（湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬新華醫(yī)院 肝膽外科，湖北 武漢 430015）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）自1968年問世以來已有超過50年發(fā)展歷程，目前ERCP結(jié)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）由于其創(chuàng)傷較傳統(tǒng)手術(shù)小，術(shù)后患者恢復(fù)快等顯著優(yōu)勢，已成為膽胰疾病診斷和治療的重要方法[1]。EST主要通過切開乳頭括約肌，便于取出較大膽總管結(jié)石，并提高乳頭插管的成功率。雖然ERCP及EST技術(shù)日趨成熟且普及，但作為一種有創(chuàng)操作，其相關(guān)并發(fā)癥仍然常見，嚴(yán)重的并發(fā)癥如乳頭括約肌損傷后可出現(xiàn)腸液反流入膽管誘發(fā)膽道感染，胰管損傷可導(dǎo)致急性胰腺炎，另外消化道穿孔或出血等并發(fā)癥甚至可危及患者生命[2-3]。其中ERCP及EST術(shù)后遲發(fā)性出血最為隱蔽，早期不易發(fā)現(xiàn)，一旦出血量較大難以控制時，常需內(nèi)鏡下止血，甚至手術(shù)治療[4-5]。湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肝膽外科2008年1月至2018年12月完成725例ERCP（其中429例行EST），11例術(shù)后遲發(fā)性出血，現(xiàn)將診治情況報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者ERCP及EST術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征，密切觀察患者一般情況及腹部癥狀。分別于術(shù)后3、24、48 h復(fù)查血尿淀粉酶、血脂肪酶、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等。11例患者（2例行ERCP，9例行EST）術(shù)后72 h，鼻膽管引流出血性膽汁，間斷黑便，活動后心慌，血紅蛋白進行性下降，這些均符合遲發(fā)性出血的表現(xiàn)。

表1 11例遲發(fā)性出血患者原發(fā)疾病及相應(yīng)手術(shù)操作方式

1.2 遲發(fā)性出血的處理方法

2例患者經(jīng)鼻靜脈抑酸、邦停注射液或尖吻蝮蛇血凝酶止血，口服云南白藥、白及等保守治療，復(fù)查血紅蛋白停止下降、大便常規(guī)隱血試驗呈陰性，提示出血癥狀控制良好。

另外9例患者經(jīng)保守止血治療欠佳，立即給予內(nèi)鏡下探查，進鏡至十二指腸降部，探查乳頭有無水腫、有無血凝塊或活動性出血。血凝塊聚集處往往是出血的原發(fā)部位，明確出血部位后，常規(guī)凝血酶生理鹽水沖洗出血區(qū)，1:10 000高滲氯化鈉-腎上腺素溶液0.5 mL經(jīng)一次性注射針注入出血部位的黏膜下，觀察5～10 min，評估止血效果。對于仍有活動性出血者給予氬離子凝固術(shù)（APC）電凝止血處理，氬離子凝固束導(dǎo)管一般距離出血創(chuàng)面需要小于1 cm角度為30°～60°，才具有快速凝固的止血效果，止血操作結(jié)束后均觀察30 min，4例患者出血完全停止，5例患者仍伴有活動性滲血，給予APC止血處理，繼續(xù)觀察30 min后創(chuàng)面無活動性出血，確定無活動性出血后退鏡結(jié)束操作，待患者出血完全停止48 h后可恢復(fù)流質(zhì)飲食，逐步過度到正常飲食。見圖1至4。

圖1 乳頭被血凝塊覆蓋

圖2 胰膽管開口6、9點方向活動性滲血

圖3 內(nèi)鏡下APC止血

圖4 觀察30 min未見出血

1.3 結(jié)果

本組2例患者經(jīng)鼻靜脈抑酸、邦停注射液或尖吻蝮蛇血凝酶止血，口服云南白藥、白及等保守治療，復(fù)查血紅蛋白停止下降、大便常規(guī)隱血試驗呈陰性，提示出血癥狀控制良好，9例行內(nèi)鏡下止血，均成功止血后康復(fù)出院。

2 討論

2.1 遲發(fā)性出血常見原因分析

ERCP及EST術(shù)后遲發(fā)性出血多見于術(shù)后24～72 min，甚至有報道術(shù)后1～2周再發(fā)出血的罕見病例。一般來說，主要原因如下[6]：（1）術(shù)者操作因素：十二指腸乳頭切開時速度過快且切開較深、切開的方向偏離無血管區(qū)、弓刀切緣電凝時間及功率不足、反復(fù)插管損傷膽管黏膜、取石用力過大造成黏膜損傷等；（2）患者自身因素：高齡、術(shù)前合并梗阻性黃疸、急性膽管炎、腫瘤性病變等疾??；（3）解剖變異：膽胰匯合部及十二指腸乳頭區(qū)主要由肝固有動脈或腸系膜上動脈以及胰十二指腸上動脈分支供血。伴有局部結(jié)石嵌頓或腫瘤壓迫可出現(xiàn)血管異常增生，尤其以十二指腸后動脈血管多見。這加大了EST出血的風(fēng)險，同時膽胰惡性腫瘤患者因腫瘤組織血供豐富或鼻膽管反復(fù)刺激均可導(dǎo)致出血的發(fā)生。本組3例因合并冠心病長期采用華法林+泰嘉雙抗抗凝治療，雖術(shù)前停藥1周，但是術(shù)中操作發(fā)現(xiàn)患者自身凝血時間較普通患者仍有延長。2例膽管下端腫瘤及2例胰頭腫瘤患者術(shù)前均合并梗阻性黃疸，4例術(shù)前肝功能不全及凝血異常。7例雖術(shù)前凝血指標(biāo)糾正，但是長時間凝血機制異常，是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生出血的重要因素。4例腫瘤患者考慮血管變異所致。

2.2 遲發(fā)性出血的預(yù)防

患者術(shù)前需要詳細(xì)且準(zhǔn)確的評估：（1）對于高齡、凝血機制異常、肝功能損害、膽胰惡性腫瘤的患者需要積極糾正凝血功能、降低黃疸指標(biāo)、控制血壓及血糖，必要時補充白蛋白、新鮮血漿、凝血因子等。（2）對于長期服用泰嘉、華法林等抗凝藥物的患者至少停藥1周。（3）十二指腸乳頭切開位置：現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)十二指腸乳頭的十二指腸后動脈分支血管約15%常于乳頭10點至2點方向上方1 cm處發(fā)出，術(shù)中順膽道縱軸方向于11點至12點方向處切開乳頭且小于1 cm，術(shù)后出血的發(fā)生率明顯較低[7-8]。（4）規(guī)范且嫻熟的EST操作是減少遲發(fā)性出血的關(guān)鍵：弓形刀插入乳頭要寧淺勿深，短距離勻速緩慢切開乳頭，采用脈沖式切開乳頭可減少出血發(fā)生。一定要避免切割同一部位時間過久，以免引起腸穿孔、大出血的發(fā)生。

2.3 遲發(fā)性出血的治療

EST術(shù)后遲發(fā)性出血較少患者可給予留置胃管，在了解出血情況的同時可經(jīng)胃管注入凝血酶粉、云南白藥、白及等止血藥物。密切觀察患者有無再出血情況，對于輕度出血，局部用藥保守治療效果確切。

對于黏膜創(chuàng)面大、出血較多患者須盡早內(nèi)鏡止血，出血點往往位于血凝塊聚集處或黏膜滲血處，出血點黏膜下注射高滲氯化鈉-腎上腺素溶液（1:10 000）是常用有效止血方法，部分患者也可采用局部氣囊加壓止血。以上辦法止血效果欠佳時可給予內(nèi)鏡下電凝、內(nèi)鏡下APC、止血夾等處理辦法，往往可以達到良好的止血效果[9-10]。其中，內(nèi)鏡下APC是采用高頻輸出電極使氬氣離子化，從而產(chǎn)生高溫達到凝固創(chuàng)面組織，達到止血的效果[11]。APC止血具有獨特的三大特點：（1）不需要與創(chuàng)面組織緊密接觸，采用高溫即可達到很好電凝效果。（2）凝固深度可控性，減少了副損傷的發(fā)生。（3）止血徹底性，對于出血點的止血沒有死角、更加安全。本研究9例患者均行內(nèi)鏡下APC治療后，出血停止，大便常規(guī)轉(zhuǎn)陰，復(fù)查血紅蛋白指標(biāo)均恢復(fù)正常。

內(nèi)鏡下止血效果不佳，需要介入栓塞或手術(shù)治療，介入造影可明確出血血管位置，通過注入栓塞劑達到徹底止血的效果。手術(shù)方式多采用膽總管探查+T管引流+乳頭肌成形可治愈[12]。對于絕大多數(shù)ERCP及EST遲發(fā)性出血患者，盡早的內(nèi)鏡下APC治療可有效控制出血的進一步發(fā)展。同時，嚴(yán)謹(jǐn)完善的術(shù)前準(zhǔn)備，精細(xì)且規(guī)范的術(shù)中操作，術(shù)后密切觀察及時應(yīng)對也是減少遲發(fā)性出血的有效措施。