姚璜，楊盛力，魏守蓉

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院急診科，武漢 430077；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心，武漢 430022)

從2019年12月至今，以武漢為中心，全國范圍暴發(fā)了新型冠狀病毒肺炎疫情。自首個(gè)確診病例公布以來，歷時(shí)接近1個(gè)月，即從確診患者的氣道上皮細(xì)胞中，分離出了一種新型冠狀病毒，暫命名為 2019-nCoV，成為感染人類的冠狀病毒家族的第7個(gè)新成員[1-2]。目前，疫情出現(xiàn)已50余天，對(duì)新型冠狀病毒2019-nCoV的研究探索仍在繼續(xù)進(jìn)行，疫情的防控工作也在不斷加緊。此次疫情的暴發(fā)，其傳播速度之快、范圍之廣，引起了全國上下乃至全世界的廣泛關(guān)注及重視。根據(jù)此次疫情發(fā)展的特點(diǎn)，針對(duì)健康人群的預(yù)防，疑似及確診病例的隔離治療工作應(yīng)提高重視[3-4]。

1 新型病毒感染途徑及發(fā)病癥狀

此次發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒2019-nCoV是一種單鏈RNA病毒，屬于β屬冠狀病毒，感染人體后可引起下呼吸道癥狀，即新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)[5]。病毒本身無完整結(jié)構(gòu)，無法在自然界獨(dú)立生存和復(fù)制繁衍，需要尋求生物體，侵入后借助生物體細(xì)胞內(nèi)完整的生物系統(tǒng)進(jìn)行自身的復(fù)制、擴(kuò)增。最新研究發(fā)現(xiàn)[1]，新型冠狀病毒2019-nCoV主要通過黏膜感染和侵入人體。人體暴露在表面的黏膜常見即口腔及鼻腔黏膜，還有容易被大家忽略的眼部結(jié)膜等。已感染者在講話、咳嗽、噴嚏的過程中，又會(huì)把自身含有病毒的飛沫噴到空氣中，感染新的接觸人群。由于這種細(xì)小的飛沫肉眼不可見，在空氣中懸浮時(shí)間長，其傳染性之強(qiáng)可想而知。2019-nCoV侵入人體后，多侵犯人體呼吸道肺泡細(xì)胞等[1，6]。在識(shí)別出入侵的病毒后，人體自身免疫系統(tǒng)便激活肺部及全身免疫、炎癥反應(yīng)，力圖全方位識(shí)別和殺滅病毒[7]。

2019-nCoV感染后常見癥狀為發(fā)熱、干咳、胸悶/呼吸困難、腹瀉等其他系統(tǒng)癥狀(少見)。感染患者很少出現(xiàn)明顯的上呼吸道體征和癥狀(例如鼻出血、打噴嚏或喉嚨痛)[1，6]。

發(fā)熱是此次病毒感染的最常見癥狀，其程度不等，從低熱到高熱均有。部分可伴隨乏力、納差、全身酸痛等不適。在人體自身免疫細(xì)胞對(duì)入侵病毒進(jìn)行識(shí)別和殺傷的過程中，必定出現(xiàn)大量病毒和正常機(jī)體細(xì)胞破裂，病毒毒性顆粒、細(xì)胞因子、炎癥遞質(zhì)釋放聚集導(dǎo)致發(fā)熱，這屬于機(jī)體激烈免疫反應(yīng)過程的附屬癥狀。

干咳也為較常見癥狀。咳嗽也是人體正常免疫保護(hù)機(jī)制之一，旨在將呼吸道內(nèi)黏液、病原體、壞死/脫落細(xì)胞等所形成的痰液排出體外。而病毒感染不同于細(xì)菌感染，其較少形成痰液，單純的病毒性肺炎多干咳為主，后期合并細(xì)菌感染后也可出現(xiàn)咯痰。

胸悶/呼吸困難。感染病毒后，病毒毒性作用以及自身免疫反應(yīng)失調(diào)共同引起肺泡水腫、間質(zhì)炎癥浸潤、纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致間質(zhì)支撐結(jié)構(gòu)破壞，肺通氣及換氣功能均受損，最終引起胸悶、呼吸困難，血氧飽和度下降甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，危及生命。

如果說發(fā)熱、干咳癥狀與機(jī)體免疫對(duì)抗反應(yīng)相關(guān)，那么出現(xiàn)胸悶、呼吸困難則提示機(jī)體免疫對(duì)抗平衡紊亂，靠機(jī)體自身已無法抵抗殺滅入侵病毒。筆者認(rèn)為，該癥狀應(yīng)作為新型冠狀病毒肺炎輕重癥分界的重要節(jié)點(diǎn)。

2 檢測(cè)、確診方法及目前治療手段

目前已廣泛應(yīng)用于臨床的檢測(cè)方法如下，實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，特殊檢查：胸部X線片、肺部CT等。

新型冠狀病毒肺炎患者特征性常表現(xiàn)為血常規(guī)中白細(xì)胞輕度或不升高、淋巴細(xì)胞下降，C反應(yīng)蛋白及血沉升高；病毒核酸檢測(cè)陽性；肺部影像學(xué)見散在、多發(fā)或廣泛磨玻璃樣間質(zhì)性改變[8]。其中最具代表性并且特異性、準(zhǔn)確性最高的，是病毒核酸檢測(cè)及肺部CT。

然而最新有報(bào)道認(rèn)為，病毒核酸檢測(cè)準(zhǔn)確性存疑，有連續(xù)2次核酸檢測(cè)陰性而第三次檢測(cè)為陽性的病例出現(xiàn)，認(rèn)為核酸檢測(cè)存在假陽性及假陰性可能。筆者認(rèn)為，就目前疫情發(fā)展情況來看，再去探究假陽性及假陰性耗時(shí)費(fèi)力并不實(shí)際。簡單來看，檢測(cè)假陰性者隱患更大，故建議所有疑似患者核酸檢測(cè)及肺部CT同時(shí)做，二者相輔相成相互補(bǔ)充。若核酸檢測(cè)提示陰性，但肺部CT顯示存在磨玻璃樣間質(zhì)性病灶，仍按照確診病例隔離治療。反過來，但凡核酸檢測(cè)陽性者，無論其肺部影像學(xué)是否檢測(cè)到病灶，也按照確診病例隔離治療。

目前尚未研制出針對(duì)新型冠狀病毒肺炎的特效藥。現(xiàn)階段治療以對(duì)癥支持為主。胸悶、呼吸困難等重癥者予以吸氧、高級(jí)呼吸及其他生命支持等治療；發(fā)熱、咳嗽等癥可予以相關(guān)對(duì)癥治療；合并細(xì)菌感染者可酌情應(yīng)用抗菌藥物治療[9]。人體自身的免疫反應(yīng)在抵抗病毒的同時(shí)，也造成自身組織損傷[8]。因此，重癥病例可酌情考慮應(yīng)用抗炎或調(diào)節(jié)免疫等治療。

針對(duì)病毒的特效藥及疫苗是最理想的治療方式，但藥物、疫苗的研制是個(gè)漫長的過程，不足以及時(shí)應(yīng)對(duì)目前急劇發(fā)展的疫情。并且，病毒容易因基因點(diǎn)突變而導(dǎo)致抗原漂移，基因重組又可能產(chǎn)生具有大流行潛力的新毒株[10]。此次新型冠狀病毒屬于單鏈RNA結(jié)構(gòu)，發(fā)生突變的概率很高。那么很可能費(fèi)時(shí)費(fèi)力研制特效藥品不一定跟得上病毒變異的速度。

3 抗疫工作重點(diǎn)及具體防控方法

新型冠狀病毒肺炎已作為急性呼吸道傳染病被列為乙類傳染病，按甲類傳染病管理。經(jīng)過不斷研究和更新，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)在2020年2月8日發(fā)布了最新版《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版修正版)》[11]。對(duì)發(fā)病人群的分類及相應(yīng)收治醫(yī)院、隔離管理機(jī)構(gòu)等作出了較為詳盡的安排。

筆者在遵照國家衛(wèi)健委頒布最新診療指南(第五版修正版)基礎(chǔ)上，對(duì)人群及救治場(chǎng)所分類進(jìn)行了進(jìn)一步細(xì)化，旨在方便缺乏醫(yī)療背景的社區(qū)工作人員以及普通群眾理解，易于自行歸類。同時(shí)，盡量減少后續(xù)治療管理中的困難及交叉感染幾率，保障健康人群不感染、潛伏期人群不播散、患病人群能治療。全民參與，分類隔離，見圖1。

4.1實(shí)施人群分類 共7類(可由社區(qū)協(xié)助進(jìn)行)。

健康人群：無疫區(qū)及感染者接觸史，無不適癥狀。

無癥狀體表攜帶者：有接觸史但防護(hù)較到位者，如一線醫(yī)護(hù)人員。

可疑潛伏期患者：有確診患者密切接觸史，無防護(hù)或防護(hù)不到位者。

輕癥患者：核酸檢測(cè)陽性，有發(fā)熱或干咳等癥，無胸悶、呼吸困難。

重癥患者：核酸檢測(cè)陽性，出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、血氧飽和度下降。

高度疑似患者：未做核酸檢測(cè)，癥狀符合、肺部CT提示磨玻璃樣病灶。

其他原因發(fā)熱、咳嗽患者(已確診)如細(xì)菌感染等。

圖1 人群分類及對(duì)應(yīng)管控

Fig.1Crowdclassificationandcorrespondingcontrolmethods

4.2管控場(chǎng)所分類 共4類。

醫(yī)院內(nèi)隔離并治療(定點(diǎn)醫(yī)院)重癥患者。

集中隔離并治療(方艙醫(yī)院)輕癥患者、高度疑似患者。

單獨(dú)隔離并觀察(單人一間)無癥狀體表攜帶者、可疑潛伏期患者。

居家隔離并觀察健康人群、其他原因發(fā)熱/咳嗽者。

4.3分類場(chǎng)所功能分析 醫(yī)院內(nèi)隔離并治療(定點(diǎn)醫(yī)院)如火神山醫(yī)院、雷神山醫(yī)院等。治療及隔離條件最好，資源有限，用于治療已確診的重癥患者，同時(shí)隔離，避免交叉感染及醫(yī)護(hù)人員感染。治愈后轉(zhuǎn)居家隔離。

集中隔離并治療(方艙醫(yī)院)：目前武漢各區(qū)多個(gè)方艙醫(yī)院已在緊鑼密鼓籌備并初步投入使用?？扇菁{大量患者，配備基本醫(yī)療條件。適用于已確診的輕癥患者，可集中收治，減輕定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)擔(dān)，同時(shí)擴(kuò)大治療獲益人群。因受眾為確診患者或高度疑似患者，交叉感染顧慮小，旨在治療并切斷向外傳播。治療過程中密切觀察，有加重者轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院院內(nèi)隔離治療。治愈后可轉(zhuǎn)居家隔離。

單獨(dú)隔離并觀察：可征用閑置酒店、宿舍等，具備簡單隔離條件，單人一間。用于安置無癥狀的體表攜帶者及可疑潛伏期患者，旨在減少與外界健康人群接觸，感染他人。出現(xiàn)癥狀的發(fā)病患者根據(jù)病情轉(zhuǎn)集中隔離治療(方艙醫(yī)院)或醫(yī)院內(nèi)隔離治療(定點(diǎn)醫(yī)院)。除一線醫(yī)護(hù)人員外，隔離期(14 d)滿可結(jié)束單獨(dú)隔離轉(zhuǎn)居家隔離。

居家隔離并觀察：旨在保護(hù)自己，適用于健康人群及確診其他疾病所致的發(fā)熱。適當(dāng)口服藥物治療發(fā)熱、咳嗽等不適。出現(xiàn)不適及時(shí)上報(bào)，由社區(qū)安排后一步去向。

4.4個(gè)人防控方法 注意個(gè)人防護(hù)，少出門，不串門，戴口罩，勤消毒，勤洗手。發(fā)現(xiàn)疫情及時(shí)上報(bào)，配合社區(qū)、政府等安排；保證營養(yǎng)及充足睡眠。關(guān)注疫情發(fā)展及相關(guān)政策更新，注意心態(tài)調(diào)節(jié)，冷靜應(yīng)對(duì)。

5 總結(jié)

此次以武漢為中心暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎，潛伏期較長，傳染性極強(qiáng)，病死率尚不高，暫無特效針對(duì)性藥物治療，建議工作重心傾向于防控。在治療已感染患者時(shí)，更要進(jìn)一步加強(qiáng)隔離及防護(hù)管理，切斷病毒傳播途徑，保護(hù)健康人群。