蔡一玲

【摘要】在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的引導(dǎo)與約束下，醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式以及診療流程等都出現(xiàn)明顯變化，要求財(cái)務(wù)管理部門必須有效應(yīng)對(duì)隨之而來的成本控制與運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)防范問題。本文首先簡要闡述當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的現(xiàn)狀和方向，分析其給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來的新課題，進(jìn)而探討通過實(shí)施全面的預(yù)算管理、規(guī)范診療行為與醫(yī)療路徑、完善內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制以及實(shí)施動(dòng)態(tài)成本分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等方法，完善醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理體系并使之適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的需要。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院財(cái)務(wù)管理;風(fēng)險(xiǎn)防控;成本控制;醫(yī)療保險(xiǎn)

由于近年來醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建進(jìn)程加快，推動(dòng)著醫(yī)院運(yùn)營模式以及財(cái)務(wù)管理理念的轉(zhuǎn)變。適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的要求而進(jìn)行成本控制與風(fēng)險(xiǎn)防范，才能在保障醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的前提下維持醫(yī)院良好的財(cái)務(wù)收支狀況。因此，在現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系下醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理方法和理論依據(jù)有了質(zhì)的不同。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的現(xiàn)狀與方向

近年來我國的醫(yī)療保障體系經(jīng)過一系列改革，覆蓋面和報(bào)銷比例加大，就醫(yī)結(jié)算方式也呈現(xiàn)多元化的趨勢，并且改革原有的醫(yī)務(wù)工作者管理制度。首先，支付方式的多元化是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重點(diǎn)，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源利用率最大化的關(guān)鍵。傳統(tǒng)單一的依據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算支付不利于控制醫(yī)療成本，容易引發(fā)過度治療和不合理用藥等問題。因此，經(jīng)過試點(diǎn)逐步完善按病種、病例的總額預(yù)付以及按人頭結(jié)算等模式，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)十分成熟、診療程序和用藥相對(duì)固定并且質(zhì)量和效果可控的常見病、慢性病的收費(fèi)。其次，越來越多患者跨省就醫(yī)可以直接在就醫(yī)地點(diǎn)結(jié)算，增強(qiáng)患者的流動(dòng)性。而醫(yī)務(wù)工作者管理制度改革則允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，對(duì)促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流動(dòng)和均衡配置具有重要意義。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度變革給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來的新課題

（一）加大了財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)

在傳統(tǒng)的按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算模式下，醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算和核算相對(duì)簡單，患者選擇的醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目越多，則院方就能從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中得到更多償付。因此，絕大多數(shù)醫(yī)院傾向于給患者推薦檢查項(xiàng)目、增加藥量，以及選擇利潤率較高的耗材等。但隨著醫(yī)保支付方式的多元化變革，在以新的支付模式下，藥物、醫(yī)療耗材以及檢查費(fèi)用不再單列計(jì)費(fèi)，而是根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)制度要求醫(yī)院在醫(yī)治患者時(shí)必須承擔(dān)的成本。因此，在多元化的支付方式下醫(yī)院的傳統(tǒng)利潤空間被壓縮，在運(yùn)營過程中不得不正視由此產(chǎn)生的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。如果實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療成本有較大比例得不到醫(yī)保基金的認(rèn)可和償付，勢必給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（二）成本核算與內(nèi)部控制的重要性日益突出

在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的背景下，醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)、費(fèi)用結(jié)算方式都與以往有了質(zhì)的區(qū)別，財(cái)務(wù)管理人員必須基于對(duì)醫(yī)保結(jié)算規(guī)則的準(zhǔn)確把握，有效監(jiān)控各個(gè)科室診療活動(dòng)產(chǎn)生的費(fèi)用與成本，做好預(yù)算與成本的分析、核算，才能保障醫(yī)院運(yùn)營所需現(xiàn)金流的穩(wěn)定性。否則若內(nèi)控機(jī)制不夠完善，則造成醫(yī)保拒付費(fèi)用比例的增加，無法得到償付的部分必然需要醫(yī)院承擔(dān)。因此，醫(yī)院必須認(rèn)識(shí)到成本控制的重要性，在保障診療效果和服務(wù)質(zhì)量的情況下需要對(duì)各科室的診療流程、用藥等進(jìn)行跟蹤分析和控制。

三、優(yōu)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的策略

（一）實(shí)施全面的預(yù)算管理

預(yù)算管理是有效控制醫(yī)院運(yùn)營成本、合理規(guī)劃不同來源的資金運(yùn)用的重要手段，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理必須通過全面的預(yù)算編制為風(fēng)險(xiǎn)防控打下基礎(chǔ)。首先，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)改革的背景下國家撥付給醫(yī)院的財(cái)政資金應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行合理預(yù)算和保障其按要求使用。其次，重點(diǎn)做好醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營成本的預(yù)算編制，細(xì)化各個(gè)科室的收支預(yù)算，為控制運(yùn)營成本和防范支付風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。

（二）規(guī)范診療行為與醫(yī)療路徑

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中推行總額預(yù)付以及按病種、人頭的支付，對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理影響最大。而規(guī)范各科室的診療行為與常見病、慢性病的診療路徑是應(yīng)對(duì)這一問題的最佳途徑。首先，財(cái)務(wù)管理部門應(yīng)對(duì)相關(guān)病種進(jìn)行醫(yī)療成本核算與分析，與各科室的醫(yī)生共同探討在保障醫(yī)療效果的前提下如何優(yōu)化和實(shí)現(xiàn)醫(yī)療路徑的標(biāo)準(zhǔn)化，使這部分病種的診療流程、用藥以及成本相對(duì)固定。其次，參考相關(guān)醫(yī)療項(xiàng)目成本的社會(huì)平均值，審核醫(yī)院自身的成本金額、構(gòu)成，從成本控制的視角探究醫(yī)療路徑的優(yōu)化策略，進(jìn)一步規(guī)范診療流程并降低成本。

（三）實(shí)施動(dòng)態(tài)成本分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

在醫(yī)保基金支付方式多元化背景下實(shí)施動(dòng)態(tài)的運(yùn)營成本分析、核算以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有助于防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和規(guī)范醫(yī)療路徑、行為。首先應(yīng)實(shí)時(shí)匯總各科室的運(yùn)行數(shù)據(jù)，依據(jù)預(yù)算計(jì)劃進(jìn)行核算并分析具體的收支狀況，對(duì)與預(yù)算計(jì)劃存在出入的部門應(yīng)及時(shí)了解具體原因并分析其可能帶來的不利影響。其次應(yīng)依據(jù)醫(yī)院運(yùn)營的財(cái)務(wù)狀況，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變化建立動(dòng)態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警機(jī)制，定期將評(píng)估結(jié)果通報(bào)給各科室，并供管理層制定運(yùn)營策略時(shí)參考。

（四）完善內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制

要想有效控制醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變化完善內(nèi)部控制機(jī)制。首先，依托信息技術(shù)與風(fēng)險(xiǎn)管理理論構(gòu)建財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)的分析與控制模型，針對(duì)醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)變化采集各方面的信息和數(shù)據(jù)，以便根據(jù)動(dòng)態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告及時(shí)優(yōu)化防范措施。其次，基于信息化管理平臺(tái)建立和各個(gè)科室之間的信息溝通，實(shí)時(shí)跟蹤患者接診、治療以及各項(xiàng)費(fèi)用的發(fā)生狀況，依據(jù)醫(yī)保償付規(guī)則進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。在不影響診療效果和保障服務(wù)質(zhì)量的情況下，對(duì)存在醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)的診療行為進(jìn)行提示和建議修正。

四、結(jié)束語

近年來發(fā)展迅速的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變革改變了醫(yī)院的運(yùn)營環(huán)境與收支結(jié)構(gòu)。在醫(yī)保全覆蓋以及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例不斷擴(kuò)大、支付方式越來越多樣化的背景下，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理必須圍繞成本控制與風(fēng)險(xiǎn)防控，在保障醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的前提下挖掘潛力，優(yōu)化診療流程并根據(jù)病種、病例建立標(biāo)準(zhǔn)化的診療路徑，才能在醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系下穩(wěn)健運(yùn)營。

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