廖沅沅 黃利川

廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院產(chǎn)科產(chǎn)房，廣東佛山 528210

生活水平的提高，分娩觀念在改變，人們對分娩的要求也逐步提高。安全分娩并快樂分娩是備受關(guān)注的分娩主題。降低剖宮產(chǎn)率并促進(jìn)自然分娩是婦產(chǎn)科醫(yī)療的一項(xiàng)重要任務(wù)，而影響自然分娩的一個重大因素是分娩的疼痛，這是一個心理因素，也往往是“社會因素”剖宮產(chǎn)的原因[1]。目前臨床的分娩鎮(zhèn)痛主要分為藥物性鎮(zhèn)痛與非藥物性鎮(zhèn)痛兩大類[2]。硬膜外鎮(zhèn)痛是近年開展最多、鎮(zhèn)痛效果最好的藥物性鎮(zhèn)痛模式。我院開展的非藥物性鎮(zhèn)痛包括導(dǎo)樂分娩、陪伴分娩、拉瑪澤減痛分娩法、音樂療法等，自2017年底還引入了淋浴式水療的非藥物性鎮(zhèn)痛模式。本課題研究了在產(chǎn)程中分別應(yīng)用淋浴式水療與硬膜外鎮(zhèn)痛的共90例產(chǎn)婦，探討淋浴式水療應(yīng)用的效果與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年4月在我院住院分娩并有陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦。所有入選對象均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院臨床倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～35歲；（2）單胎初產(chǎn)婦；（3）自然臨產(chǎn)；（4）評估宮口情況，估計(jì)1h內(nèi)不會分娩者；（5）無下床禁忌、平衡力良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：軟產(chǎn)道或骨產(chǎn)道畸形、異常、頭盆不稱、產(chǎn)前出血、嚴(yán)重產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥（重度子癇前期、妊娠期糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒、心臟病心功能評分Ⅱ級或B級以上等）、前置胎盤、胎盤早剝、凝血功能障礙、穿刺部位感染、低血容量的孕婦。

采用臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，最終納入實(shí)驗(yàn)共90例產(chǎn)婦，其中淋浴式水療組44例，平均年齡（25.5±3.2）歲，平均孕次（1.34±0.61）次，平均孕周（39.55±0.88）周。硬膜外鎮(zhèn)痛組46例，平均年齡（26.2±3.1）歲，平均孕次（1.40±0.72）次，平均孕周（39.46±0.82）周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕次、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 淋浴式水療組 進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)并因疼痛提出需要進(jìn)行淋浴式水療的初產(chǎn)婦，進(jìn)行醫(yī)患溝通并簽署知情同意書，由助產(chǎn)士專門陪同進(jìn)行淋浴，可同時(shí)由家屬陪同，送至產(chǎn)房的浴室，使用帶有扶手的浴凳，坐于浴凳上，調(diào)整熱水器（廣東美的廚衛(wèi)電器制造有限公司，型號F60-15A2）水溫在37～40℃進(jìn)行淋浴。淋浴時(shí)間控制在1h內(nèi)，淋浴期間注意觀察孕婦宮縮、胎動、胎心情況，及時(shí)終止；開通靜脈通道的孕婦，注意保護(hù)靜脈管道，避免管道折、扭曲及防水。

1.2.2 硬膜外鎮(zhèn)痛組 進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)并因疼痛提出行硬膜外鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦，行醫(yī)患溝通簽署知情同意書進(jìn)行PCEA泵椎管內(nèi)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，由麻醉醫(yī)師到達(dá)產(chǎn)房內(nèi)給孕婦進(jìn)行椎管內(nèi)置入PCEA泵，鎮(zhèn)痛泵中配比藥品：鹽酸羅哌卡因（阿司利康公司，進(jìn)口藥品注冊號H20140763）與鹽酸利多卡因（蕪湖康奇制藥有限公司，H34020932），產(chǎn)程中注意保護(hù)硬膜外置管及PCEA泵不受污染，若出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)終止。在產(chǎn)婦宮口開全后關(guān)閉硬膜外置管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組體溫（統(tǒng)計(jì)產(chǎn)程中出現(xiàn)發(fā)熱的孕婦數(shù)）、產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)（統(tǒng)計(jì)產(chǎn)程中出現(xiàn)Ⅲ型胎心監(jiān)護(hù)例數(shù)）、產(chǎn)時(shí)干預(yù)（產(chǎn)程中出現(xiàn)原發(fā)或繼發(fā)性宮縮乏力，需要人工破膜、靜滴縮宮素的孕婦數(shù)）、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、剖宮產(chǎn)例數(shù)、陰道助產(chǎn)例數(shù)、順產(chǎn)例數(shù)、新生兒評分、新生兒體重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)程比較

淋浴式水療組的第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間均比硬膜外鎮(zhèn)痛組稍長，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較（± s，h）

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較（± s，h）

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2.2 兩組安全性比較

淋浴式水療組與硬膜外鎮(zhèn)痛組的產(chǎn)后出血量均＜500mL，未發(fā)生產(chǎn)后出血，但后者的產(chǎn)后出血量稍多，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間新生兒體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均未發(fā)生新生兒窒息（新生兒評分均為10分）。淋浴式水療組產(chǎn)婦發(fā)生發(fā)熱1例，占2.273%；出現(xiàn)Ⅲ型胎監(jiān)4例，發(fā)生率9.091%；產(chǎn)程中需要進(jìn)行人工干預(yù)，如催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮、仿生氣囊擴(kuò)張宮口的5例，占11.63%；硬膜外鎮(zhèn)痛組產(chǎn)程中發(fā)生7例產(chǎn)婦發(fā)熱，占15.217%，最高體溫為39.1℃，出現(xiàn)Ⅲ型胎監(jiān)8例，發(fā)生率17.391%；產(chǎn)程中需要進(jìn)行人工干預(yù)7例，占15.217%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組分娩方式比較

淋浴式水療組的剖宮產(chǎn)率為11.364%，陰道助產(chǎn)率為2.273%，硬膜外鎮(zhèn)痛組剖宮產(chǎn)率為30.435%，陰道助產(chǎn)率為6.522%，使用硬膜外鎮(zhèn)痛的孕婦的剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率明顯升高，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

剖宮產(chǎn)率是各個醫(yī)院嚴(yán)格把控的一項(xiàng)重要指標(biāo)。降低剖宮產(chǎn)率，減少由于剖宮產(chǎn)而導(dǎo)致的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥與后遺癥，提高自然分娩率，是臨床婦產(chǎn)科醫(yī)生每天的工作重點(diǎn)[3-4]。分娩疼痛無疑是影響自然分娩的重要心理因素，并影響產(chǎn)程的進(jìn)展。分娩鎮(zhèn)痛主要分為藥物性鎮(zhèn)痛與非藥物性鎮(zhèn)痛兩大類[5]。近十年，各種藥物性鎮(zhèn)痛的應(yīng)用大幅度的上升，由于本身藥物的藥理作用差異、個體差異及產(chǎn)程中所使用的藥物藥量、時(shí)間的不一，可導(dǎo)致胎兒窘迫、產(chǎn)程延長、新生兒窒息、剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率升高或其他發(fā)生并發(fā)癥。硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA泵）是近年應(yīng)用最多的藥物性鎮(zhèn)痛之一，鎮(zhèn)痛效果良好，得到醫(yī)務(wù)人員與孕產(chǎn)婦的認(rèn)可[6]。鎮(zhèn)痛的同時(shí)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛不可避免的存在藥物的不良作用，本研究中，硬膜外鎮(zhèn)痛的孕婦在產(chǎn)程中出現(xiàn)發(fā)熱情況增加，達(dá)到15.2%。這可能與藥物對體溫調(diào)節(jié)中樞影響有關(guān)。孕婦體溫的改變，直接影響宮內(nèi)的胎兒，導(dǎo)致胎心率的變化，甚至導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、缺血缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。胎兒窘迫是經(jīng)陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)的重要原因[7]，本研究統(tǒng)計(jì)分析提示，硬膜外鎮(zhèn)痛組的剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率、產(chǎn)程中出現(xiàn)發(fā)熱比率、出現(xiàn)Ⅲ型胎監(jiān)及產(chǎn)程中需要進(jìn)行人工干預(yù)，如催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮、仿生氣囊擴(kuò)張宮口的產(chǎn)婦均比淋浴式水療組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與已報(bào)道資料相符。這也同時(shí)體現(xiàn)了淋浴式水療較硬膜外鎮(zhèn)痛更安全。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較

淋浴式水療是近年新興的非藥物性鎮(zhèn)痛模式。水療在多個學(xué)科領(lǐng)域均有應(yīng)用，現(xiàn)代的分娩主要應(yīng)用淋浴及深盆浴，后者以水中分娩或水中待產(chǎn)來實(shí)現(xiàn)。水中分娩限制條件較嚴(yán)格，適用人群不多，并存在風(fēng)險(xiǎn)，如母兒感染、水栓塞、產(chǎn)道裂傷感染、新生兒吸入性肺炎、新生兒窒息等[8-10]。故水中分娩已被世界認(rèn)可，因其安全性的限制而未能代替目前的產(chǎn)床分娩。水中待產(chǎn)避開了水中分娩的產(chǎn)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)，在宮口近全有便意而疼痛自然減輕時(shí)起水分娩，是安全可普及的方法[11-12]。淋浴式水療在水中待產(chǎn)的基礎(chǔ)上再減少了嚴(yán)格條件的限制及擴(kuò)大了適用人群的范圍，不需要昂貴的設(shè)施設(shè)備及相應(yīng)的醫(yī)療收費(fèi)，減少了藥物的不良反應(yīng)，降低醫(yī)院的藥物比例，同時(shí)又具備了水中待產(chǎn)的一樣作用，更安全更符合WHO倡導(dǎo)的自然分娩[13]。在使用淋浴式水療的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，相比硬膜外鎮(zhèn)痛的孕婦，出現(xiàn)發(fā)熱的比例更少，才2.3%，且產(chǎn)后出血量更少，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但也體現(xiàn)淋浴式水療較硬膜外鎮(zhèn)痛更安全。兩組孕婦均未發(fā)生新生兒窒息案例，進(jìn)一步驗(yàn)證其安全性。

淋浴式水療的應(yīng)用原理為：通過人體最大的觸覺感受器官-皮膚，把溫水觸覺傳送入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，一定程度的減少疼痛信號的傳導(dǎo)，使痛感下降，緩解孕婦產(chǎn)時(shí)的宮縮疼痛，讓孕婦身體放松，并同時(shí)緩解其焦慮、緊張和疲勞；神經(jīng)傳導(dǎo)改變，可能導(dǎo)致兒茶酚胺的釋放減少，使神經(jīng)肌肉的遞質(zhì)改變，使孕婦肌肉放松，子宮血流灌注增加，這有利于宮口的擴(kuò)張，并一定程度的降低胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)；溫水所導(dǎo)致的皮膚血管的擴(kuò)張，可使盆底組織松弛，減少胎兒的軟產(chǎn)道阻力[14-15]。比較淋浴式水療組與硬膜外鎮(zhèn)痛組的產(chǎn)婦情況，應(yīng)用淋浴式水療的孕婦的三個產(chǎn)程時(shí)間均較硬膜外鎮(zhèn)痛組的產(chǎn)婦稍長，但無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這體現(xiàn)了在分娩鎮(zhèn)痛方面，藥物所發(fā)揮的效果確實(shí)更好，使疼痛對孕婦產(chǎn)程的影響更少，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。

綜上所述，淋浴式水療在產(chǎn)程中使用，安全并有效，其操作類似于平日的洗澡，不需要昂貴的設(shè)備，操作簡單易行。其應(yīng)用過程中，能夠配合使用自由體位分娩、陪伴分娩、撫觸、導(dǎo)樂分娩等非藥物性鎮(zhèn)痛模式聯(lián)合應(yīng)用，讓孕婦在產(chǎn)程中有更自由的活動方式與家人參與，更滿足現(xiàn)代化分娩的需求。但在醫(yī)療中的應(yīng)用，應(yīng)該再增加醫(yī)院感染相關(guān)的監(jiān)控，進(jìn)一步促進(jìn)其專業(yè)性、安全性與科學(xué)性。