李子濤 廉洪宇 榮鳳菊 馬遇伯 劉可鑫

牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院骨外二科，黑龍江牡丹江 157000

骨性關節(jié)炎是退行性關節(jié)病，中老年高發(fā)，60～75歲發(fā)病率＞50%，75歲以上發(fā)病率約80%，近年來發(fā)病年齡有年輕化趨勢。目前的治療方法包括保守治療，關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術，全膝關節(jié)置換術，脛骨高位截骨術與腓骨截骨術等。全膝關節(jié)置換術優(yōu)點是能有效根除重度膝關節(jié)炎相關問題，但是禁忌證較多，費用貴。關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術清除關節(jié)氣腔內增生骨贅，但不能從根本上改變膝關節(jié)受力異常。脛骨高位截骨術（High tibial osteotomy，HTO）是治療早中期膝骨性關節(jié)炎的手法方法之一，可組織軟骨磨損，緩解疼痛[1-2]。腓骨截骨術是基于不均勻沉降理論發(fā)展而來的一種手術方法，具有創(chuàng)傷小、風險低、緩解病情等優(yōu)勢[3-4]。本研究比較脛骨高位截骨術與腓骨截骨術治療膝骨關節(jié)炎的臨床療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2018年6月在我院診斷治療的膝內側間室骨性關節(jié)炎患者60例的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：年齡≤60歲，對日?；顒右蟾?，早、中期骨性關節(jié)炎；影像學檢查結果顯示內側關節(jié)間室狹窄，外側關節(jié)間室與髕骨關節(jié)面基本正常；膝關節(jié)屈曲活動度超過90°，屈曲攣縮畸形、內翻畸形均低于20°；脛骨近端內側角＜85°，膝關節(jié)穩(wěn)定性較好，無脫位；保守治療無效；可耐受手術；對治療方法知情同意；臨床資料及隨訪資料完整。排除標準：合并有影響術后肢體功能鍛煉疾病者；多間室退行性病變；關節(jié)炎合并感染；痛風性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎；合并嚴重臟器功能障礙，不能耐受手術者；有外傷史，膝關節(jié)主要韌帶存在損傷或斷裂；膝關節(jié)外翻畸形伴外側間隙狹窄、疼痛；化膿性關節(jié)炎。其中30例患者采用脛骨高位截骨術治療為脛骨截骨術組，30例采用腓骨截骨術治療為腓骨截骨術組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 脛骨截骨術組 全麻下手術。仰臥位，股骨近端應用止血帶。常規(guī)消毒，鋪巾。定位腓骨小頭，自腓骨小頭稍下方向近端延伸過膝關節(jié)外側中點達股骨外側髁做弧形外切口，暴露腓骨頭，髂脛束，腓側副韌帶，股二頭肌腱，分離保護腓總神經，暴露脛骨外髁與膝關節(jié)，在腓骨頭頸交界出橫行截斷腓骨頭，脛骨髁上插入1枚克氏針作為標志，經X線檢查后確定其近端截骨線應距離脛骨平臺以遠2cm并平行于關節(jié)面，做脛骨遠端切除，可先切斷前后側皮質，保留部分內側皮質，截骨面要求整齊，保留的內側皮質用銳骨刀緩緩切斷，成為青枝骨折，然后脛骨遠近端對合。采用T型加壓鎖定板（蘇州吉美瑞醫(yī)療器械股份有限公司）內固定脛骨。縫合切口前開放止血帶，徹底止血，置入負壓吸引管，逐層關閉切口。

1.2.2 腓骨截骨術組 腰硬聯(lián)合麻醉下手術。經腓骨后外側入路，手術切口略偏腓骨后方，找到腓骨長短肌與比目魚肌間隙后，鈍性分離至腓骨，行骨膜下玻璃后顯露腓骨。在腓骨小頭下方6～10cm，截除大約2cm長的腓骨段，斷端用骨蠟封堵，防止腓骨斷端愈合，截骨時注意避免損傷腓淺神經。沖洗并逐層縫合。術畢，無菌敷料包扎。

1.3 評價方法

（1）術前與術后4周采用日本骨科學會膝關節(jié)功能評價標準（JOA）[5]對近期療效進行評價，包括步行疼痛0～30分，上下樓梯疼痛0～25分，腫脹程度0～10分，關節(jié)活動度0～35分，分數越高功能越高。（2）術前及術后6個月采用膝關節(jié)Lysholm評分[6]對患者膝關節(jié)功能康復情況進行評價。Lysholm評分：包括跛行、疼痛、是否需要支撐、交鎖、腫脹、不穩(wěn)定、爬樓梯、下蹲等，滿分100分，分數越高則功能越高。（3）比較兩組手術時間，術中出血量，住院總費用。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組術前及術后4周JOA評分比較（x ± s，分）

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前及術后4周JOA評分比較

術后4周，JOA評分較術前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后4周，脛骨截骨術組JOA評分顯著高于腓骨截骨術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術前及術后6個月Lysholm評分比較

兩組術后6個月Lysholm總分均顯著提高，與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后6個月，脛骨截骨術組Lysholm總分顯著高于腓骨截骨術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術前及術后6個月Lysholm評分比較（± s，分）

表3 兩組術前及術后6個月Lysholm評分比較（± s，分）

?

2.3 兩組手術時間、術中出血量以及住院費用比較

腓骨截骨術組手術時間顯著短于脛骨截骨術，術中出血量顯著少于脛骨截骨術，住院費用顯著低于脛骨截骨術，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術時間、術中出血量以及住院費用比較（± s）

表4 兩組手術時間、術中出血量以及住院費用比較（± s）

?

2.4 個案舉例

2.4.1 脛骨高位截骨術 術前可見力線位于膝關節(jié)內側，右膝關節(jié)MPTA：81°，考慮畸形在脛骨，且是關節(jié)外畸形，見圖1。術后雙下肢全長片可見右下肢力線位于右膝關節(jié)中心，矯形滿意，見圖2。

圖1 患者術前雙下肢全長片

圖2 術后雙下肢全長片

2.4.2 腓骨截骨術 術前可見顯示膝關節(jié)內側間隙明顯變窄，外側間隙良好，側位脛骨內后側軟骨尚良好，考慮系膝關節(jié)前內側骨性關節(jié)炎見圖3。術后局部圖片見圖4。

圖3 術前膝關節(jié)正側位片

圖4 術后手術局部圖片

3 討論

骨性關節(jié)炎是以軟骨破壞為特征，由機械性、代謝、炎癥和免疫等因素作用而造成的關節(jié)疾病。骨性關節(jié)炎的致殘率高達53%，膝關節(jié)是常見的發(fā)病關節(jié)，與負重大、活動多有關[7-8]。對于保守治療無效的患者，手術是主要的治療方法，包括游離體摘除術，關節(jié)清理術，關節(jié)融合術，截骨矯正術，關節(jié)成形術等。脛骨高位截骨術把力線從發(fā)生炎癥和磨損的膝關節(jié)內側間室，轉移到相對正常的外側間室，從而達到緩解關節(jié)炎癥狀的目的[9-10]。在骨關節(jié)炎未發(fā)展到外側之前，脛骨高位截骨術通過糾正脛骨內翻急性，把下肢力線適當轉移到正常的外側間室，從而明顯減低內側間室的壓強，將其恢復到軟骨能夠承受的正常范圍內，可以有效地組織軟骨的磨損，緩解疼痛癥狀，甚至使已磨損的軟骨和受傷的半月板有條件地得到自我修復[11-13]。金志輝等[14]采用內側開放楔形脛骨高位截骨術（OWHTO）治療膝關節(jié)內翻畸形，與人工全膝關節(jié)置換術比較，手術時間段，術中出血量少，切口長度短，住院費用少，術后6個月兩組疼痛評分以及HSS評分比較無顯著差異，作者認為脛骨高位截骨術相對于人工全膝關節(jié)截骨術，計數簡單，創(chuàng)傷小，畸形矯正較為精確，恢復快，花費少。

腓骨截骨術是基于張英澤教授提出不均勻沉降理論的一種手術方法。該理論認為，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是由于骨質疏松引發(fā)關節(jié)失衡，從而導致一系列生物力學和病理生理改變，最終發(fā)生膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，而軟骨磨損知識膝關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)展過程中的一個病理改變[15-16]。腓骨支撐是導致脛骨平臺內外側不均勻沉降的主要因素之一，繼發(fā)膝關節(jié)力線想內側偏移，從而造成膝關節(jié)內翻畸形。腓骨截骨術適用于早中期骨關節(jié)炎，可以緩解、避免關節(jié)置換，可有效減少病變關節(jié)部位壓力，緩解疼痛，延緩骨性關節(jié)炎的發(fā)展，而腓骨截取對人體的行走與負重幾乎不會產生影響，對于早中期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者，經過保守治療不能控制癥狀，又未達到人工關節(jié)置換指征者，通過腓骨截骨術可以顯著緩解患者膝關節(jié)疼痛。邢建瑞等[17]采用腓骨截骨術治療骨性關節(jié)炎，治療后患者膝關節(jié)功能得到回復，并且手術切口小，創(chuàng)傷小，操作簡單，風險更低。

在本研究中，術后4周及術后6個月，兩組膝關節(jié)功能評分均得到顯著改善，疼痛顯著緩解，說明兩種治療方法均有明顯的效果?？傮w來說脛骨高位截骨術治療的患者的膝關節(jié)功能評分要優(yōu)于腓骨截骨術。但是脛骨高位截骨術手術操作相對更為復雜，手術耗時更長，術中出血量更多。而膝骨關節(jié)炎老年人高發(fā)，患者多合并多種慢性病，手術耐受性差，對于這類患者，選擇腓骨截骨術，手術創(chuàng)傷更小，風險更小，并且術后也能達到有效緩解病情的目的，可優(yōu)先選擇[18]。另外，腓骨截骨術總得治療花費更低，這也是臨床考慮手術方法的因素之一。

綜上所述，脛骨高位截骨術與腓骨截骨術治療膝骨關節(jié)炎均能改善膝關節(jié)功能。脛骨截骨術治療膝骨關節(jié)炎的總體效果要優(yōu)于腓骨截骨術，但是后者創(chuàng)傷更小，手術時間更短，費用更低，臨床上對于與合并癥較多，手術耐受力較差的患者，可優(yōu)先選擇腓骨截骨術；而對于身體條件允許，經濟條件允許的患者，可優(yōu)先選擇脛骨高位截骨術，以達到更好的緩解效果。