任 爽，向代軍，張立文

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，北京 100853

臨床廣泛采用的血型鑒定是對(duì)ABO 血型即紅細(xì)胞血型系統(tǒng)的鑒定[1]。血型鑒定是關(guān)系輸血用血安全的重要一環(huán)，這個(gè)環(huán)節(jié)如果出錯(cuò)會(huì)造成血型的錯(cuò)誤輸注，引起急性輸血溶血反應(yīng)，甚至威脅病患者的生命安全，釀成重大醫(yī)療事故[2]。ABO血型是目前最具臨床意義的血型系統(tǒng)，常規(guī)采用血清學(xué)方法通過(guò)檢測(cè)血型抗原和抗體來(lái)定型[3]。在正常情況下，經(jīng)抗原刺激人體能產(chǎn)生規(guī)律的天然抗體[4]；但在一些病理情況下，實(shí)際血型鑒定存在困難[5]。本文報(bào)告1 例先天性低丙種球蛋白導(dǎo)致ABO 血型正反定型不符病例，為困難血型鑒定提供參考。

1 病例資料患者男，12 歲，2018 年4 月因頻繁呼吸道感染伴間斷多發(fā)關(guān)節(jié)腫痛10 年入本院小兒內(nèi)科病房。約10 年前，患兒無(wú)明顯誘因易出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染，頻繁發(fā)作，同時(shí)有發(fā)熱、咳嗽的癥狀。病程中伴患化膿性中耳炎、反復(fù)消化道感染、反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛，至多家醫(yī)院就診并多次治療，給予對(duì)癥治療后有好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)?；颊咴谕庠汉捅驹哼M(jìn)行免疫球蛋白檢測(cè)，結(jié)果顯示免疫球蛋白A、G、M 均出現(xiàn)含量減低(表1)。

在本院住院期間，患者進(jìn)行常規(guī)血型檢查，主要檢測(cè)的儀器與檢測(cè)試劑包括A、B、O 標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞(批號(hào)20145308)，抗A、抗B(20130815)標(biāo)準(zhǔn)抗血清均由上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司提供；IH-1000 全自動(dòng)血型配血分析儀（北京瑞昆達(dá)有限公司）；ABO 血型正反定和RhD 血型檢測(cè)卡、BIO RAD 血型卡專(zhuān)用離心機(jī)均由北京瑞昆達(dá)有限公司提供。血型鑒定方法，采用正定型和反定型法同時(shí)進(jìn)行ABO 血型及Rh 血型鑒定；正、反定型均用試管法和微柱凝膠法鑒定，用吸收放散試驗(yàn)排除亞型。

表1 免疫球蛋白含量減低患者免疫球蛋白含量

正定型結(jié)果：取3%患者紅細(xì)胞懸液100μl至試管中，加入到抗A、抗B 標(biāo)準(zhǔn)血清各2 滴約50μl，1 000 g 離心15 s，輕柔混勻，顯微鏡觀察無(wú)紅細(xì)胞凝集，顯示結(jié)果為陰性；用3%患者紅細(xì)胞懸液加入到戴安娜微柱凝膠卡里(每孔各50μl)，離心后觀察，結(jié)果為“O 型Rh 陽(yáng)性。質(zhì)控孔陰性”，見(jiàn)表2、圖1。

反定型結(jié)果：取標(biāo)記好的試管，加入患者血漿2 滴約50μl，然后分別加入A、B、O 型標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞混懸液各1 滴，1 000 g 離心，輕柔混勻，顯微鏡觀察無(wú)紅細(xì)胞凝集，顯示其結(jié)果為陰性。進(jìn)一步做如下操作，增加血漿量至6 滴，分別加入A、B、O 型標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞混懸液各1 滴，放置4℃冰箱孵育15 min 后，1 000 g 離心15 s，輕柔混勻，顯微鏡觀察無(wú)紅細(xì)胞凝集，結(jié)果仍為陰性。見(jiàn)表2、圖1。

表2 不同溫度正反定型檢測(cè)的血型

自身對(duì)照試驗(yàn)：將患者紅細(xì)胞用0.9%氯化鈉注射液洗滌3 遍，制備成3%的紅細(xì)胞懸液備用，取試管加入患者自身血漿2 滴與紅細(xì)胞懸液1 滴，混勻后離心，結(jié)果為陰性。見(jiàn)表2。

吸收放散試驗(yàn)：取兩管患者濃縮紅細(xì)胞1 ml，用0.9%氯化鈉注射液洗滌3 次，最后1 次洗滌后，盡量棄去試管中0.9%氯化鈉注射液。然后分別加入1 ml 抗A、抗B 血清至洗滌后的紅細(xì)胞中，將洗滌紅細(xì)胞與抗A 血清、抗B 血清充分混勻，放置4℃冰箱孵育2 h，孵育時(shí)每隔15 min 輕搖試管，孵育結(jié)束后，在1 000 g 離心5 min，取離心上清轉(zhuǎn)移到另一支試管中，沉淀紅細(xì)胞即為吸收處理后的紅細(xì)胞。用4℃預(yù)冷0.9%氯化鈉注射液洗滌上述吸收后的紅細(xì)胞至少8 遍；取洗滌后的壓縮紅細(xì)胞加等量的0.9%氯化鈉注射液，置56℃水浴10 min，水浴期間不斷振搖，從水浴箱中取出試管后，1 000 g 離心，將上層紅色放散液轉(zhuǎn)移到另一試管中；取上清放散液分成三份于標(biāo)有A、B、O的試管中，分別加入相應(yīng)的A、B、O 標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞各1 滴，1 000 g 離心，輕柔混勻，顯微鏡觀察無(wú)紅細(xì)胞凝集，結(jié)果均為陰性，可排除ABO 血型亞型的存在。

上述過(guò)檢測(cè)過(guò)程顯示，低丙種球蛋白患者血清學(xué)試驗(yàn)顯示正定型為“O 型”，反定型為“AB型”，患者既沒(méi)有A、B 抗原，也沒(méi)有A、B 抗體。通過(guò)吸收放散試驗(yàn)排除了亞型，最終確認(rèn)血型為“O 型”。該患者在臨床治療時(shí)輸注O 型紅細(xì)胞，未見(jiàn)任何不良輸血反應(yīng)，證實(shí)了本次疑難血型鑒定的正確性?；颊呓o予輸注丙種球蛋白對(duì)癥支持治療及抗感染治療，查體正常后出院。

2 討論 本試驗(yàn)血清學(xué)結(jié)果顯示，患者正定型為O 型，反定型為AB 型，既沒(méi)有A、B 抗原，也沒(méi)有抗A、抗B。增加血漿量和4℃孵育仍無(wú)抗體產(chǎn)生。吸收放散試驗(yàn)也排除了抗原減弱的可能性。先天性無(wú)丙種球蛋白血癥是抗體缺陷為主的免疫缺陷病中的一種，無(wú)丙種球蛋白或者低丙種球蛋白的人血清中可能檢測(cè)不出應(yīng)有的ABO 血型系統(tǒng)抗體[6]。該患者無(wú)血液系統(tǒng)疾病，據(jù)患者免疫實(shí)驗(yàn)結(jié)果及臨床診斷，最終報(bào)告臨床患者血型為O 型。

本次報(bào)道的血型鑒定，屬于疑難血型的鑒定。對(duì)于疑難血型的鑒定，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系的要求，應(yīng)先核對(duì)分析前的因素，包括查看試劑使用有效期及是否有試劑污染，更換實(shí)驗(yàn)工作人員進(jìn)行血型的復(fù)檢；另外要查看儀器使用狀況，包括離心機(jī)的離心力、離心時(shí)間的設(shè)置是否正確[7]。血型鑒定一旦出現(xiàn)正反定型不符時(shí)，必須重新核對(duì)患者化驗(yàn)單與標(biāo)本信息[8]?？梢钥紤]重新采集患者血樣重新檢測(cè)樣本，結(jié)合臨床并進(jìn)一步用血清學(xué)方法綜合判斷并分析原因，確保血型鑒定的正確性。

疑難血型鑒定產(chǎn)生的可能原因，包括年齡因素如新生兒和老年人的紅細(xì)胞抗原減弱，某些疾病如白血病、惡性腫瘤致紅細(xì)胞抗原減弱，異型血的輸入及造血干細(xì)胞移植等造成的紅細(xì)胞抗原的反應(yīng)減弱[9-10]。另外，血清中抗體減弱也會(huì)導(dǎo)致血型鑒定的困難，如存在ABO 亞型，低或無(wú)丙種球蛋白，或出現(xiàn)ABO 血型抗體的減少或缺失[11]。本文報(bào)道患者出現(xiàn)丙種球蛋白含量減低，同時(shí)出現(xiàn)IgA 和IgM 含量減低，增加了血型鑒定的難度。通過(guò)吸收放散試驗(yàn)證實(shí)了本次報(bào)道的患者不存在血型亞型，快速確定了低丙種球蛋白血癥患者的血型。在標(biāo)準(zhǔn)凝集反應(yīng)檢測(cè)中，ABO 亞群系統(tǒng)在紅細(xì)胞上的低抗原表達(dá)是導(dǎo)致正反向分型差異的原因[12]。中和凝集法可用于ABH 物質(zhì)檢測(cè)的驗(yàn)證。然而，中和技術(shù)是復(fù)雜且耗時(shí)的，也需要一定的專(zhuān)業(yè)知識(shí)。近來(lái)有報(bào)道，表面等離子體共振成像技術(shù)被開(kāi)發(fā)用于檢測(cè)紅細(xì)胞和唾液中的低表達(dá)的ABH 抗原[13]。

本次疑難血型的鑒定過(guò)程，供同行在以后的工作中參考借鑒。此外，對(duì)于一些比較難定型的ABO 血型，采用分子生物學(xué)方法進(jìn)行基因分型輔助鑒定，可以得到較滿(mǎn)意的血型鑒定結(jié)果。