那春鑫 姜鳳艷 劉國峰 孫穎騫

（七臺河市人民醫(yī)院，黑龍江省 七臺河 154600）

全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CARSS) 和中國 CHINET 三級醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)每年都會公布全國細(xì)菌耐藥情況，以供臨床參考。但由于地區(qū)、醫(yī)院綜合實力差異及患者群的不同，各醫(yī)院的細(xì)菌耐藥情況可能并不相同。黑龍江省七臺河市氣候特點為冬季長且干燥寒冷，夏季短但濕熱多雨，與我中部地區(qū)和東南沿海、西、南部地區(qū)氣候明顯不同。為了解當(dāng)?shù)氐母腥炯?xì)菌分布和耐藥特點，我們對黑龍江省七臺河市人民醫(yī)院的耐藥結(jié)果進行了分析，報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集我院2019 年1 月1 日－12月31 日臨床分離菌3 013 株，排除患者同一部位再次分離得到的同一菌株。

1.2 菌株鑒定及藥物敏感（藥敏）實驗 使用法國梅里埃公司的VITEK 2-Compact 進行細(xì)菌鑒定及藥敏。藥敏結(jié)果依照CLSI 2019版[1]進行判定。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎鏈球菌ATCC49619、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 數(shù)據(jù)分析 用WHONET 5.6 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，僅列出敏感和耐藥菌株數(shù)，中介菌株數(shù)未列出。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌來源及其構(gòu)成 分離得到3 013 株細(xì)菌，其中革蘭陽性菌占21.0%（632 株），革蘭陰性菌占79.0%（2 381 株）。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌占檢出病原菌的前3 位。分離菌中有1 926 株(63.9%)來自呼吸道分泌物，有513 株（17.0%）來自尿液，259 株（8.6%）來自膿液，57 株（1.9%）來自血液及腦脊液，其余258 株（8.6%）來自其他類型標(biāo)本。革蘭陽性球菌中分離率排名前3 位的依次為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬。革蘭陰性菌中腸桿菌科細(xì)菌占70.9%，分離率排名前3 位的依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、腸桿菌屬；非發(fā)酵革蘭陰性菌占革蘭陰性菌的28.1%，其中排名前3 位的依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌。見表1。

2.2 細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性和敏感性

2.2.1 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）約占26.1%（59/226株），耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）約占凝固酶陰性葡萄球菌的63.9%（115/180 株）。與甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA) 和甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS) 相比，MRSA 和MRCNS 對β 內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素的耐藥率均增高。利福平對MRSA 和 MRCNS 具有較好的抗菌活性，有84.7% 的MRSA 和84.3% 的MRCNS 對 利 福平敏感。MRCNS 對氨基糖苷類、喹諾酮類和復(fù)方新諾明的耐藥率均高于MRSA。未發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中有萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥菌株。見表2。

表1 2019 年七臺河市人民醫(yī)院臨床分離3 013 株病原菌的構(gòu)成

2.2.2 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變性桿菌中超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的檢出率分別為47.0%（209/445 株）、15.3%（130/848株）、13.3%（8/60 株）。大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢呋辛、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率超過50%。大部分腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素（如亞胺培南、美羅培南）仍然比較敏感，敏感率均超過90%。耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE）的檢出率為2.7%（44/1 636株）。見表3。

2.2.3 腸球菌屬 分離得到的56 株腸球菌中，有糞腸球菌22 株（39.3%），屎腸球菌17 株（30.4%）。糞腸球菌對氨芐西林敏感率達到95.5%。發(fā)現(xiàn)有1

株屎腸球菌對萬古霉素耐藥，未發(fā)現(xiàn)腸球菌中有對利奈唑胺和替考拉寧的耐藥株。屎腸球菌對多種抗生素的耐藥率普遍高于糞腸球菌。見表4。

表2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率[（株）%]

表3 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率[（株）%]

表4 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率[（株）%]

2.2.4 肺炎鏈球菌 52 株肺炎鏈球菌（非腦膜炎分離株）中，有3 株為青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）。肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素的耐藥率分別為92.3%、90.4%和88.5%。見表5。

表5 52 株肺炎鏈球菌（非腦膜炎菌株）對抗菌藥物的耐藥率和敏感率[（株）%]

2.2.5 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌 對銅綠假單胞菌敏感率最高的是阿米卡星（90.2%），耐藥率最低的是哌拉西林/ 他唑巴坦（7.7%）。碳青霉烯類抗生素對銅綠假單胞菌仍有較好的抗菌活性，耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）的檢出率為23.4%（55/235 株）。相比之下，鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率較銅綠假單胞菌高，耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）檢出率為68.7%（145/211 株）。嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素的敏感率高達95.9%。見表6。

表6 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率[（株）%]

3 討 論

與近年的研究數(shù)據(jù)[2]相似，2019 年我院臨床分離病原菌以革蘭陰性菌為主；MRSA 檢出率為26.1%，明顯低于2019 年CHINET 三級醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果（31.4%）[3]。分析其原因，首先可能與我院認(rèn)真執(zhí)行病房及時消毒、臨床合理用藥及MRSA 檢出患者及時隔離切斷了院內(nèi)感染[4]有關(guān)。再者，我院位于黑龍江省七臺河市，屬高寒偏遠地區(qū)，人口不足百萬，患者群體小。再加上本地區(qū)經(jīng)濟欠發(fā)達，醫(yī)療技術(shù)水平有限，患者大量流失，很多重癥患者被轉(zhuǎn)院至哈爾濱、北京等醫(yī)療水平更好的醫(yī)院。醫(yī)院重癥患者相對較多，是導(dǎo)致醫(yī)療水平高卻出現(xiàn)耐藥菌比例高這一現(xiàn)象的重要原因。而我院重癥患者構(gòu)成比低，耐藥菌株檢出率受此影響也較低。

長期以來，MRSA 感染采用萬古霉素治療[5]。但是最近發(fā)現(xiàn)了對萬古敏感度降低的中介菌株和耐藥菌株[6]。但在我院分離得到的MRSA 中并未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥菌株，這表明萬古霉素仍可作為MRSA 的有效治療藥物。同時也要加強對MRSA的監(jiān)測。腸球菌屬中，屎腸球菌對各種抗生素的耐藥率明顯高于糞腸球菌，與6 年前報道結(jié)果相同[7]。發(fā)現(xiàn)有1 株屎腸球菌對萬古霉素耐藥，但未發(fā)現(xiàn)全國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)報道的利奈唑胺和替考拉寧耐藥的腸球菌菌株[8-9]。這說明糖肽類抗生素對于腸球菌的治療依然有效。同時，我們也要加強腸球菌對糖肽類抗生素的耐藥監(jiān)測工作，以免遺漏。本次檢出的肺炎鏈球菌主要來自兒科送檢的呼吸道標(biāo)本，因其對青霉素的耐藥率僅為5.8%，故在臨床進行經(jīng)驗性治療時，青霉素仍可作為首選。

ESBLs 是由質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解所有青霉素、頭孢菌素和單環(huán)類β-內(nèi)酰類抗生素的一類酶，主要存在于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和變形桿菌中。其常見的表型為TEM、SHV、OXA和CTX-M[10]。產(chǎn)ESBLs 菌在世界不同國家和地區(qū)流行的基因型各有不同，我國大部分地區(qū)以CTX-M 型多見[11-12]，該型對頭孢噻肟的水解能力明顯強于頭孢他啶[13]。我院監(jiān)測結(jié)果也顯示腸桿菌科細(xì)菌對頭孢他啶對的敏感性普遍高于頭孢噻肟。

碳青霉烯酶引起的革蘭陰性桿菌耐藥問題日顯突出，且臨床對于這類感染問題的應(yīng)對方法極為有限[14]。碳青霉烯酶主要包括A、B、D3 類酶。NMC、SME、KPC、IMI 和GES 等A 類酶都是青霉素酶，它們對亞胺培南的水解能力要比對美羅培南的水解能力強；VIM、IMP 和NDM 等B 類金屬酶可被EDTA 所抑制；D 類OXA 酶對苯唑西林的水解活性很強[15]。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率為23.4%，而鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率為68.7%。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥機制主要包括產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、外膜通透性障礙、主動外排系統(tǒng)的表達。外膜蛋白OprD 是碳青霉烯類抗生素進入銅綠假單胞菌的唯一通道，OprD 通道的通透性下降，藥物進入減少甚至不能進入菌體內(nèi)，是銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素耐藥的重要原因[16]。

總之，在參考全國細(xì)菌耐藥情況的同時，更要做好的細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，全面掌握細(xì)菌耐藥趨勢及變化，為抗生素的合理使用提供依據(jù)。