翁沛華

廣州市第一人民醫(yī)院，廣東廣州 511457

超聲彈性成像技術(shù)可以對(duì)最值的硬度信息進(jìn)行探測(cè)，在對(duì)乳腺腫塊良、惡性診斷中具有非常重要的參考價(jià)值[1]。聲脈沖輻射彈力成像（ARFI）是一種以剪切波為基礎(chǔ)的超聲彈性成像技術(shù)，可對(duì)組織硬度進(jìn)行定量評(píng)估，包含聲觸診組織成像（VTI）以及聲觸診組織量化（VTQ）兩種技術(shù)，在乳腺腫塊良、惡性診斷中起到輔助作用[2]。在乳腺腫塊中，因其病變情況不同，對(duì)于組織的彈性系數(shù)不同，脂肪組織的安興系數(shù)最高，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的彈性系數(shù)最低，因此根據(jù)組織彈性不同可對(duì)乳腺腫塊性質(zhì)診斷提供參考[3]。本研究采用聲脈沖輻射彈力成像的兩種技術(shù)對(duì)乳腺腫塊良、惡性情況進(jìn)行診斷，分析其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年1月我院收治的乳腺腫瘤患者84例，共存在乳腺實(shí)性腫塊99個(gè)，入組患者均為女性，年齡18～78歲，平均（42.4±2.1）歲，腫塊位置：雙側(cè)15例，左側(cè)34例，右側(cè)35，腫塊直徑5～50mm，平均（23.5±2.3）mm，其中包含良性腫塊58個(gè)，惡性腫塊41個(gè)，良性腫塊包含多形腺瘤1個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1個(gè)，炎性肉芽腫性小葉炎1個(gè)，炎癥2個(gè)，肉芽腫病變伴術(shù)后組織反應(yīng)性改變2個(gè)，纖維腺病9個(gè)，纖維腺瘤42個(gè)；惡性腫塊包含浸潤(rùn)性小葉癌6個(gè)，乳腺浸潤(rùn)性微乳頭狀癌2個(gè)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌24個(gè)，非浸潤(rùn)性導(dǎo)管原位癌3個(gè)，乳腺基底細(xì)胞樣癌2個(gè)，乳腺浸潤(rùn)性癌含小葉及導(dǎo)管成分4個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷患者確診存在乳腺腫塊；（2）入組患者未接受任何方式的治療措施；（3）入組患者對(duì)于本次研究?jī)?nèi)容知情并同意,并自愿簽署知情同意書；（4）患者臨床資料完整；（5）患者曾接收乳腺手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫塊直徑超出5～50mm范圍；（2）腫塊含液性成份，屬于非實(shí)質(zhì)性腫塊；（3）腫塊內(nèi)部經(jīng)二維超聲探測(cè)存在明顯強(qiáng)回聲鈣化斑塊；（4）患者無法配合檢查，完成屏氣；（5）患者入組前曾接受任何方式的治療；（6）患者存在精神障礙或溝通障礙。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 儀器 彩色多普勒超聲診斷儀（西門子，Acuson S 2000）；電腦及移動(dòng)硬盤，電腦配備AdobePhotoshop CS4 圖像處理軟件系統(tǒng)以及ARFI技術(shù)；探頭頻率4 ～ 9MHz。

1.2.2 對(duì)所有入組患者進(jìn)行VTQ檢查 讓患者平臥于檢查床上，將雙手舉起，保持抱頭狀姿勢(shì)，將患者乳腺部位充分暴露，使用探頭在患者乳腺部位進(jìn)行探測(cè)，確保探頭與皮膚表皮表面垂直，將超聲儀器調(diào)整至VTQ模式，在腫塊中央感興趣區(qū)放置固定大小的取樣框，取樣框大小設(shè)置為5mm×5mm，發(fā)射脈沖波時(shí)患者需保持屏氣狀態(tài)，對(duì)與感興趣組織硬度相關(guān)的剪切波速度（VS）進(jìn)行測(cè)量，取患者1～2個(gè)屏氣期間，對(duì)同一部位進(jìn)行5次測(cè)量，然后求其平均值作為局部硬度值。對(duì)于超出儀器測(cè)量上限的情況時(shí)，將上限值記為該次測(cè)量的硬度值，對(duì)液體成分的影響進(jìn)行排除，將VS值定為9.00m/s。

1.2.3 完成VTQ檢查后對(duì)所有入組患者進(jìn)行VTI成像檢查 該檢查操作與VTQ檢查相同，保持相同體位以及姿勢(shì)，充分暴露乳腺區(qū)域，將超聲儀器啟動(dòng)VTI模式，感興趣區(qū)為腫塊位置以及周圍較多正常腺體區(qū)域，使用取樣框?qū)Ω信d趣區(qū)進(jìn)行取樣，對(duì)取樣框位置進(jìn)行調(diào)節(jié)，保持腫塊在取樣框中央位置，在患者屏氣狀態(tài)時(shí)進(jìn)行脈沖波發(fā)射，在VIT彈性圖以及二維超聲圖分別在屏幕兩側(cè)顯示，保存彈性圖，切面為腫塊最大橫切面彈性圖和最大縱切面。處理所獲得的VTI圖像，處理時(shí)所應(yīng)用軟件為Adobe Photoshop CS4 圖像處理軟件，將所獲得的VTI彈性圖以JPG的格式導(dǎo)入軟件中，保持原圖片的色彩、對(duì)比度、曝光度、色階以及通道位數(shù)，該軟件中存在一項(xiàng)套索工具，可以對(duì)彈性圖中病灶邊界進(jìn)行描記，在直方圖內(nèi)可以顯示被描記病灶范圍，為保證準(zhǔn)確性，每個(gè)圖像均進(jìn)行三次描記，灰度平均值為三次測(cè)量平均值，記錄腫塊整體灰度平均值，取值為最大橫切面和最大縱切面彈性圖灰度的平均值，并將該數(shù)據(jù)作為腫塊整體硬度數(shù)值。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照彈性成像5分法評(píng)估超聲彈性成像硬度：病變區(qū)全綠為1分，病變區(qū)綠色且少藍(lán)為2分，病變區(qū)藍(lán)色且少綠為3分，病變區(qū)全藍(lán)為4分，病變區(qū)及邊緣組織全藍(lán)為5分，良性瘤≤3分，惡性瘤≥4分。聲觸診組織成像量化技術(shù)（VTQ）以剪切波速值2.98m/s作為臨界點(diǎn)診斷腫瘤良惡性。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者VTQ檢查時(shí)乳腺腫塊中央部位VS值以及VTI檢查時(shí)乳腺腫塊灰度平均值，并對(duì)兩種診斷方式的良性診出例數(shù)及惡性診出例數(shù)進(jìn)行詳細(xì)記錄，分析其與病理診斷結(jié)果的差異，根據(jù)診斷結(jié)果進(jìn)行靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度以及兩種診斷方式一致性計(jì)算，一致性是指VTQ檢查以及VTI檢查為良性患者與VTQ檢查以及VTI檢查為惡性患者總和除以總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 VTQ檢查結(jié)果分析

乳腺腫塊良性VS值為（2.6±1.8）m/s，乳腺腫塊惡性VS值為（7.0±2.4）m/s，惡行乳腺腫塊VS值明顯高于良性乳腺腫塊（t=12.542，P=0.042）。

2.2 VTI檢查結(jié)果分析

乳腺腫塊良性灰度平均值（64.2±15.4），乳腺腫塊惡性灰度平均值（36.2±15.4），惡性乳腺腫塊灰度平均值明顯低于良性乳腺腫塊（t=11.421，P=0.025）。

2.3 VTQ診斷結(jié)果分析

VTQ診斷良性率與病理診斷結(jié)果無明顯差異（χ2=0.954，P=0.134），VTQ診斷惡性率與病理診斷結(jié)果無明顯差異（χ2=0.954，P=0.134），見表1。

2.4 VTI診斷結(jié)果分析

VTI診斷良性率與病理診斷結(jié)果無明顯差異（χ2=1.453，P=0.324），VTI診斷惡性率與病理診斷結(jié)果無明顯差異（χ2=1.453，P=0.324），見表2。

表1 VTQ診斷結(jié)果比較

表2 VTI診斷結(jié)果比較（個(gè)，%）

2.5 靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度分析

表3 靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度比較[%（n/n）]

VTQ診斷靈敏度為92.7、特異度為89.7以及準(zhǔn)確度為90.9，VTI檢測(cè)靈敏度為68.3、特異度為74.1以及準(zhǔn)確度為71.7，VTQ準(zhǔn)確度高于VTI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.157，P=0.028）。見表3。

2.6 兩種診斷方式一致性分析

VTQ診斷與VTI診斷之間具有比較高的一致性，其一致率為77.8%（45+32/99）（Kappa=0.083，P=0.014），見表4。

表4 兩種診斷方式一致性分析（個(gè)，%）

3 討論

ARFI屬于動(dòng)態(tài)彈性成像技術(shù)，與常規(guī)超聲探頭不同，聚焦超聲束可以對(duì)組織產(chǎn)生一定的壓力，且持續(xù)時(shí)間在1.0mm以下，當(dāng)組織受到壓力時(shí)，會(huì)產(chǎn)生不同程度的位移，位置程度與彈性模量之間為反比關(guān)系，因此，可以通過對(duì)位移進(jìn)行檢測(cè)的方式，對(duì)組織彈性分布進(jìn)行檢測(cè)[4]。

聲觸診組織量化（VTQ）可以對(duì)組織位移時(shí)所產(chǎn)生的剪切波速度進(jìn)行測(cè)量，剪切波速度與橫向彈性模量之間的關(guān)系為正比，因此通過對(duì)剪切波速度進(jìn)行測(cè)量的方式反映被測(cè)組織的硬度，也就是說剪切波速度值越大，被測(cè)組織的硬度越大[5]。惡性乳腺腫塊具有比較高的硬度，因此在進(jìn)行VTQ測(cè)量時(shí)，其所得值比較高，而良性腫塊的硬度相對(duì)較低，因此其VTQ測(cè)量值較低[6]。曾有學(xué)者在研究中指出，采用VTQ對(duì)乳腺腫塊進(jìn)行檢測(cè)，良性腫塊剪切波速度值明顯低于惡性乳腺腫塊[7]。本研究結(jié)果顯示，良性乳腺腫塊中央部位VS值為（2.6±1.8）m/s，惡性乳腺腫塊中央部位VS值為（7.0±2.4）m/s，惡行乳腺腫塊中央部位VS值明顯高于良性乳腺腫塊（P＜0.05），與以往結(jié)論一致。

聲觸診組織成像（VTI）是使用灰度級(jí)別這一定性信息進(jìn)行組織硬度測(cè)定，顏色由淺至深，表示硬度由小變大，其顏色越深，惡性腫塊的可能性越大[8]。以往研究多采用肉眼觀察的方式對(duì)彈性圖顏色深淺進(jìn)行觀察，因此其檢測(cè)結(jié)果主觀性比較強(qiáng)[9]。在Adobe Photoshop CS4 圖像處理軟件中具有灰度定量技術(shù)的直方圖，可以將感興趣區(qū)域的不同灰度等級(jí)分布以及平均灰度值進(jìn)行量化顯示。因VTI單獨(dú)使用的主觀性太強(qiáng)，因此本研究結(jié)合Adobe Photoshop CS4圖像處理系統(tǒng)進(jìn)行研究，對(duì)乳腺腫塊彈性圖灰度值進(jìn)行定量分析，然后將其結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，分析VTI在腫塊定性中的應(yīng)用[10]。在進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，二維圖形儀器成像儀圖像清晰為標(biāo)準(zhǔn)，因VTI檢測(cè)的硬度與灰階顏色的深淺有關(guān)，所以檢查時(shí)沒必要統(tǒng)一增益等條件[11]。而且為了保證量化轉(zhuǎn)換的準(zhǔn)確性，在將彈性圖導(dǎo)入軟件內(nèi)時(shí)，不對(duì)圖片的曝光度、對(duì)比度等進(jìn)行調(diào)整，使其保持原圖片性質(zhì)。惡性乳腺腫塊的質(zhì)地較硬，因此在進(jìn)行VTI檢測(cè)時(shí)，其顏色呈現(xiàn)黑色，轉(zhuǎn)換灰度平均值偏小，良性乳腺腫塊的硬度較小，檢測(cè)時(shí)顏色較淺，因此轉(zhuǎn)換灰度平均值偏大[12]。曾有學(xué)者在研究中指出，乳腺惡性腫塊的平均灰度值明顯高于乳腺良性腫塊，并且將32.13作為區(qū)分良性、惡性區(qū)間值，此時(shí)VTI檢測(cè)對(duì)于良性、惡性腫塊區(qū)分的敏感性為94.1%，特異性為85.7%[13]。與本研究相比，其惡性病變均值以及惡性病變?cè)\斷截?cái)嘀荡嬖诓町?，分析其結(jié)果差異的原因可能是兩次研究的患者納入情況不同，本研究硬度最大的是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，其占惡性腫塊比例為58.5%，而在該研究中，惡性腫塊的占比在80%以上，進(jìn)而對(duì)其結(jié)果造成差異。

不同于VTI檢查，VTQ檢測(cè)可以直接定量感興趣組織的硬度，但是其取樣框?yàn)楣潭ㄖ担詫?duì)于＜5mm乳腺腫塊，受取樣框限制，在測(cè)量時(shí)會(huì)導(dǎo)致誤差增加，而對(duì)于乳腺腫塊在50mm以上時(shí)，因組織成份比較復(fù)雜，所以在進(jìn)行檢測(cè)時(shí)因組織不均衡的硬度，導(dǎo)致誤差的產(chǎn)生[14]。因受多種成分硬度不同的影響，使VTQ的臨床推廣受到限制，在進(jìn)行檢查時(shí)，需將液體排除，二維超聲可以對(duì)大部分液體進(jìn)行判斷，但是對(duì)于血液、乳液以及膿液等不易區(qū)別的液體二維超聲很難排除。當(dāng)VTQ測(cè)量值顯示為x.xxm/s時(shí)，但是通過二維超聲檢查并無液性回聲區(qū)，可以將儀器調(diào)整至VTI模式，若成像顏色為明亮白色，則證明結(jié)果是因液體成分導(dǎo)致出現(xiàn)x.xxm/s情況[15]。VTQ比較容易受到外界因素的影響，比如患者呼吸運(yùn)動(dòng)、醫(yī)師操作不當(dāng)?shù)?，因此多種原因會(huì)導(dǎo)致患者檢查結(jié)果出現(xiàn)x.xxm/s，因此當(dāng)出現(xiàn)該結(jié)果時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先排除囊性病變因素，可采用多次測(cè)量的方式，若檢查結(jié)果一致時(shí)刻認(rèn)為是因腫塊硬度較大導(dǎo)致的x.xxm/s結(jié)果。VTI在檢測(cè)時(shí)同樣會(huì)受到腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜影響，特別是在惡性腫塊的診斷中，在研究中采用兩個(gè)面的灰度平均值作為整個(gè)個(gè)體的灰度平均值可能會(huì)存在誤差情況。而且在處理軟件上進(jìn)行邊界描記時(shí)也會(huì)影響灰度平均值，在描記時(shí)因良性腫塊與正常組織的邊界差異小，因此描記比較困難。本研究結(jié)果顯示，VTQ檢查的靈敏度為92.7%，特異度為89.7%，準(zhǔn)確度為90.9%，VTI檢查的靈敏度為68.3%，特異度為74.1%，準(zhǔn)確度為71.7%，VTQ檢查與病理檢查的一致性更高。這一結(jié)果說明VTQ在對(duì)乳腺腫塊良、惡性鑒別中的臨床應(yīng)用價(jià)值更高。但是相對(duì)VTI檢查，VTQ檢查對(duì)于醫(yī)師操作技巧以及患者配合情況的要求更高，需要患者長(zhǎng)時(shí)間屏氣，且需要探頭垂直于患者皮膚，進(jìn)而保證皮膚所承受壓力均衡，從而保證檢測(cè)的準(zhǔn)確性。

綜上所述，在對(duì)乳腺腫塊進(jìn)行良惡性診斷時(shí)，VTQ診斷具有更高的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度，可以良好區(qū)分乳腺腫塊的良性、惡性，為乳腺癌診斷提供技術(shù)支持。