陳浚江 譚慧敏 余杰雄

廣東省江門市中心醫(yī)院肝膽外科，廣東江門 529030

由肝硬化引發(fā)的脾功能亢進(jìn)在臨床中較為普遍，其所帶來(lái)的影響是使患者機(jī)體白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)降低，從而感染及出血的風(fēng)險(xiǎn)大為增加[1]。針對(duì)于此，常采用外科手術(shù)進(jìn)行有效治療。此前沿用較廣的是開(kāi)腹脾臟切除術(shù)（OS），可起到一定治療效果，但手術(shù)過(guò)程中，患者所承受的創(chuàng)傷較大、切口痛楚程度更深，且恢復(fù)效果欠佳[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的蓬勃發(fā)展及臨床醫(yī)學(xué)技藝日臻成熟，近年來(lái)，腹腔鏡脾臟切除術(shù)（LS）已被廣大醫(yī)學(xué)界學(xué)者認(rèn)可并得到廣泛應(yīng)用，其具備有創(chuàng)傷輕微、生理功能影響較少且恢復(fù)效果良好等諸多優(yōu)勢(shì)[3-4]。本研究選擇江門市中心醫(yī)院肝膽外科自2016年1月～2018年12月收治的肝硬化所致脾功能亢進(jìn)患者100例為研究對(duì)象，用以對(duì)比驗(yàn)證開(kāi)腹脾臟切除術(shù)及腹腔鏡脾臟切除術(shù)所取得的臨床治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2018年12月我院收治的肝硬化所致脾功能亢進(jìn)患者中抽取100例作為研究對(duì)象，納入符合肝硬化所致脾功能亢進(jìn)診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診，年齡40～80歲，經(jīng)征詢同意參與本研究患者采取隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：以單號(hào)50例行開(kāi)腹脾臟切除術(shù)的對(duì)照組及以雙號(hào)50例行腹腔鏡脾臟切除術(shù)的觀察組。

觀察組男17例，女33例；年齡48～78歲，平均（65.8±7.6）歲；肝硬化類型中：酒精性肝硬化6例及肝炎后肝硬化44例；依據(jù)Child-Pugh肝功能分級(jí)劃分有A級(jí)與B級(jí)，依次為：32例、18例。至于脾臟腫大程度中，重度19例、中輕度31例。

對(duì)照組男16例，女34例；年齡49～80歲，平均（66.2±7.5）歲；肝硬化類型中：酒精性肝硬化7例及肝炎后肝硬化43例；依據(jù)Child-Pugh肝功能分級(jí)劃分有A級(jí)與B級(jí)，依次為：34例、16例。至于脾臟腫大程度中，重度17例、中輕度33例。

兩組肝硬化所致脾功能亢進(jìn)患者中一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

對(duì)全體肝硬化所致脾功能亢進(jìn)患者均行術(shù)前處理，其大體內(nèi)容如下[5]：（1）對(duì)患者肝功能進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查；（2）針對(duì)肝功能異常者，用藥物進(jìn)行糾正，以Child-Pugh分級(jí)為權(quán)衡標(biāo)準(zhǔn)；（3）觀察血小板計(jì)數(shù)時(shí)，若PLT＜20×109/L時(shí)，可于術(shù)前灌輸新鮮血漿或術(shù)前2h作血小板成分血輸入；（4）對(duì)兩組腸道作常規(guī)清潔及留置胃管。

對(duì)照組行開(kāi)腹脾臟切除術(shù)。作氣管插管全身麻醉，護(hù)理人員指導(dǎo)患者行仰臥位，在左側(cè)肋緣下作“L”型切口，對(duì)腹腔作常規(guī)探查，采用電刀聯(lián)合超聲刀打開(kāi)小網(wǎng)膜囊，結(jié)扎切斷胃脾韌帶，于脾上極進(jìn)行游離。對(duì)脾結(jié)腸韌帶與脾膈韌帶作結(jié)扎、切斷后，分離脾腎韌帶，將脾臟下極完全游離。然后作脾蒂解剖，分離脾動(dòng)、靜脈，并結(jié)扎、切斷。對(duì)脾臟進(jìn)行完整切除。并于標(biāo)本取出后，術(shù)區(qū)徹底止血，檢查術(shù)野中無(wú)活動(dòng)性出血后，于脾窩處放置引流膠管后逐層關(guān)閉腹腔，手術(shù)結(jié)束。

觀察組行腹腔鏡脾臟切除術(shù)。作氣管插管全身麻醉，護(hù)理人員指導(dǎo)患者呈右側(cè)斜臥位。并于左腰部墊一軟枕作適當(dāng)墊高。構(gòu)建人工氣腹，氣腹壓力維持在13～15mm Hg，在左側(cè)鎖骨中線肋緣下進(jìn)行穿刺，主操作孔為12mm Trocar。輔助操作孔作于左腋前線肋緣及劍突下肝韌帶左側(cè)處，數(shù)目3個(gè)。依借腹腔鏡對(duì)腹腔作常規(guī)探查，用無(wú)損傷鉗或腸鉗將脾區(qū)結(jié)腸向下?tīng)坷?，由脾下極開(kāi)始，采用超聲刀向上游離切斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾胃韌帶、脾膈韌帶，而后應(yīng)用Endo-GIA離斷脾蒂，將脾臟予以完整切除。并適時(shí)調(diào)整患者體位，由標(biāo)本袋將標(biāo)本剪碎取出后作繞臍小切口。術(shù)后對(duì)腹腔加以清洗，檢查無(wú)活動(dòng)性出血情況后于脾窩放置膠管引流及排除腹腔內(nèi)CO2氣體，關(guān)閉腹壁切口，手術(shù)結(jié)束。

表1 兩組肝硬化所致脾功能亢進(jìn)患者肝功能狀況比較

表2 兩組肝硬化所致脾功能亢進(jìn)患者炎癥反應(yīng)

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組肝硬化所致脾功能亢進(jìn)患者的手術(shù)相關(guān)參數(shù)、肝功能狀況、炎癥反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥情況。其中，手術(shù)相關(guān)參數(shù)中涵蓋有手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量。肝功能狀況中，所相關(guān)指標(biāo)采用美國(guó)BECKMAN-COULTER公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，其型號(hào)為L(zhǎng)X20?？捎谥委熀?d、1周對(duì)患者空腹靜脈血進(jìn)行采集，為4mL，用3000r/min離心10min取用血清，所監(jiān)測(cè)指標(biāo)為：ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）、Tbil（總膽紅素）、Dbil（直接膽紅素），皆為原裝配套試劑[6]。就炎癥反應(yīng)而言，所相關(guān)指標(biāo)采用美國(guó)BECKMANCOULTER公司生產(chǎn)的免疫濁度分析儀加以測(cè)算，其型號(hào)為M-MAGE?？捎谥委熀?d、1周對(duì)患者空腹靜脈血進(jìn)行采集，為4mL，用3000r/min離心10min取用血清，所檢測(cè)指標(biāo)為：CRP（C反應(yīng)蛋白）[7]。針對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）可采用五分類全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)分析儀，由美國(guó)BECK-MANCOULTER公司生產(chǎn)，型號(hào)為MAXM[8]。而就并發(fā)癥情況中兼括有呼吸道感染及腹腔積液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組肝硬化所致脾功能亢進(jìn)患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較

在手術(shù)相關(guān)參數(shù)中，行腹腔鏡脾臟切除術(shù)的觀察組手術(shù)時(shí)間為（100.56±24.36）min，較之行開(kāi)腹脾臟切除術(shù)的對(duì)照組的（78.39±14.65）min，略微更長(zhǎng)（t=5.145，P＜0.05）；觀察組術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間依次為（4.65±1.47）d、（7.59±1.23）d，與對(duì)照組的（6.78±2.39）d、（11.12±2.78）d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t術(shù)后拔管時(shí)間=5.368，P＜0.05；t住院時(shí)間=8.211，P＜0.05），觀察組術(shù)中出血量為（155.45±34.19）mL，相較于對(duì)照組的（181.23±47.58）mL，明顯更少（t=3.111，P＜0.05）。

2.2 兩組肝硬化所致脾功能亢進(jìn)患者肝功能狀況比較

在肝功能狀況中，兩組治療前ALT、AST、Tbil、Dbil指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組經(jīng)治療1d后ALT、AST、Tbil、Dbil指標(biāo)水平均比治療前明顯更高（P＜0.05），且行腹腔鏡脾臟切除術(shù)的觀察組上升幅度比對(duì)照組更低（P＜0.05）；兩組經(jīng)治療1周后，ALT、AST、Tbil、Dbil指標(biāo)水平均比治療前明顯更高（P＜0.05），觀察組ALT、AST、Dbil指標(biāo)水平上升幅度低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組肝硬化所致脾功能亢進(jìn)患者炎癥反應(yīng)比較

在炎癥反應(yīng)中，兩組治療前CRP及WBC指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療1d及3d后CRP及WBC指標(biāo)水平要比治療前更高（P＜0.05）；且行腹腔鏡脾臟切除術(shù)的觀察組治療1d及3d后CRP及WBC指標(biāo)水平與對(duì)照組比較，明顯更低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組肝硬化所致脾功能亢進(jìn)患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

至于并發(fā)癥情況中，行腹腔鏡脾臟切除術(shù)的觀察組呼吸道感染及腹腔積液合計(jì)2例，占比4%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的13例，占比26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.490，P＜0.05）。

3 討論

脾功能亢進(jìn)多見(jiàn)于出現(xiàn)門脈高壓的肝硬化患者，可由諸多因素引起[9]?；颊邫C(jī)體血液中白細(xì)胞及WBC數(shù)量下降明顯，所導(dǎo)致的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加，如出血、感染等[10-11]。我國(guó)肝硬化的形勢(shì)嚴(yán)峻，所常見(jiàn)的典型的肝硬化類型有血吸蟲性、乙肝及酒精性等[12]。且由于老年人為其患病受眾，在長(zhǎng)期慢性的疾病進(jìn)展中，患者因自身機(jī)體功能偏差，對(duì)于手術(shù)的創(chuàng)傷打擊能力下降明顯[13]。為此，在實(shí)施手術(shù)治療的過(guò)程中，以往沿用較廣的傳統(tǒng)開(kāi)腹脾臟切除術(shù)，部分患者無(wú)法耐受，無(wú)法正常進(jìn)行手術(shù)加以治療。緊隨日臻成熟的微創(chuàng)技術(shù)，腹腔鏡脾臟切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，并廣受推崇其作為治療肝硬化所致脾功能亢進(jìn)的主流手術(shù)[14]。

據(jù)有關(guān)研究指出[15]：運(yùn)用腹腔鏡脾臟切除術(shù)治療肝硬化所致脾功能亢進(jìn)，術(shù)中出血量比傳統(tǒng)開(kāi)腹脾臟切除術(shù)更低，且術(shù)后拔管時(shí)間及手術(shù)住院時(shí)間更短，此外，肝功能得到顯著改善。由本研究可知：在手術(shù)相關(guān)參數(shù)中，觀察組僅在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)上稍長(zhǎng)，在術(shù)后拔管時(shí)間、手術(shù)住院時(shí)間及術(shù)中出血量均優(yōu)于對(duì)照組；在肝功能狀況中，觀察組相關(guān)參數(shù)指標(biāo)水平經(jīng)治療后改善顯著，且優(yōu)于對(duì)照組；在炎癥反應(yīng)中，觀察組WBC和CPR指標(biāo)水平經(jīng)治療后有明顯改善，且與對(duì)照組進(jìn)行比較，顯著更低。在術(shù)后并發(fā)癥情況中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。與有關(guān)研究呈現(xiàn)極大一致性，而可能的原因在于[16-17]：采用腹腔鏡脾臟切除術(shù)，經(jīng)由操作嫻熟的主刀醫(yī)師操刀，且對(duì)于脾動(dòng)靜脈的處理正確，可極大降低術(shù)中出血量。且對(duì)患者造成的創(chuàng)傷輕微，患者預(yù)后效果良好，病情恢復(fù)得以加快。且在肝功能狀況中，監(jiān)測(cè)血清中ALT、AST、Tbil、Dbil水平，可作為肝功能的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。使用腹腔鏡脾臟切除術(shù)，對(duì)周圍組織的牽拉影響更低，對(duì)肝功能的影響更低。在炎癥反應(yīng)中，腹腔鏡脾臟切除術(shù)對(duì)于術(shù)后炎癥反應(yīng)有緩解之效，關(guān)鍵是改善了CPR和WBC指標(biāo)水平，其中，CPR可反應(yīng)手術(shù)創(chuàng)傷，WBC病理性增高可反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)程度及創(chuàng)傷大小[18]。

綜上所述，經(jīng)腹腔鏡脾臟切除術(shù)治療肝硬化所致脾功能亢進(jìn)，較之開(kāi)腹脾臟切除術(shù)而言，手術(shù)時(shí)間略微長(zhǎng)，但切口痛楚更輕，拔管及住院時(shí)間更短，且肝功能狀況有明顯改善，炎癥反應(yīng)大為減輕，降低了不良反應(yīng)發(fā)生?？勺鲬?yīng)用推廣。