楊 俏 廖燕飛 李春玲

廣東省吳川市人民醫(yī)院婦科，廣東吳川 524500

子宮內(nèi)膜癌是威脅女性生命安全的常見(jiàn)的惡性腫瘤，成為北美或歐洲地區(qū)高發(fā)性生殖道癌。流行病學(xué)調(diào)查，子宮內(nèi)膜癌主要集中在50～59歲，總體轉(zhuǎn)移率為7.41%，Ⅰ期轉(zhuǎn)移率最低[1]。因內(nèi)膜病理檢查簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確，診斷難度小，多數(shù)患者在早期即可確診，及早治療可獲得較好預(yù)后[2]。手術(shù)是Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的首選治療手段，開(kāi)腹手術(shù)治療效果有大量資料證實(shí)，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)慢等，近期效果欠佳[3]。自腹腔鏡手術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于婦科惡性腫瘤，諸多研究深入分析腹腔鏡在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用可行性[4]。本研究擬將Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者采取腹腔鏡手術(shù)處理，為臨床處理提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)?；仡櫺苑治鑫以?012年1月～2016年1月收治的Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者50例，按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）手術(shù)病理分期[5]為Ⅰ期；按手術(shù)途徑不同分為兩組，開(kāi)腹組25例，年齡35～70歲，平均（53.2±5.7）歲；體質(zhì)量45～75kg，平均（58.73±5.03）kg；病理分期：Ⅰa期17例，Ⅰb期8例；子宮內(nèi)膜樣腺癌22例，漿液性乳頭狀癌1例，鱗狀細(xì)胞癌1例，子宮內(nèi)膜乳頭狀腺癌1例；淺肌層19例，深肌層6例；腹腔鏡組25例，年齡33～72歲，平均（54.1±5.7）歲；體質(zhì)量45～72kg，平均（59.31±5.15）kg；病理分期：Ⅰa期20例，Ⅰb期5例；子宮內(nèi)膜樣腺癌23例，漿液性乳頭狀癌1例，子宮內(nèi)膜乳頭狀腺癌1例；淺肌層21例，深肌層4例；兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理分期為Ⅰ期；（2）患者既往未接受放放化療；（3）未合并其他惡性腫瘤；（4）無(wú)重大心肺疾病、腹部手術(shù)者；（5）可配合臨床醫(yī)療工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有精神障礙性疾病、認(rèn)知異常者；（2）子宮內(nèi)膜癌晚期者；（3）伴卵巢腫物、子宮外轉(zhuǎn)移；（4）手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 腹腔鏡組 腹腔鏡手術(shù)行子宮雙附件切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，器械設(shè)備：?jiǎn)螛O電鉤、雙極電凝鉗及超聲刀（強(qiáng)生公司生產(chǎn)），腹腔鏡設(shè)備（OLYMPUS生產(chǎn)）。患者氣管插管全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒處理后，常規(guī)四孔法，建立人工氣腹12～14mm Hg。置入腹腔鏡后探查腹腔狀況，全面檢查腹腔粘連、大網(wǎng)膜、腸管等多個(gè)腹腔臟器以及子宮、雙附近大小、形態(tài)。雙側(cè)輸卵管峽部以電凝處理，以免癌細(xì)胞脫落進(jìn)入盆腹腔，0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腹腔。舉宮器擺動(dòng)，充分暴露子宮圓韌帶后，于距離宮角2cm處切斷，同時(shí)相同方法處理對(duì)側(cè)，左側(cè)卵巢漏斗韌帶暴露后，雙極電凝凝固后切斷，對(duì)側(cè)處理相同。打開(kāi)膀胱折返腹膜及闊韌帶后，下推膀胱至宮頸外口，分離宮旁結(jié)締組織，暴露子宮動(dòng)脈并雙極電凝切斷，雙側(cè)骶主韌帶切斷時(shí)靠近子宮頸處，超聲刀環(huán)切處理陰道穹隆，完整切除子宮及雙附近，陰道殘端及各穿刺孔縫合。盆腔淋巴結(jié)切除：術(shù)中快速病理檢查，切除淋巴，于骶前縱向打開(kāi)腹膜，腹主動(dòng)脈血管鞘切開(kāi)后，切除淋巴脂肪組織及血管周圍淋巴組織。右側(cè)髂外動(dòng)脈淋巴脂肪組織切除，注意保護(hù)生殖股神經(jīng)。經(jīng)髂外動(dòng)靜脈前方、腹股溝下方，充分顯露右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，切除髂內(nèi)動(dòng)脈、閉孔窩內(nèi)淋巴脂肪組織，注意保護(hù)閉孔神經(jīng)。

1.3.2 開(kāi)腹組 開(kāi)腹手術(shù)患者氣管插管全身麻醉，行子宮雙附件切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，取仰臥位，于下腹正中部或左旁正中位置逐層切開(kāi)皮下組織，手術(shù)具體步驟同腹腔鏡組，術(shù)畢逐層縫合切口，置入引流條，縫合陰道殘端。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）近期效果：手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、恢復(fù)相關(guān)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥；（2）遠(yuǎn)期效果：隨訪復(fù)查3年，統(tǒng)計(jì)其累計(jì)生存率及總復(fù)發(fā)率，兩組未發(fā)生失訪病例；（3）術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月采用女性性功能量表（FSFI）[6]評(píng)估女性性功能，該量表有19個(gè)簡(jiǎn)明條目，評(píng)分計(jì)0～3分，分值越低，性功能障礙明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組，術(shù)中出血量少于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組淋巴結(jié)切除數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

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2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)時(shí)間比較

腹腔鏡組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)時(shí)間短于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)時(shí)間比較（± s，d）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)時(shí)間比較（± s，d）

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2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

腹腔鏡組術(shù)后1例尿潴留，1例陰道殘端出血，1例淋巴囊腫，發(fā)生率為12.0%；開(kāi)腹組術(shù)后2例尿潴留，2例陰道殘端出血，1例泌尿系感染，2例腸梗阻，1例淋巴囊腫，1例非特異性感染，發(fā)生率36.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.947，P=0.047）。

2.4 兩組性功能評(píng)分比較

兩組術(shù)前性功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），腹腔鏡組術(shù)后性功能評(píng)分高于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后性功能FSFI評(píng)分比較（± s，分）

表3 兩組手術(shù)前后性功能FSFI評(píng)分比較（± s，分）

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2.5 兩組遠(yuǎn)期效果比較

隨訪3年，腹腔鏡組總復(fù)發(fā)率為8.0%，累計(jì)生存率為96.0%；開(kāi)腹組總復(fù)發(fā)率為12.0%，累計(jì)生存率為88.0%；差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組遠(yuǎn)期效果比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)既往多應(yīng)用于盆腔粘連、子宮肌瘤、輸卵管復(fù)通等良性婦科疾病，而惡性腫瘤屬于其禁忌證。而隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證范圍日漸廣泛，使諸多醫(yī)師逐漸放棄開(kāi)腹手術(shù)，首選腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌。Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌依然以手術(shù)為主，但術(shù)中是否需要行淋巴結(jié)清掃仍存在爭(zhēng)議性，有學(xué)者認(rèn)為淋巴結(jié)切除并不能改善預(yù)后，不影響術(shù)后復(fù)發(fā)及總生存率[7]。但也有學(xué)者認(rèn)為淋巴結(jié)切除能改善患者生存質(zhì)量及生存期。黃玉秀等[8]研究表明術(shù)中行淋巴結(jié)切除術(shù)后5年總生存率87.0%高于未行淋巴結(jié)切除術(shù)的79.0%，復(fù)發(fā)率5.1%低于未行淋巴結(jié)切除術(shù)的18.0%（P＜0.05）。故肯定術(shù)中淋巴結(jié)切除術(shù)的作用，因手術(shù)方式是患者獲益的最大方式，也屬于一種治療手段。因此本研究患者無(wú)論是腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)，均行淋巴結(jié)切除術(shù)。

本研究結(jié)果，兩組淋巴結(jié)切除個(gè)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組，術(shù)中出血量少于開(kāi)腹組，術(shù)后恢復(fù)相關(guān)時(shí)間短于開(kāi)腹組，并發(fā)癥發(fā)生率12.0%低于開(kāi)腹組的36.0%（P＜0.05）。研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)近期效果優(yōu)于開(kāi)腹組，但因腹腔鏡手術(shù)操作較為復(fù)雜，或臨床醫(yī)師各種器械使用熟練度較低，則會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。另外腹腔鏡手術(shù)視野開(kāi)闊清晰，術(shù)中組織解剖結(jié)構(gòu)容易分辨，超聲刀、雙極電凝在切除組織時(shí)能迅速止血，以此相應(yīng)減少了術(shù)中出血量[9-11]。此外腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中調(diào)整體位充分暴露術(shù)野，相對(duì)密閉的手術(shù)環(huán)境能減少手術(shù)操作對(duì)胃腸道的刺激，可使患者盡快離床，內(nèi)環(huán)境保持相對(duì)穩(wěn)定，減少術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間[12]。王麗靜等[13]研究指出腹腔鏡組與開(kāi)腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，但切口感染、術(shù)后腸梗阻、泌尿系感染等方面腹腔鏡手術(shù)更低。本研究腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹手術(shù)，可能是因我院臨床醫(yī)師掌握熟練的腹腔鏡技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)豐富，減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，相應(yīng)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

遠(yuǎn)期效果：腹腔鏡組術(shù)后性功能評(píng)分高于開(kāi)腹組（P＜0.05），隨訪3年，腹腔鏡組復(fù)發(fā)率8.0%，生存率96.0%；開(kāi)腹組復(fù)發(fā)率為12.0%，生存率為88.0%；差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)能提高患者患者生存質(zhì)量，因該結(jié)論屬于回顧性分析，證據(jù)性較低，但也為臨床術(shù)式選擇提供依據(jù)。術(shù)后復(fù)發(fā)率及總生存率方面，其結(jié)果與竇磊等[14]報(bào)道中復(fù)發(fā)率及總體生存率相一致。

但腹腔鏡手術(shù)仍存在一定爭(zhēng)議，如腹腔鏡手術(shù)氣腹建立是否會(huì)造成腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散，手術(shù)器械污染是否會(huì)造成穿刺孔腫瘤細(xì)胞種植等，仍需臨床進(jìn)一步探索。另為了保證腹腔鏡的安全性，臨床醫(yī)師需熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，術(shù)前全面評(píng)估，排除腹腔鏡手術(shù)禁忌證者，以此降低手術(shù)損傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[15]。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌近期效果優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，且遠(yuǎn)期效果與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)明顯差異，并發(fā)癥少，安全性明顯，可行性高，不失為一種安全、有效的治療手段。