鄭燕蘭 簡(jiǎn)愛華 朱海引 馮艷玲

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東湛江 524000

呼吸內(nèi)科慢性阻塞性肺疾病較常見，患者往往入院時(shí)病情嚴(yán)重，或有呼吸困難，或生活不能自理，甚至需要?dú)夤懿骞苓M(jìn)行搶救[1]。部分患者病情反復(fù)，尤其需要護(hù)理上協(xié)助醫(yī)生共同完成住院期間的治療。臨床護(hù)理路徑是一種綜合護(hù)理措施，它總結(jié)了護(hù)理上出現(xiàn)的各種問題以及應(yīng)對(duì)措施、方案、是一種全新的護(hù)理模式[2]。我院選取了在呼吸內(nèi)科住院的91例慢性阻塞性肺疾病，觀察到其護(hù)理效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年6月本院呼吸內(nèi)科住院患者91例，所有患者均經(jīng)肺功能檢查確診為慢性阻塞性肺疾病，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[3]。隨機(jī)分為觀察組46例和對(duì)照組45例。其中觀察組男29例，女17例，平均年齡（67.1±9.4）歲，平均病程（8.7±2.4）年，合并癥類型：糖尿病2例，冠心病3例，肺動(dòng)脈高壓6例，高血壓11例。對(duì)照組男28例，女17例，年齡49～85歲，平均年齡（68.2±9.8）歲，平均病程（9.4±2.9）年，合并癥類型：糖尿病3例，冠心病4例，肺動(dòng)脈高壓5例，高血壓13例。兩組患者在年齡、性別、家族史、文化、病情、病程以及合并癥等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）神志清楚，能和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流溝能；（2）患者及家屬均知情同意，并能保證配合完成本研究工作；（3）生命征穩(wěn)定；（4）無(wú)精神病史、慢性阻塞性肺疾病用藥的藥物過敏史等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全；（2）病情危重需要搶救治療；（3）無(wú)法溝通；（4）中途自動(dòng)退出者。

1.4 方法

對(duì)照組給予入院常規(guī)護(hù)理，觀察組予制定完整的臨床護(hù)理路徑表，安排專責(zé)護(hù)理人員在護(hù)理評(píng)估、執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)理措施、健康宣教四方面進(jìn)行全面護(hù)理[4]。

1.4.1 護(hù)理評(píng)估 在入院的第1～3天，首先對(duì)患者的入院方式、病史、生命體征、癥狀、身體一般狀況、心理狀態(tài)以及是否帶有氣管插管、深靜脈穿刺等管路進(jìn)行護(hù)理評(píng)估。住院期間，每天記錄體溫、血壓、呼吸、心率、血氧狀況。每天評(píng)估患者咳嗽、咳痰、呼吸困難的改善情況、皮膚狀況、心理狀態(tài)，管路是否通暢[5]。

1.4.2 執(zhí)行醫(yī)囑 入院時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行COPD患者常規(guī)護(hù)理，級(jí)別護(hù)理，控制性氧療，必要時(shí)行行心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、吸痰護(hù)理[6]。遵醫(yī)囑使用抗菌藥物、祛痰劑等，維持靜脈通道（淺靜脈留置）、靜脈和口服給藥，抽血化驗(yàn)，生活護(hù)理等。住院期間根據(jù)病情變化調(diào)整護(hù)理方案。

1.4.3 護(hù)理措施 入院后給患者介紹病區(qū)環(huán)境，本科設(shè)備設(shè)施，本科的規(guī)章制度，包括留置痰液，大小便的地方等。住院期間遵醫(yī)囑對(duì)呼吸困難伴低氧血癥者，采用低流量持續(xù)給氧，流量1～2L/min。

霧化治療時(shí)指導(dǎo)患者取坐位霧化，指導(dǎo)患者堅(jiān)持進(jìn)行腹式呼吸及縮唇呼氣訓(xùn)練。病情允許時(shí)鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，以增加患者活動(dòng)耐量。指導(dǎo)患者排痰量，先向患者解釋排痰的作用，指導(dǎo)患者如休進(jìn)行有效排痰；指導(dǎo)患者根據(jù)自身病情，按疾病炎癥發(fā)生的解剖位采取適當(dāng)體位，進(jìn)行有效體位引流，促使痰液排出，保持呼吸道通暢。與他們共同商量制定肺康復(fù)計(jì)劃，合理安排活動(dòng)與休息時(shí)間，每次出去鍛煉活動(dòng)前，先讓患者在床上進(jìn)行四肢預(yù)活動(dòng)，然后在床邊活動(dòng)，循序漸進(jìn)，以患者能耐受為宜；外出檢查，上廁所時(shí)要有家屬等專人陪同，保證安全。

1.4.4 健康宣教[7]教育患者本病發(fā)生發(fā)展的過程及預(yù)防急性加重的方法措施，避開誘發(fā)因素。指導(dǎo)鼓勵(lì)患者戒煙，遠(yuǎn)離粉塵接觸。合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)呼吸功能鍛煉。簽署住院協(xié)議書，青霉素皮試知情同意書等。出院時(shí)給予健康指導(dǎo)，囑患者定期復(fù)診，按時(shí)服藥，適度鍛煉，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

1.5 評(píng)估方法

1.5.1 BADL、FIM及SGRQ問卷評(píng)分 分別在入院和出院當(dāng)天用BADL、FIM及SGRQ問卷對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，比較兩組患者經(jīng)護(hù)理后基本生活活動(dòng)能力、輔助生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量的變化，并于出院4周后對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪以了解患者病情。（1）BADL評(píng)分[8]：分別從冼澡、上下樓梯、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣、進(jìn)食、大小便、如廁、修飾等方面進(jìn)行評(píng)分，分為0、5、10分檔次，能力越好，得分越高。滿分為100分。（2）FIM評(píng)分[9]：按社會(huì)認(rèn)知、交流、行進(jìn)、自理能力、括約肌控制等方面進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)分值由低到高為1～7分，總分由低到高為18～128分。（3）SGRQ評(píng)分[10]：分別從呼吸癥狀、活動(dòng)狀況、疾病影響三方面對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查，根據(jù)嚴(yán)重程度分為5個(gè)檔次，最后權(quán)重打分。

1.5.2 住院時(shí)間與住院費(fèi)用比較 比較兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用差別。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者BADL和FIM評(píng)分比較

入院時(shí)兩組患者BADL評(píng)分和FIM評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院時(shí)觀察組BADL評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），出院時(shí)觀察組FIM評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組組內(nèi)入院時(shí)、出院時(shí)BADL評(píng)分、FIM評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者BADL和FIM的評(píng)分比較（± s，分）

表1 兩組患者BADL和FIM的評(píng)分比較（± s，分）

?

表2 兩組患者SGRQ問卷評(píng)分比較（± s，分）

表2 兩組患者SGRQ問卷評(píng)分比較（± s，分）

?

2.2 兩組患者SGRQ問卷評(píng)分比較

入院時(shí)兩組患者呼吸癥狀、活動(dòng)狀況、疾病影響和總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而出院時(shí)兩組呼吸癥狀、活動(dòng)狀況、疾病影響和總分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明護(hù)理路徑可改善COPD患者生活質(zhì)量。組內(nèi)總分比較觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余呼吸癥狀、活動(dòng)狀況、疾病影響比較觀察組組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而對(duì)照組組內(nèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明臨床護(hù)理路徑可更好地減少COPD患者醫(yī)療耗費(fèi)支出。見表3。

3 討論

COPD的臨床護(hù)理路徑是針對(duì)COPD患者建立起的一套標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式。我們通過循證學(xué)依據(jù)，以預(yù)期的護(hù)理流程、護(hù)理成本為目的，制定出有嚴(yán)格護(hù)理程序、護(hù)理時(shí)間的制度，由專責(zé)護(hù)士負(fù)責(zé)，以達(dá)到最佳效果的護(hù)理辦法[11]。本研究通過護(hù)理評(píng)估、執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)理措施、健康宣教四大模塊的組建，建立起一套完整的臨床護(hù)理路徑。它強(qiáng)調(diào)把質(zhì)量控制和質(zhì)量管理融合到標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理模式中，減少康復(fù)延遲，醫(yī)療資源浪費(fèi)，使患者享受到最好的醫(yī)療服務(wù)[12]。

表3 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（± s）

表3 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（± s）

?

分責(zé)到人是臨床護(hù)理路徑實(shí)施的關(guān)鍵。組長(zhǎng)需要負(fù)責(zé)確定患者是否進(jìn)入臨床路徑，指導(dǎo)各級(jí)護(hù)理人員工作并保證路徑的安全實(shí)施。每天需要對(duì)新入院患者進(jìn)行宣教，告知路徑的實(shí)施，指導(dǎo)患者遵行路徑以達(dá)到預(yù)期護(hù)理效果。并且要在不斷的實(shí)施中完善路徑實(shí)施的每一細(xì)節(jié)[13]。

COPD臨床護(hù)理路徑有其異于其他呼吸系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)。如COPD患者以氣喘為主，而霧化治療是COPD治療的關(guān)鍵。進(jìn)入臨床路徑后，患者往往需要每天三次的霧化治療。霧化藥物的配制、霧化的間隔時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、霧化的體位、質(zhì)控、分配的護(hù)理人員都在路徑中快速有效實(shí)施。在路徑實(shí)施前，護(hù)士工作中很多時(shí)間是忙、亂、差的。臨床護(hù)理路徑使護(hù)理人員有了完整的護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理時(shí)更具有專科特色，路徑時(shí)時(shí)刻刻對(duì)護(hù)理人員起到監(jiān)督與指導(dǎo)的作用[14]。

在路徑的實(shí)施過程中得到了患者的良好反饋，患者在入院后均清楚自己在醫(yī)護(hù)的配合上需要做的工作，醫(yī)患之間得到很好的溝通、反饋與合作。

研究結(jié)果中可以看到，觀察組COPD患者基本生活活動(dòng)能力和輔助生活活動(dòng)能力在出院時(shí)得到了很好的提高。很多患者入院時(shí)無(wú)法自解大小便、穿衣、下床活動(dòng)，自理能力很差。經(jīng)過護(hù)理后，能較快達(dá)到病情緩解的效果。在對(duì)呼吸疾病患者生活質(zhì)量的專業(yè)評(píng)估問卷SGRQ中，患者活動(dòng)能力提高，由疾病帶來(lái)的生活不便也減少，氣喘癥狀改善。因此，住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用減少。

因此，對(duì)COPD患者開展臨床護(hù)理路徑，實(shí)施有針對(duì)性、預(yù)見性的護(hù)理是減少醫(yī)療支出，同時(shí)可以使患者病情較快緩解，生活質(zhì)量提高[15]。未來(lái)，更加完善的COPD臨床護(hù)理路徑應(yīng)得到更好、更深入的推廣。