張 彤，馬永富，李云婧，馮長江，潘俊伊，劉 陽

解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853

食管癌是世界第八大惡性腫瘤，影響超過45萬人且發(fā)病率逐年上升[1-2]。在中國，食管癌的發(fā)病率超過21/100 000，給社會和家庭都帶來了極大的負擔[3-4]。目前食管癌的治療仍以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的開放式手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多且術(shù)后生活質(zhì)量難以保證。近年來，隨著精準治療及快速康復(fù)理念的普及，越來越多的胸外科醫(yī)生傾向于選擇微創(chuàng)食管切除術(shù)(minimally invasive esophagectomy，MIE)。MIE 最 常 用 的 術(shù) 式 有 兩種，一為胸腹腔鏡聯(lián)合食管大部切除、胸內(nèi)吻合術(shù)(微創(chuàng)Ivor-Lewis 術(shù)式，minimally invasive ivorlewis esophagectomy，MIE-IL)，二為胸腹腔鏡聯(lián)合食管大部切除、頸部吻合術(shù)(微創(chuàng)McKeown 術(shù)式，minimally invasive McKeown esophagectomy，MIEMK)。T3 期食管癌患者腫瘤已侵及食管纖維外膜，此類食管癌患者術(shù)式的選擇目前還存在爭議。我們回顧性分析了食管癌數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)(由零氪技術(shù)有限公司開發(fā)和維護，數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)資料來自解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心、河南省腫瘤醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院、四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院、浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院、上海市胸科醫(yī)院、天津市胸科醫(yī)院、中日友好醫(yī)院)中行微創(chuàng)食管癌治療的960 例病例資料，將兩種術(shù)式的療效比較報告如下。

資料和方法

1 資料 通過食管癌數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)檢索2010年1月- 2017 年6 月所有行MIE 手術(shù)治療且術(shù)后病理證實為T3 期的食管癌患者資料。病例納入標準：1)術(shù)后病理診斷確診為T3 期胸中段(距門齒25 ～ 30 cm)及胸下段(距門齒30 ～ 40 cm)食管癌；2)接受MIE-IL 或MIE-MK 手術(shù)；3)以胃為食管替代器官。排除標準：1)術(shù)前接受新輔助治療；2)中轉(zhuǎn)為開胸或者開腹治療；3)既往行胸部或腹部手術(shù)；4)存在遠處轉(zhuǎn)移。符合納入標準的MIE-IL 組有338 例，MIE-MK 組有622 例。研究方案經(jīng)中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心倫理委員會批準?；颊叩囊话阗Y料見表1。

2 手術(shù)方法麻醉方法 采用靜脈復(fù)合全身麻醉，氣管插管根據(jù)術(shù)式的不同采用單腔氣管插管或者雙腔氣管插管。1)MIE-IL 組：采取平臥位，雙腔氣管插管，建立人工氣腹，先行腹腔鏡下胃大部游離及上腹部淋巴結(jié)清掃，并取上腹部正中輔助切口，長度為4 ～ 5 cm，制作管狀胃；然后采取左側(cè)臥位，行胸腔鏡下胸段食管游離、胸部淋巴結(jié)清掃，術(shù)中注意保護雙側(cè)喉返神經(jīng)及胸導(dǎo)管，距腫瘤上緣至少5 cm 離斷食管，沿食管床上提管狀胃至胸腔并與食管殘端完成胸部吻合。2)MIE-MK組：采取左側(cè)臥位，單腔氣管插管，建立人工氣胸，先行胸腔鏡下胸段食管游離、胸部淋巴結(jié)清掃，術(shù)中注意保護雙側(cè)喉返神經(jīng)及胸導(dǎo)管；然后改為平臥位，建立人工氣腹，行腹腔鏡下胃大部游離及上腹部淋巴結(jié)清掃，并取上腹部正中輔助切口，長度為4 ～ 5 cm，制作管狀胃；于左側(cè)胸鎖乳突肌前取3 ～ 4 cm切口，逐步游離頸部肌肉及頸段食管，離斷頸部食管，沿食管床上提管狀胃并與食管殘端完成頸部吻合。

表1 兩組患者的一般資料Tab. 1 Baseline data of patients in the two groups

3 觀察指標 1)圍術(shù)期指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切緣情況、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時間；2)術(shù)后并發(fā)癥；3)病理指標：病理類型、N分期、G 分期、TNM 分期；4)術(shù)后生存率。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計分析系統(tǒng)SAS9.4 進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s 表示，組間比較若方差齊采用t 檢驗，方差不齊則采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

結(jié) 果

1 兩組圍術(shù)期指標比較 相較于MIE-MK 組，MIE-IL 組的手術(shù)時間更長[(341.2±97.2) min vs(317.8±93.0) min，P=0.000]，術(shù) 中 出 血 量 更 多[(489.9±511.24) ml vs (364.3±428.9) ml，P=0.000]，淋巴結(jié)清掃數(shù)量更少[(14.9±9.23) vs (22.3±11.9)，P=0.000]，切緣R0 切除率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(98.8% vs 99.8%)，兩組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(18.5±11.6) d vs (18.8±12.8) d]。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標及術(shù)后并發(fā)癥比較Tab. 2 Comparison of perioperative indicators and postoperative complications between the two groups

2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 MIE-IL 組并發(fā)癥明顯少于MIE-MK 組，尤其在肺部炎癥、胸腔積液方面(9.5% vs 20.9%，P ＜0.001，12.7% vs 18.8%，P=0.016)。吻合口漏及吻合口狹窄發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(3.8% vs 6.1%，0.3% vs 0.3%)。見表2。

3 兩組病理指標比較 兩組均以鱗癌居多(97.3%，98.2%)，且病理分期為T3 期的病人，TNM 分期以Ⅱb 期居多(45.9%，49.2%)，兩組G 分期差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)。見表1。

4 生存率分析 MIE-IL 組的總體生存率要低于MIE-MK 組(38.6% vs 61.4%，P=0.001；HR ：1.49，95% CI ：1.19，1.87)。見圖1。

圖 1 MIE術(shù)后總體生存率的Kaplan-Meier曲線Fig. 1 Kaplan-Meier curves for overall survival following minimally invasive esophagectomy

討 論

自1992 年Cschieri 等[5]首次報道經(jīng)右胸腔鏡食管切除術(shù)以來，微創(chuàng)食管切除術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點，逐漸被廣大胸外科醫(yī)生采納[6-9]。針對胸中下段食管癌，目前常用的微創(chuàng)術(shù)式主要有MIE-IL 和MIE-MK。在保證手術(shù)切緣R0 切除的情況下，術(shù)式的選擇主要依據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗。MIE-IL 因其采用胸內(nèi)吻合，牽拉管狀胃的張力小，吻合口血供相對豐富，因此術(shù)后吻合口瘺、胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生率較MIE-MK 低，患者術(shù)后生活質(zhì)量較高[10]。但MIE-IL 較MIE-MK 對術(shù)者手術(shù)操作水平要求更高[11]。

本次研究選取了食管癌數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)內(nèi)近8 年的微創(chuàng)食管癌手術(shù)病歷資料，集中分析了T3 期食管癌患者圍術(shù)期及遠期預(yù)后的相關(guān)資料。食管癌仍以男性為主(MIE-IL 達87.0%、MIE-MK達77.5%)，腫瘤位置均以胸中段為主(MIE-IL 達78.7%、MIE-MK 達84.4%)。手術(shù)時間MIE-IL 組要長于MIE-MK 組，這很可能與前者需要在胸內(nèi)進行吻合口的包埋及固定有關(guān)。

通過隨訪分析，我們發(fā)現(xiàn)MIE-IL 組的總體生存率要低于MIE-MK 組(38.6% vs 61.4%，P=0.001；HR ：1.49；95% CI：1.19 ～ 1.87)，這與MIE-MK 組淋巴結(jié)清掃數(shù)目多有關(guān)(14.9±9.23 vs 22.3±11.9，P=0.000)。MIE-MK 組為人工氣胸配合單腔氣管插管，較雙腔氣管插管的MIE-IL 組更易暴露氣管左側(cè)，尤其是左喉返神經(jīng)鏈[12]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌常見的轉(zhuǎn)移途徑。相較于其他消化道器官，食管黏膜層與黏膜肌層之間存在大量的淋巴管道，腫瘤一旦侵及黏膜肌層便可能沿淋巴管道發(fā)生縱向的轉(zhuǎn)移[13-14]。T3 期的患者，腫瘤已侵犯食管纖維膜，此時發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較高。因此，廣泛的淋巴結(jié)清掃，包括雙側(cè)喉返神經(jīng)旁區(qū)域、胃左血管區(qū)域等，對于遠期預(yù)后具有十分重要的作用[15]。此外，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南未明確指出食管癌的切除長度，外科醫(yī)生通常選擇據(jù)腫瘤5 cm 以上作為切緣的安全距離，但是Mariette等[16]報道，距離腫瘤7 cm 以上的切緣距離可提高患者的5 年生存率；與此同時，MIE-MK 可以完成食管次全切或者全切，較MIE-IL 覆蓋更廣，可盡可能減少“微轉(zhuǎn)移”(在術(shù)前既已發(fā)生，但無法通過CT 檢查、食管內(nèi)鏡超聲等方式檢測出)[17-18]。目前，MIE-IL 與MIE-MK 均可應(yīng)用于胸中下段食管癌患者，微創(chuàng)術(shù)式的選擇更多還是依據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗與判斷。根據(jù)我們的研究，對于病理診斷為T3 期的食管癌患者，MIE-IL 與MIE-MK 均為安全可行的；但MIE-MK 術(shù)式因淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多、切緣安全距離更長從而可以爭取獲得更好的遠期生存。術(shù)式的選擇首先應(yīng)當考慮治療效果的根治性，因此筆者建議在術(shù)前可采用超聲胃鏡等檢查來明確患者的T 分期，對于cT3 期患者可采用MIE-MK 術(shù)式。

相較于傳統(tǒng)的開放術(shù)式，MIE具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點，同時預(yù)后效果無明顯差異[9,19]。此次研究選取了食管癌數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)內(nèi)近幾年的T3 期食管癌患者數(shù)據(jù)進行分析，對今后食管癌的微創(chuàng)外科治療有一定的參考價值；但此次研究中兩組患者性別及腫瘤位置差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000，P=0.027)，或多或少會對研究結(jié)果造成影響，同時也存在選擇性偏倚等問題，故本研究的療效僅供參考。