劉振玲

摘要：目的? 評定常規(guī)凝血項目測量不確定度，探討利用室內(nèi)質(zhì)控（IQC）及能力驗證數(shù)據(jù)評定測量不確定度方法的可行性。方法? 參照CNAS-TRL-001文件，收集2017年9月～2018年8月3個水平的IQC數(shù)據(jù)和2016～2018年衛(wèi)生部臨檢中心組織的6次能力驗證數(shù)據(jù)，采用“自上而下”的評定方法，評定凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）、部分凝血活酶時間（APTT）、血漿纖維蛋白原濃度（FIB）的相對擴展不確定度。結果? 各項目的不確定度從水平1到水平3依次為：PT（11.02;11.91;13.10）、INR（13.94;14.67;16.26）、APPT（12.22;13.97;13.24）、FIB（16.17;15.76;15.48）。結論? 采用IQC及能力驗證數(shù)據(jù)評定常規(guī)凝血項目的不確定度符合CLIA，88目標測量不確定度的要求，是一種簡便易行的評定方法，具有良好的應用價值。

關鍵詞：不確定度;凝血項目;能力驗證數(shù)據(jù)

中圖分類號：R446.11? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.055

文章編號：1006-1959（2020）03-0165-03

Evaluation of Uncertainty in Measurement of Routine Coagulation Items

LIU Zhen-ling

（Department of Clinical Laboratory，Jizhou District People's Hospital，Tianjin 301900，China）

Abstract：Objective? To evaluate the measurement uncertainty of conventional coagulation items， and to explore the feasibility of evaluating measurement uncertainty using indoor quality control （IQC） and proficiency testing data.Methods? With reference to the CNAS-TRL-001 document， collect three levels of IQC data from September 2017 to August 2018 and six capacity verification data organized by the Clinical Inspection Center of the Ministry of Health from 2016 to 2018. Evaluation method， to assess the relative extended uncertainty of prothrombin time （PT）， international standardized ratio （INR）， partial thromboplastin time （APTT）， and plasma fibrinogen concentration （FIB）.Results? The uncertainty of each item from level 1 to level 3 is： PT （11.02; 11.91; 13.10）， INR （13.94; 14.67; 16.26）， APPT （12.22; 13.97; 13.24）， FIB （16.17; 15.76; 15.48）.Conclusion? The IQC and proficiency testing data are used to evaluate the uncertainty of conventional coagulation items in line with the requirements of CLIA， 88 target measurement uncertainty. It is a simple and easy evaluation method with good application value.

Key words：Uncertainty;Coagulation items;Proficiency testing data

測量不確定度是表征合理地賦予被測量之值的分散性，是保證測量結果完整性的重要參數(shù)[1]。測量不確定度主要用于評估測量程序的性能和測量結果的可靠性，不確定度越小，說明測量程序性能越好，測量結果越準確。另外，測量不確定度也常用于患者檢測結果的臨床解釋?！夺t(yī)學實驗室-質(zhì)量和能力具體要求》指出，實驗室應為檢驗過程中用于報告患者樣品被測量值的每個測量程序確定測量不確定度。2012年中國合格評定國家認可委員會（CNAS）發(fā)布了CNAS-TRL-001文件[2]，分別介紹了“自上而下（top-down）”和“自下而上（down-top）”兩種評定測量不確定度的方法，推薦使用“自上而下”的方法評定與測量過程相關的醫(yī)學檢驗結果的不確定度，該方法不包括測量的生物學變異、測量前和測量后過程，只需評定與測量過程相關的兩個主要的不確定度來源：實驗室內(nèi)測量復現(xiàn)性（隨機誤差）和偏移（系統(tǒng)誤差）。該指南也指出評定實驗室內(nèi)測量復現(xiàn)性引入的測量不確定度數(shù)據(jù)來源的3種途徑：實驗室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)、能力驗證數(shù)據(jù)、重復測量臨床樣本[3]。而評定偏移引入的測量不確定度的數(shù)據(jù)來源也有3種途徑：有證參考物質(zhì)/標準物質(zhì)（CRM）、能力驗證數(shù)據(jù)、與參考測量方法比較。在實際工作中，常規(guī)實驗室很難獲取凝血項目的CRM[4]，重復測量臨床樣本評定過程又相對復雜，只有室內(nèi)質(zhì)控和能力驗證數(shù)據(jù)是常規(guī)實驗室比較容易獲取的數(shù)據(jù)。本研究參考評定測量不確定度相關文獻的的要求及方法[2，5]，利用室內(nèi)質(zhì)控及能力驗證數(shù)據(jù)，探討常規(guī)凝血項目PT、INR、APTT、FIB的不確定度評定方法，現(xiàn)報道如下。

1材料與方法

1.1材料? 質(zhì)控品為美國伯樂公司生產(chǎn)的Lyphochek? Coagulation Control Levels 1，2and 3;PT樣品由衛(wèi)生部臨檢中心提供。

1.2儀器與試劑? 日本Sysmex 公司生產(chǎn)的CS5100全自動凝血分析儀，試劑及校準品為Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH生產(chǎn)的配套產(chǎn)品。按照儀器說明書要求保養(yǎng)儀器，儀器狀態(tài)良好。

1.3方法? 參照《醫(yī)學實驗室-測量不確定度的評定與表達》（CNAS-TRL-001：2012）[2]，收集2017年9月～2018年8月3個水平的IQC數(shù)據(jù)，計算實驗室內(nèi)測量復現(xiàn)性引入的測量不確定度分量;收集2016～2018年衛(wèi)生部臨檢中心組織的6次PT數(shù)據(jù)評定由偏移引入的測量不確定度分量，計算相對擴展不確定度。按照實驗室標準的操作程序進行室內(nèi)質(zhì)控及能力驗證操作，室內(nèi)質(zhì)控每天2次，能力驗證每個樣本只做1次。

1.3.1實驗室內(nèi)測量復現(xiàn)性引入的測量不確定度分量? 統(tǒng)計本實驗室2017年9月～2018年8月3個水平12個月的IQC數(shù)據(jù)，分別計算測量平均值（）、實驗室測量復現(xiàn)性[s（Rw）]和相對實驗室測量復現(xiàn)性[RSD（Rw）]，此時實驗室測量復現(xiàn)性[s（Rw）]和相對實驗室測量復現(xiàn)性[RSD（Rw）]在數(shù)值上與由實驗室內(nèi)測量復現(xiàn)性引入的測量不確定度[u（Rw）]和相對測量不確定度[urel（Rw）]相等。以此來評定PT、INR、APTT、FIB由實驗室內(nèi)測量復現(xiàn)性引入的測量不確定度分量[u（Rw）]和相對測量不確定度分量[urel（Rw）]。

①按公式==計算測量的平均值，式中：為平均值，xi為單個測量值，n為測量次數(shù);②按公式uRw=sRw=計算實驗室內(nèi)測量復現(xiàn)性引入的測量不確定度u（Rw），式中：s（Rw）為實驗室測量復現(xiàn)性，u（Rw）實驗室內(nèi)測量復現(xiàn)性引入的測量不確定度;③按公式urelRw =RSDRw=×100%計算實驗室內(nèi)測量復現(xiàn)性引入的相對測量不確定度urel（Rw），式中：RSD（Rw）為相對實驗室測量復現(xiàn)性，urel（Rw）為實驗室內(nèi)測量復現(xiàn)性引入的相對測量不確定度。

1.3.2 測量偏移引入的測量不確定度分量? 統(tǒng)計本實驗室2016～2018年衛(wèi)生部臨檢中心組織的6次PT數(shù)據(jù)，評定PT、INR、APTT、FIB由偏移引入的測量不確定度分量ucrel（bias），評定步驟如下：

①根據(jù)實驗室實測值和PT組織者提供的公認值，分別按公式brel，i×100計算單次PT的相對偏倚量值;式中：xi為每個參加實驗室單次PT的測量值;Ccons，i為單次PT的公認值;brel，i為單次PT的相對偏倚量值。②按公式RMSbias=計算方法和實驗室相對偏倚;式中n為PT次數(shù);RMSrel（bias）為相對的方法和實驗室偏倚;brel，i為單次PT 的相對偏倚量值;③按公式u=cons，i=計算單次PT公認值的測量復現(xiàn)性引入的相對測量不確定度;式中urel（cons，i）為單次PT公認值的測量復現(xiàn)性引入的相對測量不確定度;RSDR，i為單次PT的相對測量復現(xiàn)性;m為參加單次PT的實驗室數(shù)量;④按公式uCref=計算多次PT公認值的測量復現(xiàn)性引入的相對測量不確定度;式中urel（Cref）為多次PT公認值的測量復現(xiàn)性引入的相對測量不確定度;urel（cons，i）為單次PT公認值的測量復現(xiàn)性引入的相對測量不確定度。⑤按公式ucbias=計算偏倚引入的相對測量不確定度;式中urel（bias）為偏倚引入的相對測量不確定度;RMSrel（bias）為相對的方法和實驗室偏倚;urel（Cref）為多次PT公認值的測量復現(xiàn)性引入的相對測量不確定度。

1.3.3計算相對合成標準不確定度? 按公式u=計算相對合成標準不確定度（ucrel）;式中ucrel（bias）為偏倚引入的相對測量不確定度;urel（Rw）為實驗室內(nèi)測量復現(xiàn)性引入的相對測量不確定度;ucrel為相對合成標準不確定度。

1.3.4計算相對擴展不確定度? 按公式U=k×uc評定相對擴展不確定度（Urel）;式中Urel為相對擴展不確定度;ucrel為相對合成標準不確定度 ;k為包含因子;對于正態(tài)分布，k=2時，包含概率P=95%可信區(qū)間。

2結果

PT、INR、APTT、FIB實驗室內(nèi)測量復現(xiàn)性引入的測量不確定度u（Rw）和相對測量不確定度urel（Rw）結果見表1;PT、INR、APTT、FIB由偏移引入的測量不確定度urel（bias）結果見表2;相對合成標準不確定度（ucrel）、k=2時，相對擴展不確定度（Urel）結果見表3。

3討論

目前，凝血功能檢查已成為術前篩查、出血與血栓性疾病的常規(guī)檢查項目。如何判斷凝血項目檢測結果的可靠性，也是臨床醫(yī)師和實驗室共同關注的問題[6]。第四版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[7]指出，評定測量不確定度是改進醫(yī)學實驗室質(zhì)量的有效途徑。CNAS-TRL-001文件[2]文件提出醫(yī)學實驗室評定測量不確定度適用于“top-down”評定的方法，只需評定與測量過程相關聯(lián)的不確定度，其中實驗室內(nèi)測量復現(xiàn)性和偏移是醫(yī)學實驗室測量過程中不確定度最主要的來源。據(jù)文獻報道[2]利用6個月以上IQC數(shù)據(jù)評定由實驗室內(nèi)測量復現(xiàn)性引入的測量不確定度是首選方法，利用CRM評定的由偏移引入的測量不確定是最佳方法，而利用6次以上的PT數(shù)據(jù)評定由偏移引入的測量不確定是次選方法，兩種方法的不同點是CRM評定的是偏移，PT數(shù)據(jù)評定的是偏差，且6次以上的PT數(shù)據(jù)通常需要3年以上的時間才能獲得，反映的不是當前實驗室的性能，也常常因參加PT的同組實驗室數(shù)量較少或其他一些偶然因素導致實驗室間變異系數(shù)較大，評出的由偏移引入的不確定度過高，不能真實反映實驗室的性能，故國外文獻推薦使用CRM評估由偏移引入的測量不確定度。目前常規(guī)實驗室還沒有凝血項目的CRM，就不能采用CRM進行評定由偏移引入的測量不確定度，只有采用PT數(shù)據(jù)進行評定，有文獻[4]報道基于PT數(shù)據(jù)評定的測量不確定度的有效性，且實驗室隨著參與PT試驗的時間和頻次的增加，PT數(shù)據(jù)不斷更新，實驗室也可以隨之定期進行測量不確定度的評定。

本研究通過收集12個月IQC數(shù)據(jù)和6次PT數(shù)據(jù)評定常規(guī)凝血項目的測量不確定度，評定結果符和CLIA，88目標不確定度的要求，評定過程簡單、經(jīng)濟、實用，能夠滿足臨床的預期用途，具有良好的臨床應用價值。

參考文獻：

[1]黃福達，張秀明，傅強，等.血常規(guī)項目測量不確定度評定[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2015，36（22）：3232-3237.

[2]中國合格評定國家認可委員會.CNAS-TRL-001：2012醫(yī)學實驗室-測量不確定度的評定與表達[S].北京：中國合格評定國家認可委員會，2015.

[3]嚴能兵，呂輝，李俊楓，等.醫(yī)學實驗室常規(guī)凝血檢驗項目測量不確定度的評定[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2014（8）：997-998，1000.

[4]王蔚，秦妍妍，尹弘毅，等.采用室間質(zhì)評數(shù)據(jù)建立常規(guī)凝血項目的目標測量不確定度[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2017，40（12）：942-946.

[5]中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL01-G003 測量不確定度的要求[S].北京：中國合格評定國家認可委員會，2018.

[6]Tan A，Koh S，Bertoletti A.Immune response in hopatitis B virus infection[J].Cold Spring Harb Perspect Med，2015，15（8）：a021428.

[7]尚紅，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

收稿日期：2019-08-01;修回日期：2019-09-19

編輯/錢洪飛