高 揚(yáng)，朱 艷

1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(錦州121001);2.遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院(撫順 113008)

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis，EM)是常見婦科疾病，指子宮內(nèi)膜在子宮肌層外及覆面進(jìn)行生長繁殖所引發(fā)的疾病。目前，臨床關(guān)于EM合并不孕的發(fā)病機(jī)制尚無明確定論。但研究顯示，異位內(nèi)膜黏附、侵襲、血管形成是EM發(fā)生發(fā)展的重要步驟[1-3]。有報(bào)道顯示，子宮內(nèi)膜異位細(xì)胞具有侵襲胞外基質(zhì)和基底膜的能力，影響子宮基底膜完整性，進(jìn)而影響患者生育功能[4-5]。基質(zhì)金屬蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase-9，MMP-9)可降解胞外基質(zhì)和基底膜[6]；基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1(Matrix metalloproteinase inhibitor -1，TIMP-1)則是TIMP家族中活性最強(qiáng)的MMP-9抑制劑，兩者的動態(tài)平衡是維持子宮基底膜完整性的基礎(chǔ)及標(biāo)志[7]。血管內(nèi)皮生長因子可溶性受體-1(Vascular endothelial growth factor soluble receptor -1，sflt-1)通過與血管內(nèi)皮生長因子等結(jié)合，阻斷相應(yīng)信號傳遞至胞外，抑制血管形成[8]；胰島素生長因子-1(Insulin growth factor-1，IGF-1)可誘發(fā)EM患者輸卵管上皮和子宮內(nèi)膜組織免疫功能紊亂及炎癥損傷[9]；單核細(xì)胞趨化蛋白-1(Monocyte chemoattractant protein， MCP-1) 則具有募集巨噬細(xì)胞向炎癥部位遷移的功能[10]。EM是導(dǎo)致育齡期女性不孕的常見原因，合并不孕癥女性中約40%～50%由EM引發(fā)[10]。因此筆者通過測定EM合并不孕患者血清MMP-9、TIMP-1、sflt-1、IGF-1、MCP-1表達(dá)水平，分析其與EM合并不孕相關(guān)性，以期為EM所致不孕女性的臨床診治提供新思路。

資料與方法

1 一般資料 收集2017 年1 月1 日至2019年1月1日本院婦科門診收治的EM及不孕患者85例和30例健康體檢(對照組)的育齡期女性作為受試對象。依據(jù)患病類型將85例EM及不孕女性分為EM合并不孕組(35例)、單純EM組(50例)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～38歲；EM及不孕患者均經(jīng)臨床檢查確診；近6個(gè)月內(nèi)未使用過可能影響測定指標(biāo)測定結(jié)果的激素類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：無生育需求；輸卵管阻塞或男性生殖障礙所致不孕者；不愿簽署知情協(xié)議書者。對照組年齡22～38歲，平均(28.52±4.16)歲。EM合并不孕組年齡21～38歲，平均(28.65±4.11)歲；EM病情的r-AFS分期[11]：Ⅰ和Ⅱ期8例(輕度)、Ⅲ期(中度)13例、Ⅳ期14例(重度)。單純EM組年齡20～37歲，平均(28.59±4.23)歲；EM病情的r-AFS分期：Ⅰ和Ⅱ期11例(輕度)、Ⅲ期19例(中度)、Ⅳ期20例(重度)。三組受試者臨床基本資料相互間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法 抽取各組受試者排卵期空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血樣3～5 ml，加入離心管中，3000 r/min離心條件下離心20 min，收集離心血清保存待用。選擇酶聯(lián)免疫試劑盒測定各組受試者血清MMP-9、TIMP-1、sflt-1、IGF-1、MCP-1。各指標(biāo)測定過程嚴(yán)格依照試劑盒使用說明書，MMP-9、TIMP-1、sflt-1、IGF-1試劑盒均購自于上海江萊生物科技有限公司，MCP-1試劑盒購自于上?；鄯f生物科技有限公司。

結(jié) 果

1 各組受試者血清MMP-9、TIMP-1水平及MMP-9/TIMP-1值比較 見表1。單因素分析發(fā)現(xiàn)，三組受試者血清MMP-9、TIMP-1水平及MMP-9/TIMP-1值間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，單純EM組MMP-9水平及MMP-9/TIMP-1值明顯高于對照組，TIMP-1水平明顯低于對照組(P<0.05)；EM合并不孕組MMP-9水平及MMP-9/TIMP-1值明顯高于單純EM組和對照組，TIMP-1水平明顯低于單純EM組和對照組(P<0.05)。

2 各組受試者血清sflt-1、IGF-1、MCP-1水平比較 見表2。單因素分析發(fā)現(xiàn)，三組受試者血清sflt-1、IGF-1、MCP-1水平間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，單純EM組IGF-1、MCP-1明顯高于對照組，sflt-1水平明顯低于對照組(P<0.05)；EM合并不孕組IGF-1、MCP-1高于單純EM組和對照組，sflt-1水平明顯低于單純EM組和對照組(P<0.05)。

3 EM合并不孕患者血清學(xué)指標(biāo)與r-AFS分期的關(guān)系 見表3。Pearson相關(guān)分析顯示，血清MMP-9、IGF-1、MCP-1水平及MMP-9/TIMP-1值與EM合并不孕患者r-AFS分期呈顯著正相關(guān)，血清TIMP-1及sflt-1水平與患者r-AFS分期呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)。

表1各組受試者血清MMP-9、TIMP-1水平及MMP-9/TIMP-1值比較

注：與對照組比，*P<0.05；單純EM組比，#P<0.05

表2各組受試者血清sflt-1、IGF-1、MCP-1水平比較

注：與對照組比，*P<0.05；單純EM組比，#P<0.05

表3血清學(xué)指標(biāo)與r-AFS分期的關(guān)系

注：與對照組比，*P<0.05；單純EM組比，#P<0.05

討 論

生育能力低下、甚至不孕，成為繼癌癥、心血管病之外的第三大疾病，不僅大大降低育齡女性本人及家庭幸福感，而且會影響到其工作生活。EM是常見的繼發(fā)性不孕癥發(fā)病因素之一。異位性子宮內(nèi)膜侵襲性轉(zhuǎn)移及生長是EM患者主要生物學(xué)特性。然而EM引發(fā)不孕的原因較為復(fù)雜，除EM本身可造成盆腔結(jié)構(gòu)改變，影響患者生育功能外，還可能與患者子宮盆腔微環(huán)境等改變有關(guān)。

子宮內(nèi)膜部位基質(zhì)細(xì)胞(ESC)及胞外基質(zhì)(ECM)等的粘附功能在EM發(fā)病初始階段扮演重要角色。劉儒彪等[12]研究顯示，EM患者病變內(nèi)膜組織中MMP-9表達(dá)水平明顯高于正常內(nèi)膜組織，激活Wnt/β-catenin信號通路則具有上調(diào)MMP-9、VEGF表達(dá)的作用。臨床研究顯示，EM患者子宮異位及在位內(nèi)膜組織中均可分泌MMPs和TIMPs分子；而MMP-9與TIMPs間動態(tài)平衡在協(xié)調(diào)ECM修復(fù)及降解，維持其完整性及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等方面發(fā)揮重要作用[13]。Roshankhah等[14]研究提示，TIMP-2基因變異及MMP-9相關(guān)作用與男性不孕有關(guān)。本研究結(jié)果中三組受試者血清MMP-9、TIMP-1水平及MMP-9/TIMP-1值間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且血清MMP-9水平及MMP-9/TIMP-1值與EM合并不孕患者r-AFS分期呈明顯正相關(guān)，TIMP-1水平與r-AFS分期呈顯著負(fù)相關(guān)。提示，其可作為判斷EM及EM合并不孕患者病情及預(yù)后的生物學(xué)因子。

血管形成是EM形成的重要步驟。sflt-1是子宮內(nèi)膜及胎盤組織中分布較多的細(xì)胞因子，可與相應(yīng)配體結(jié)合，抑制血管生長因子分泌，從而抑制子宮內(nèi)膜組織部位血管異常增生[15]。武生梅等[16]研究顯示，EM患者異位組織細(xì)胞中sflt-1表達(dá)相對減弱，降低了血管形成中的抑制作用，促進(jìn)了血管的形成，從而為子宮內(nèi)膜異位細(xì)胞的粘附、種植及新的異位病灶的形成提供條件。Cho等[17]研究亦顯示，EM患者子宮內(nèi)膜異位組織中sflt-1表達(dá)顯著下降，提示，抗血管形成因子在子宮內(nèi)膜中異常表達(dá)可能是EM的重要機(jī)制。Koippallil等[18]用Adsflt-1/AdV0病毒載體轉(zhuǎn)導(dǎo)原位間充質(zhì)干細(xì)胞(MSC)治療小鼠EM發(fā)現(xiàn)，經(jīng)MSC-MAdsflt-1處理的小鼠EM病灶中約86%有MSC表達(dá)并分泌sfit-1，病灶大小顯著縮小(52.8±1.8%)，且經(jīng)處理的EM病變組織及周圍宿主皮下層中微血管尺寸及密度均明顯減少，血管內(nèi)皮生長因子、MMP-2和MMP-9轉(zhuǎn)錄水平明顯下調(diào)。提示，sflt-1下調(diào)表達(dá)與EM發(fā)病及病情進(jìn)展均有顯著相關(guān)性。MCP-1是重要的趨化因子，可通過趨化激活白細(xì)胞，參與機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)。ESC和ECM的粘附可誘導(dǎo)MCP-1合成分泌，后者可反饋促進(jìn)整合素依賴性細(xì)胞的粘附作用[19]；此外過表達(dá)的MCP-1可導(dǎo)致EM內(nèi)膜反流至腹腔中，引起腹腔內(nèi)局部組織中MCP-1濃度上升，腹腔內(nèi)過多的巨噬細(xì)胞得到趨化激活，從而產(chǎn)生多種可參與細(xì)胞侵襲、粘附及血管形成的細(xì)胞因子[20]，這些作用過程均可導(dǎo)致EM患者病情加重。本研究結(jié)果中，EM組和EM合并不孕組患者血清sflt-1表達(dá)水平明顯低于對照組，EM合并不孕組低于EM組，MCP-1表達(dá)水平變化趨勢剛好相反，且血清sflt-1與EM合并不孕患者r-AFS分期呈顯著負(fù)相關(guān)，MCP-1則與r-AFS分期呈顯著正相關(guān)。進(jìn)一步證實(shí)，抗血管形成因子在EM發(fā)病中的作用。IGF-1是一種分級結(jié)構(gòu)和胰島素相似度高的多肽類物質(zhì)。EM患者病灶內(nèi)膜多位于盆腔內(nèi)，可直接接觸內(nèi)膜粘附轉(zhuǎn)移所需生長因子及局部免疫炎癥因子。以往臨床實(shí)驗(yàn)認(rèn)為，機(jī)體內(nèi)IGFs等成分可能與EM病變內(nèi)膜生長有關(guān)[21]。IGF-1還具有抑制子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡，促進(jìn)細(xì)胞分裂等功能[22-23]。本研究結(jié)果顯示，IGF-1與EM合并不孕患者r-AFS分期呈顯著正相關(guān)。表明，IGF-1表達(dá)在子宮內(nèi)膜異位生長及EM所致不孕發(fā)生中具有一定作用。

綜上所述，女性排卵期血清MMP-9、TIMP-1、sflt-1、IGF-1、MCP-1水平及MMP-9/TIMP-1值變化與EM及EM所致不孕發(fā)病有密切關(guān)系，臨床可結(jié)合排卵期血清MMP-9、TIMP-1、sflt-1、IGF-1、MCP-1表達(dá)水平測定，更好的診斷EM合并不孕病情及評價(jià)預(yù)后。