COVID-19(Corona Virus Disease-19，COVID-19)[1]。該病毒傳染性極強(qiáng)，主要經(jīng)呼吸道、接觸傳播，以發(fā)熱、全身乏力、干咳為主要臨床癥狀，有家族聚集性發(fā)病的特點(diǎn)。目前國(guó)家衛(wèi)健委在最新公布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》中，仍將核酸檢測(cè)作為確診指標(biāo)[2]。目前核酸檢測(cè)存在陽(yáng)性率不高、檢測(cè)試劑盒不足、檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，因此國(guó)內(nèi)部分一線醫(yī)生推薦CT作為新型冠狀病毒肺炎的主要篩查方法。但是CT檢測(cè)是在肺部已經(jīng)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)、引起病變的情況下才能呈現(xiàn)異常，因此，CT檢查也具有一定的局限性和滯后性。本文回顧性分析8例確診為COVID-19家族聚集性感染患者初次就診的實(shí)驗(yàn)室和HRCT表現(xiàn)，初步探討新型冠狀病毒肺炎的早期實(shí)驗(yàn)室及CT特征，為疫情的防控篩查提供依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 收集2020年1月21日至2020年2月18日在初次就診于銅川市人民醫(yī)院，行實(shí)驗(yàn)室檢查及HRCT檢查，最終經(jīng)呼吸道標(biāo)本RT-PCR檢測(cè)為新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性的1組家庭聚集性病例?；颊吖灿?jì)8例，男2例，女6例，發(fā)病年齡9～76歲，中位年齡49歲。8例早期均表現(xiàn)為發(fā)熱干咳，且體溫均38℃以上。患者的實(shí)驗(yàn)室初次檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1。 患者第1、2、3、4例久居武漢市并于2020年1月20日自駕回鄉(xiāng)探親。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查 檢查項(xiàng)目：血液分析五分類(lèi)、全程C反應(yīng)蛋白、甲型乙型流感病毒抗原檢測(cè)、肺炎支原體抗體檢測(cè)、凝血試驗(yàn)等檢測(cè)項(xiàng)目。主要檢測(cè)儀器：血液分析五分類(lèi)采用日本希森美康XN-2800全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及其配套試劑檢測(cè)；凝血實(shí)驗(yàn)檢測(cè)使用希森美康CS-5100凝血分析儀及配套試劑檢測(cè)；甲型乙型流感病毒抗原檢測(cè)采用杭州文博生物醫(yī)藥有限公司膠體金快速檢測(cè)試劑；肺炎支原體抗體檢測(cè)采用珠海麗珠試劑盒檢測(cè)；生化檢測(cè)采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑等。所有試驗(yàn)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評(píng)(陜西省及衛(wèi)生部)均在控。

3 CT檢查方法 CT檢查設(shè)備為日本Canon 80排160層CT掃描儀?；颊呔扇⊙雠P位，頭先進(jìn)，掃描范圍自胸腔入口至肋膈角以下，掃描層厚5 mm，層間隔5 mm，管電壓120 kV，自動(dòng)管電流，采集層厚0.625 mm，矩陣512 mm×512 mm，肺窗窗位-550～-450 HU，窗寬1500 HU?？v膈窗窗位40 HU，窗寬350 HU。

4 結(jié)果分析 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果由檢驗(yàn)科兩名主管檢驗(yàn)師進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。CT圖像由2名主治醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行閱片。觀察征象主要包括病變數(shù)目、分布、形態(tài)、密度、空氣支氣管征、小血管影增粗等。當(dāng)判定結(jié)果不一致時(shí)，經(jīng)過(guò)雙方討論后達(dá)成一致意見(jiàn)。

結(jié) 果

1 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 見(jiàn)表1。

注：NA未檢查，↑升高；↓降低

2 HRCT結(jié)果 兩肺胸膜下單發(fā)或多發(fā)磨玻璃密度影(Ground-glass opacity,GGO)為最主要征象。部分病例可見(jiàn)小血管增粗，GGO伴中央部分實(shí)變，不伴胸腔積液等影像學(xué)表現(xiàn)。GGO以?xún)煞伪硞?cè)分布較多，并伴小葉間隔增厚見(jiàn)表2。按照《新型冠狀病毒肺炎的放射學(xué)診斷指南(第一版)》影像學(xué)分型，正常1例，早期5例，進(jìn)展期2例，重癥期0例 (圖1～4)。

表22019年新型冠狀病毒的初次就診CT表現(xiàn)

注：陽(yáng)性(+)，陰性(-)

圖1～4家庭病例的CT征象：病變分布于胸膜下、外周帶為主；病變數(shù)量一般為多發(fā)、至少累及2個(gè)肺葉；病變密度以磨玻璃影為主、部分伴有實(shí)變；病變形態(tài)為斑片狀或大片狀為主，也可為類(lèi)圓形；病變鄰近小血管增厚、小葉間隔增厚或纖維化。

圖1 患者1:46歲，右肺上葉肺癌，左肺下葉胸膜下磨玻璃密度影伴增粗小血管

圖2 患者3：9歲，右肺下葉淡薄小斑片狀磨玻璃影

圖3 患者5：51歲，雙肺大片狀磨玻璃影并部分實(shí)變、小血管增粗

討 論

COVID-19為一種β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常呈多形性，直徑60～140 nm。目前所見(jiàn)的傳染源主要是新型冠狀病毒肺炎感染的患者，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源[3]?；谀壳暗牧餍胁W(xué)調(diào)查，潛伏期一般為1～14 d，多為3～7 d。該病毒傳播能力較強(qiáng)，發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，初步考慮與出售野生動(dòng)物和肉類(lèi)的市場(chǎng)有關(guān)[4]。在最近的一項(xiàng)大樣本研究中[5]，發(fā)熱(>37.5 ℃)139例(98.58%)、咳嗽106例(75.18%)、胸悶93例(65.96%)、咳痰41例(29.08%)為主要癥狀。在本組家庭聚集性病例以發(fā)熱和干咳為主要癥狀，體溫均>38 ℃。該病的傳播途徑主要為呼吸道空氣傳播、接觸傳播、氣溶膠傳播[6-7]。目前還沒(méi)有針對(duì)這種病毒引起的肺炎的有效治療方法，目前臨床應(yīng)用的藥物主要為洛匹那韋和利托那韋[8]，中藥也有清肺排毒湯、白虎承氣湯等多種方劑應(yīng)用于重癥肺炎的治療[9]。截止2020年2月18日，全國(guó)確診患者72530例，死亡1870例。因此，迫切需要對(duì)有臨床癥狀者及密切接觸者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合HRCT初步篩查，爭(zhēng)取早日控制疫情。

圖4 患者8：27歲，雙肺大片狀磨玻璃影伴部分實(shí)變，小血管增粗，支氣管擴(kuò)張

1 初診實(shí)驗(yàn)室檢查 8例患者實(shí)驗(yàn)室檢查的特征為：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p低，單核細(xì)胞比率升高，淋巴細(xì)胞數(shù)及比率大多降低，中性細(xì)胞數(shù)均正常，高敏C反應(yīng)蛋白升高。這些特征均與《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》相符。除此之外，本組病例的血小板均正常，甲型乙型流感病毒抗原檢測(cè)及肺炎支原體抗體檢測(cè)均為陰性，也是本組病例的特征。也有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道：血小板部分病例減低(12%)，降鈣素原高于正常(6%)，大部分血清鐵蛋白高于正常[9]。單純依靠常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查具有一定局限性，可以起到輔助診斷和篩查的效果，有助于區(qū)分病毒性肺炎和細(xì)菌性性肺炎。COVID-19確診的金標(biāo)準(zhǔn)依然為實(shí)時(shí)熒光RT-PCR核酸檢測(cè)，可以快速準(zhǔn)確的對(duì)新型冠狀病毒進(jìn)行檢測(cè)[10-11]。

2 初診胸部HRCT影像表現(xiàn) 胸部HRCT是當(dāng)前篩查和診斷COVID-19的主要手段，依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射性分會(huì)制定的新型冠狀病毒肺炎的放射學(xué)診斷專(zhuān)家推薦意見(jiàn)第一版[3]，新型冠狀病毒肺炎CT表現(xiàn)分為以下3期：①早期，單發(fā)或多發(fā)的局限性GGO、結(jié)節(jié)，非常淡薄的小斑片狀GGO、或大片GGO。病灶多位于肺外周或胸膜下，可見(jiàn)增粗血管和細(xì)支氣管壁增厚。②進(jìn)展期，病灶范圍擴(kuò)大，部分實(shí)變，出現(xiàn)空氣支氣管征。③重癥期，雙肺彌漫性實(shí)變，密度不均勻，出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張，嚴(yán)重時(shí)呈“白肺”表現(xiàn)。也有文獻(xiàn)顯示[13-17]，COVID-19病例胸部HRCT也可出現(xiàn)“鋪路石征”、纖維化病灶、胸腔積液、心包積液、淋巴結(jié)腫大、胸膜增厚等征象，兒童GGO征象不如成年人典型、且病變較小呈淡薄云霧狀。本研究1組家庭的8例患者初診時(shí)的CT表現(xiàn)為：1例正常，6例符合早期、1例符合進(jìn)展期的影像學(xué)特點(diǎn)。其特征性表現(xiàn)為：病灶多發(fā)(6例)，雙肺發(fā)病為主(6例)，兩肺胸膜下多發(fā)GGO(6例)，并可見(jiàn)增粗小血管影(7例)，大片狀實(shí)變(2例)，無(wú)胸腔積液(8例)。本組患者肺部病變范圍、病灶數(shù)量、病變形態(tài)也各不相同，影像學(xué)表現(xiàn)與其他病毒性肺炎、支原體肺炎、細(xì)菌性肺炎重疊征象較多，鑒別診斷具有一定的困難。本組患者出現(xiàn)臨床癥狀的時(shí)間相差最多5 d，提示短期內(nèi)家族成員均發(fā)病。因此當(dāng)家族內(nèi)出現(xiàn)確診病例時(shí)，其他家庭成員即使無(wú)癥狀也可能已經(jīng)受到感染，需要盡早隔離檢查并進(jìn)一步治療。本組患者4胸部CT為陰性，但是患者已經(jīng)發(fā)生感染，表明胸部CT與疾病的表現(xiàn)并不完全一致。

3 本組病例初次檢查 CT檢查結(jié)果7例提示病毒性肺炎可能性大，7例實(shí)驗(yàn)室檢查排除了常規(guī)病毒感染可能。患者2的實(shí)驗(yàn)室檢查正常，但是CT提示陽(yáng)性改變；患者4的實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性，但是CT檢查正常。因此，兩者都存在漏診的可能，兩者結(jié)合才能為專(zhuān)家組臨床確診提供依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查主要從分子學(xué)及基因?qū)用嫜芯可眢w患病后變化，檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)，影響因素較多[18]；胸部HRCT可以直觀發(fā)現(xiàn)早期微小病變，但是也需要與流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒等其他病毒性肺炎相鑒別。因此二者同等重要、且不能互相取代，目前，實(shí)驗(yàn)室檢查HRCT均作為強(qiáng)推薦檢查項(xiàng)目[19-20]。作為最重要的兩種檢查手段，互相佐證和配合才能夠發(fā)揮診斷的最大效果。本研究的局限性和不足：本研究初步總結(jié)了家族聚集性患者初診檢驗(yàn)特征和HRCT特征，未隨訪治療后轉(zhuǎn)歸及改變；樣本數(shù)量少，認(rèn)識(shí)不足。

本組研究8例家庭聚集性病例提示新型冠狀病毒肺炎初診早期實(shí)驗(yàn)室檢查及HRCT圖像均有一定特征，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以對(duì)具有臨床癥狀或密切接觸者早期篩查，然后為進(jìn)一步核酸檢測(cè)確診提供依據(jù)。