王雪爾，嚴(yán)赫，章青波，張奎，黃飛駿

（1.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理教研室，四川 成都 610041；2.江西求實司法鑒定中心，江西 南昌330000）

1 案例

1.1 簡要案情和病史摘要

某男，68歲，既往有高血壓病史7年余，長期口服降壓藥治療。某日因“腹痛3h余”入院?；颊?h前無誘因出現(xiàn)左下腹疼痛，疼痛固定，無嘔吐、腹瀉，雙下肢輕度水腫?？紤]腹痛待診，予以阿托品、氟羅沙星、泮托拉唑等治療，行腹部X線片提示未見確切異常。入院5h后，患者突發(fā)心慌氣緊，下腹絞痛，測血壓0/0 kPa（0/0 mmHg），面色蒼白，全身大汗，口唇發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔直徑0.3 mm，對光反射遲鈍，脈搏捫不清，心率60次/min，心電圖提示V7～V9ST段弓背上抬。經(jīng)搶救無效死亡。死亡診斷：急性心肌梗死。

1.2 尸體檢驗

尸表檢驗：死者身長171 cm，發(fā)育正常，體態(tài)肥胖，腹壁脂肪厚6.5cm。尸斑淺淡紅色，瞼、球結(jié)膜蒼白，口唇蒼白，角膜輕度混濁，雙側(cè)瞳孔直徑0.6mm。手指、腳趾甲床微發(fā)紺。雙手背見注射痕。

尸體解剖：腹腔內(nèi)見800mL積血，腸系膜散在出血灶，腹膜后血腫形成，范圍30 cm×25 cm×8 cm。左側(cè)髂總動脈自起始處呈囊狀擴(kuò)張、膨大，長徑17cm、橫徑16cm，位于盆腔內(nèi)，距腹主動脈分叉處5cm外側(cè)壁外膜見4.0cm×0.1cm破裂口伴血凝塊包裹，對應(yīng)內(nèi)膜面見6.0cm×0.8cm不規(guī)則裂隙狀裂口，內(nèi)膜增厚，表面見大量粥樣、血栓樣壞死物質(zhì)并脫落，局部粥樣潰瘍形成（圖1）。右側(cè)髂總動脈管徑稍增寬，內(nèi)膜散在粥樣斑塊。主動脈內(nèi)膜可見粥樣斑塊。冠狀動脈開口位置正常，左前降支起始部粥樣硬化、管腔Ⅱ級狹窄，左旋支及右冠狀動脈未見異常。心質(zhì)量500g，左室壁厚1.5 cm，右室壁厚0.3 cm，左心室壁肥厚、肉柱及乳頭肌增粗，各瓣膜未見異常。腦表面蒼白，切面無出血及占位性病變。雙肺切面見紅色泡沫液溢出。余器官組織大體未見特殊。

圖1 左髂總動脈大體解剖Fig.1 Gross anatomy of left common iliac artery

組織病理學(xué)檢驗：左髂總動脈內(nèi)膜纖維性增生伴玻璃樣變性，部分粥樣斑塊破裂形成潰瘍，局部表面見附壁血栓，中膜組織變性壞死，破口處內(nèi)膜與中膜分離，內(nèi)見大量紅細(xì)胞聚集伴炎癥細(xì)胞浸潤，中膜與外膜局部見壁間血腫形成。主動脈及右髂總動脈管壁內(nèi)膜粥樣硬化病變。多灶性心肌纖維化，灶性心肌細(xì)胞肥大，心肌波浪狀改變。冠狀動脈左前降支內(nèi)膜增厚，內(nèi)可見膽固醇結(jié)晶。腦輕度水腫，蛛網(wǎng)膜下隙血管空虛。肺水腫，輕度淤血。灶性肝細(xì)胞脂肪變性，肝竇內(nèi)空虛。灶性腎小球纖維化伴周圍少量淋巴細(xì)胞浸潤。其余器官輕度淤血，未見異常。

1.3 法醫(yī)病理學(xué)診斷

巨大孤立性左髂總動脈瘤伴動脈夾層自發(fā)性破裂，繼發(fā)腹膜后血腫、腹腔積血；主動脈、雙側(cè)髂總動脈粥樣硬化；冠心病。

2 討 論

髂動脈瘤系一類較為少見且兇險的血管擴(kuò)張性疾病，1827年Valentine Mott首次在尸體檢驗中發(fā)現(xiàn)并報道[1]。大多數(shù)髂動脈瘤屬于腹主動脈瘤的延續(xù)，兩者多同時存在，當(dāng)不伴腹主動脈瘤樣擴(kuò)張性改變，僅局限于髂動脈部位時，稱為孤立性髂動脈瘤（isolated iliac artery aneurysms，IIAA），以髂總、髂內(nèi)動脈多見，髂外動脈少見，一側(cè)單發(fā)，亦可雙側(cè)受累[2]。IIAA在臨床上罕見，患病率僅為0.03%，在腹部動脈瘤中占比小于2%，以中老年男性多見[3]。目前發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，通常認(rèn)為與動脈粥樣硬化、創(chuàng)傷、感染、動脈炎性疾病、先天性動脈中層缺陷等病變相關(guān)[4]。

與髂動脈有關(guān)病變致死的情況在法醫(yī)學(xué)實踐中并不多見[5-6]。本例中，僅左髂總動脈在嚴(yán)重的粥樣硬化病變（Ⅵ型）基礎(chǔ)上擴(kuò)張形成巨大真性動脈瘤，而腹主動脈及其他部位動脈均無此病變的發(fā)生，實屬罕見。同時，經(jīng)組織病理學(xué)檢驗見管壁破裂口處中膜組織變性壞死，內(nèi)膜與中膜分離，內(nèi)見大量紅細(xì)胞聚集伴炎癥細(xì)胞浸潤，中膜與外膜局部見壁間血腫形成，符合動脈夾層的病理學(xué)特征，且排除機(jī)械性損傷存在，其余主要器官組織病理學(xué)檢驗未發(fā)現(xiàn)致死性病變。因此，綜合分析認(rèn)為死者由于巨大孤立性左髂總動脈瘤伴動脈夾層形成，因自發(fā)性破裂繼發(fā)腹膜后血腫、腹腔積血致失血性休克死亡。

IIAA起病隱匿，解剖位置深，多數(shù)患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，隨著動脈瘤增大或發(fā)生破裂后壓迫鄰近器官組織（如腸道、輸尿管及周圍神經(jīng)血管等），可出現(xiàn)尿頻、尿急、血尿、便秘、下腹部脹痛、下肢水腫、乏力、間歇性跛行等不適癥狀，極易引起誤診、漏診[7]。瘤體破裂出血是造成IIAA患者死亡的主要原因，發(fā)生率為75%，一旦破裂常在出現(xiàn)癥狀后短時間內(nèi)死亡，死亡率極高[6-7]。就本例而言，死者從出現(xiàn)左下腹疼痛至死亡，經(jīng)歷了8h，同時尸體檢驗見有較大的腹膜后血腫形成，筆者認(rèn)為可能存在以下過程及原因：（1）內(nèi)膜撕裂較小且緩慢，僅表現(xiàn)左下腹疼痛的前驅(qū)癥狀；（2）在瘤體破裂早期，由于盆腔腹膜后間隙空間狹小，且外膜破裂口較小、出血量不大，局部形成腹膜后血腫，因此失血體征不顯著；（3）隨著管壁剝離增加、出血及血腫蔓延擴(kuò)大，最終因失血性休克死亡；（4）醫(yī)院未能意識到該病的可能，進(jìn)行及時有效的診治。因此，希望臨床工作者可以通過本例吸取相關(guān)經(jīng)驗與教訓(xùn)，對有長期高血壓病、冠心病的患者，遇到突發(fā)下腹部或腰背部疼痛、伴低血壓體征時，應(yīng)高度警惕該疾病的可能，并及時地進(jìn)行腹腔穿刺、CT、血管造影等檢查，做到及時診治以避免類似事件的發(fā)生。此外，也為法醫(yī)同行鑒定此類案件提供借鑒參考。