張恩瑜

廣西壯族自治區(qū)來賓市人民醫(yī)院麻醉科，廣西來賓 546100

高血壓病是一種多見于老年人的心血管疾病，對患者其他疾病的診治具有較大影響。研究認(rèn)為老年高血壓患者血管彈性減弱，自身代償能力差，在全麻、氣管插管等操作中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)的明顯改變，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)心腦血管意外甚至麻醉意外，導(dǎo)致生命安全受影響[1]。目前全麻誘導(dǎo)下氣管插管常用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼，其中丙泊酚屬烷基酚類，麻醉效果平穩(wěn)、蘇醒快、術(shù)后清除率高且并發(fā)癥少，同時在氣管插管中可擴張外周及冠狀血管，從而達(dá)到預(yù)防氣管內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)的作用[2]。瑞芬太尼屬超短效阿片類，麻醉起效快、鎮(zhèn)痛強、可控性強，但作用時間短，可降低氣管插管時心血管事件的發(fā)生率[3-4]。兩種藥物多聯(lián)合應(yīng)用于臨床全麻手術(shù)的麻醉，但有報道稱兩種藥物在大劑量下均可引起循環(huán)抑制，為進(jìn)一步研究不同用藥劑量下兩種藥物的效果及風(fēng)險性，選取本院全麻氣管插管下行腹腔鏡手術(shù)的老年高血壓患者納入本次研究，分別采用不同劑量的瑞芬太尼復(fù)合2.0mg/kg丙泊酚進(jìn)行研究，取得滿意結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年11月～2018年11月本院收治的擬全麻誘導(dǎo)下氣管插管并行腹腔鏡手術(shù)的老年高血壓患者82例納入本次研究，采用隨機數(shù)字表法分為低劑量組和高劑量組，各41例。其中低劑量組患者男26例，女15例，年齡65～80歲，平均（72.2±6.1）歲，原發(fā)性高血壓1級12例，2級29例，ASA（美國麻醉師協(xié)會） 分級Ⅰ級18例，Ⅱ級23例，高血壓病史時間1～3年，平均（1.13±0.74）年，平均BMI（23.17±1.48）kg/m2。高劑量組患者男25例，女16例，年齡63～79歲，平均（71.8±6.1）歲，原發(fā)性高血壓1級13例，2級28例，ASA（美國麻醉師協(xié)會）分級Ⅰ級19例，Ⅱ級22例，高血壓病史時間1～3年，平均（1.27±0.61）年，平均BMI（23.29±1.45）kg/m2。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無嚴(yán)重心、腎、肝功能不全患者；（2）既往血壓控制理想的患者；（3）既往無異常麻醉史的患者；（4）患者及家屬了解本研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對本次研究藥物存在過敏反應(yīng)的患者；（2）伴有精神疾病既往史或家族史的患者；（3）有濫用藥物史的患者；（4）伴有酒精成癮性的患者。

1.3 麻醉方法

所有患者于術(shù)前30min肌注阿托品（焦作福瑞堂制藥有限公司，H41021273，1mL∶5mg）0.3mg，地西泮片（注射液）（上海金不換蘭考制藥有限公司，H41021303，2.5mg）10mg口服（肌注），推入手術(shù)室后采用無創(chuàng)監(jiān)測患者血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖和呼氣末二氧化碳分壓。先采用丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20123138，20mL∶0.2g）2.0mg/kg、阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，H20061298，2.5mL∶25mg）0.6mg/kg、咪達(dá)唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，H20113433，1mL∶5mg）0.05mg/kg靜脈滴注行麻醉誘導(dǎo)，待患者意識喪失后，低劑量組采用1.0μg/kg 瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030199，2mg）靜脈滴注，高劑量組采用2.0μg/kg 瑞芬太尼靜脈滴注，患者均于90s內(nèi)滴注完畢，待藥物起效后開始行氣管插管，由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作，并一次插管成功，接麻醉機行機械通氣，設(shè)定呼吸機參數(shù)：呼吸頻率13～16次/min，潮氣量8～10mL/kg，呼吸比1∶2，控制呼氣末二氧化碳分壓35～45mm Hg。維持麻醉采用丙泊酚3～5mg/（kg·h）聯(lián)合瑞芬太尼0.25～0.40μg/（kg·min），視情況間斷注射維庫溴銨。監(jiān)測患者血壓、心率，插管后如心率超過100次/min，予以艾斯洛爾（齊魯制藥有限公司，H19991058，2mL∶0.2g）10mg/次靜脈滴注；心率低于55次/min，予以阿托品0.2mg/次靜脈滴注；血壓升高超過25%基礎(chǔ)值，采用烏拉地爾（廣州萬正藥業(yè)有限公司，H20010806，5mL∶25mg）12.5mg/次靜脈滴注；血壓降低超過25%基礎(chǔ)值則采用麻黃堿（廣東新峰藥業(yè)股份有限公司，H44022304，1mL∶30mg）6mg/次靜脈滴注。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者意識消失時間、麻醉維持時間、呼吸恢復(fù)時間和睜眼時間，比較兩組患者插管前、插管后即時、插管5分鐘后心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）值，統(tǒng)計兩組患者從誘導(dǎo)麻醉至插管5分鐘間出現(xiàn)低血壓、惡心嘔吐、嗆咳、心動過緩、供氧不良、躁動、術(shù)中知曉、肌僵等不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

兩組患者意識消失時間、麻醉維持時間、呼吸恢復(fù)時間和睜眼時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較（± s，min）

表1 兩組患者麻醉效果比較（± s，min）

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表2 兩組患者插管前后血流動力學(xué)比較（± s）

表2 兩組患者插管前后血流動力學(xué)比較（± s）

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表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

2.2 兩組患者插管前后血流動力學(xué)比較

插管前，兩組患者血流動力學(xué)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。插管后低劑量組患者即時HR、MAP、SBP、DBP均顯著高于高劑量組（P＜0.05），插管5分鐘后，低劑量組患者HR顯著高于高劑量組，MAP、SBP、DBP均顯著低于高劑量組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者低血壓、惡心嘔吐、心動過緩、供氧不良、躁動、術(shù)中知曉、肌僵的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），高劑量組嗆咳發(fā)生率顯著低于低劑量組（P＜0.05）。見表3。

3 討論

老年高血壓患者心肌供氧下降，心臟舒張能力降低，在機體承受外界傷害性刺激時可出現(xiàn)心率、血壓劇烈波動，導(dǎo)致冠狀動脈供給能力降低，出現(xiàn)心臟缺血缺氧嚴(yán)重情況下出現(xiàn)心腦血管意外[5-6]。學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在全麻狀態(tài)下行氣管插管并行腹部手術(shù)可出現(xiàn)機體應(yīng)激反應(yīng)增強，興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)路線和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)路線，導(dǎo)致心率加快、血壓升高、心肌耗氧量增加，嚴(yán)重時可能出現(xiàn)心肌梗死等嚴(yán)重心血管疾病[7-8]。故在全麻誘導(dǎo)氣管插管下手術(shù)中，如何保持老年高血壓患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，避免麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，是麻醉管理中的重要研究問題。

本次研究中采用藥物為丙泊酚和瑞芬太尼，其中瑞芬太尼對手術(shù)造成的刺激作用具有抑制作用，可維持患者心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性[9-10]，而丙泊酚具有抑制心血管系統(tǒng)的作用，可減緩心率，降低血壓[11]。學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)兩種麻醉藥物具有協(xié)同作用，丙泊酚可使患者快速達(dá)到無意識、無痛狀態(tài)，瑞芬太尼可有效抑制老年患者在氣管插管后的血流動力學(xué)反應(yīng)，減輕血壓波動，減緩心率[12-13]。研究中發(fā)現(xiàn)插管后高劑量組患者即時HR、MAP、SBP、DBP均顯著低于低劑量組，插管5分鐘后，高劑量組患者心率顯著低于低劑量組，而MAP、SBP、DBP均顯著高于低劑量組，說明低劑量組患者血流動力學(xué)指標(biāo)波動較大，高劑量組患者的心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性更強。研究中兩組患者意識消失時間、麻醉維持時間、呼吸恢復(fù)時間和睜眼時間對比未見明顯差異，表明兩組患者麻醉效果上無明顯差異。同時研究中發(fā)現(xiàn)高劑量組患者嗆咳發(fā)生率顯著低于低劑量組，而低血壓、惡心嘔吐、心動過緩、供氧不良、躁動、術(shù)中知曉、肌僵的發(fā)生率與低劑量組相比均未見明顯差異。提示高劑量瑞芬太尼有助于麻醉深度的維持。同時有相關(guān)報道認(rèn)為大劑量瑞芬太尼可導(dǎo)致患者手術(shù)過程中出現(xiàn)嗆咳、呼吸抑制、低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)[14]，超劑量丙泊酚也可增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，而聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼和丙泊酚可減少兩者的用量，從而降低患者不良反應(yīng)的發(fā)生[15-16]。

綜上所述，靜脈滴注瑞芬太尼2.0μg/kg 聯(lián)合2.0mg/kg丙泊酚能將患者的麻醉深度維持較穩(wěn)定，同時降低氣管插管引起的心血管反應(yīng)，維持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，值得臨床推廣使用。