楊 繼 張 垚 張春陽(yáng) 郭思佳 王 強(qiáng)

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津300250）

新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎），是一種急性呼吸道傳染病，已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，按甲類(lèi)傳染病管理[1]。本病病機(jī)復(fù)雜，辨證標(biāo)準(zhǔn)至今尚未統(tǒng)一，盡管?chē)?guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的七版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，從第三版開(kāi)始有“中醫(yī)治療”部分，且各省市也陸續(xù)公布了各自的中醫(yī)診療、預(yù)防方案，但其中的病機(jī)、辨證、治療部分仍不盡相同。綜合大量的文獻(xiàn)報(bào)道可以看出，目前對(duì)于新冠肺炎的中醫(yī)理、法、方、藥認(rèn)識(shí)依然存在爭(zhēng)議，尤其是對(duì)證候判定分型過(guò)于繁雜，不利于指導(dǎo)臨床，特別是指導(dǎo)基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用?！白C素”為證的基本要素，是辨證的核心，辨別證素可深化對(duì)疾病證候病機(jī)和臨床特征的認(rèn)識(shí)，對(duì)規(guī)范證候名稱，發(fā)揮辨證論治的個(gè)體化診療優(yōu)勢(shì)非常關(guān)鍵。本研究采用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法，收集新冠肺炎中醫(yī)證候臨床調(diào)查研究文獻(xiàn)，對(duì)證候要素進(jìn)行分析，以期有助于把握疾病病機(jī)及演變規(guī)律，為臨床治療及證候規(guī)范研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 以“新型冠狀病毒肺炎”“新冠肺炎”“新型冠狀病毒”“中醫(yī)”“證候”“證素”“證”“辨證”等為檢索詞，對(duì)中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)平臺(tái)（Wan Fang）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）中2020年12月1日—2020年3月6日的電子文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合新型冠狀病毒肺炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）采用流行病學(xué)調(diào)查方法研究中醫(yī)證候特征的文獻(xiàn)；（3）具有明確中醫(yī)證候分型和/或癥狀的文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）個(gè)案報(bào)道類(lèi)文獻(xiàn)；（2）專家經(jīng)驗(yàn)類(lèi)文獻(xiàn)；（3）綜述、述評(píng)類(lèi)文獻(xiàn)；（4）理論探討類(lèi)文獻(xiàn)；（5）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 證素辨證標(biāo)準(zhǔn) 證素診斷標(biāo)準(zhǔn)參考朱文峰《證素辨證學(xué)》[2]中的“證候辨證量表”，根據(jù)從文獻(xiàn)中收集到的四診信息在診斷中所占的權(quán)重，用加權(quán)閾值的方法來(lái)確定證素。癥狀輕度：權(quán)值×0.7，中度：權(quán)值×1，重度：權(quán)值×1.5。其中診斷閾值為[20]100，計(jì)量權(quán)值“[×]××”中“[×]”為簡(jiǎn)化計(jì)量權(quán)值，“××”為計(jì)算機(jī)計(jì)量權(quán)值，“-[×]××”則表示計(jì)量權(quán)值為負(fù)值。具體判定標(biāo)準(zhǔn)如下[2]：總權(quán)值＜[14]70，診斷不能成立；[14]70＜總權(quán)值＜[20]100，證素Ⅰ級(jí)（較輕）；[21]101＜總權(quán)值＜[30]150，證素Ⅱ級(jí)（明顯）；[30]150＜總權(quán)值，證素Ⅲ級(jí)（嚴(yán)重）。加權(quán)閾值法并不是對(duì)復(fù)合證候進(jìn)行簡(jiǎn)單拆解，比如直接將“痰熱郁肺證”拆解為“痰、熱、氣滯、肺”，因此在證素判定中不受主觀因素影響，可實(shí)現(xiàn)證素提取的精確化，西醫(yī)癥狀的中醫(yī)化[3]。

1.5 數(shù)據(jù)處理 使用Excel 2010建立文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS statistics 23.0、SPSS modeler18.0、中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)2.5等軟件對(duì)納入的文獻(xiàn)資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 病例地區(qū)分布 共篩選出中文文獻(xiàn)31篇，共調(diào)查病例2831例[4-34]。病例來(lái)源于湖南、湖北、四川、江蘇、天津、北京等13個(gè)?。ㄖ陛犑校?，見(jiàn)表1。

表1 2831例新冠肺炎患者地區(qū)分布情況

2.2 中醫(yī)證候分布 納入的31篇文獻(xiàn)中，有明確中醫(yī)證候類(lèi)型及分布的文獻(xiàn)有8篇，共計(jì)446例。將證候名稱參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[1]、《證素辨證學(xué)》[2]規(guī)范后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果共得到12 個(gè)證候類(lèi)型，其中出現(xiàn)頻次前4 位的是：濕熱蘊(yùn)肺證（16.82%）＞濕毒郁肺證（15.92%）＞寒濕郁肺證（15.02%）＞疫毒閉肺證（13.23%）。詳見(jiàn)表2。

2.3 病位、病性要素分布 對(duì)2831例新冠肺炎患者的中醫(yī)證素進(jìn)行綜合分析，共得到7個(gè)病位要素，按出現(xiàn)頻次排序依次為肺、脾、腎、心、肝、大腸、胃，見(jiàn)表3；16個(gè)病性要素，按出現(xiàn)頻次排序依次為熱、陰虛、濕、外風(fēng)、氣虛、痰、血熱、陽(yáng)虛、血虛、食積、氣滯、津虧、寒、陽(yáng)亢、血瘀、閉，見(jiàn)表4。

表2 446例新冠肺炎患者中醫(yī)證候分布情況

表3 2831例新冠肺炎患者病位要素分布

表4 2831例新冠肺炎患者病性要素分布

2.4 證素量表折半信度分析 信度是反映測(cè)量結(jié)果穩(wěn)定性的指標(biāo)，信度越高表示測(cè)量的結(jié)果越可信。折半信度是將量表題項(xiàng)分為兩半，計(jì)算兩半得分的Cronbach α系數(shù)以及相關(guān)系數(shù)，進(jìn)而估計(jì)整個(gè)量表的信度，即評(píng)估數(shù)據(jù)的可靠性，是否能用于進(jìn)一步分析。將證素調(diào)查的全部信息轉(zhuǎn)換為“1，0”的二分類(lèi)變量，填入證素量表，并進(jìn)行信度分析，評(píng)估證素調(diào)查結(jié)果的質(zhì)量，結(jié)果見(jiàn)表5。

針對(duì)肺等共23項(xiàng)證素變量進(jìn)行分析，折半分成兩部分時(shí)，兩部分分別的分析項(xiàng)數(shù)量并不相等，因而應(yīng)該使用不等長(zhǎng)折半系數(shù)（Spearman-Brown系數(shù)）進(jìn)行信度質(zhì)量判斷。Spearman-Brown折半信度系數(shù)值為0.794，大于0.7，因而說(shuō)明研究數(shù)據(jù)信度質(zhì)量好，數(shù)據(jù)信度質(zhì)量高，可以用于進(jìn)一步的數(shù)據(jù)分析。

表5 折半信度分析結(jié)果

2.5 證素的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 采用SPSS modeler 18.0軟件對(duì)23個(gè)證素變量進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置置信度≥0.6，支持度≥30%，得到核心證素13個(gè)（見(jiàn)圖1），將支持度提升至45%，得到核心證素5個(gè)（見(jiàn)圖2），及高頻關(guān)聯(lián)組合17條（見(jiàn)表6）。其中支持度較高，排在前3位依次為“肺—陰虛—濕”“肺—陰虛—熱”“熱—陰虛—濕”。置信度表示前項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)后項(xiàng)出現(xiàn)的概率，支持度表示前后兩項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率，如證素“陰虛—濕”同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，證素“肺”出現(xiàn)的概率是100%，三者同時(shí)出現(xiàn)的概率為45.16%，詳見(jiàn)表6。

圖1 設(shè)置支持度≥30%，置信度≥0.6 的核心證素

圖2 設(shè)置支持度≥45%，置信度≥0.6 的核心證素

表6 新冠肺炎高頻證素關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.6 證素與癥狀的相關(guān)性分析 將關(guān)聯(lián)規(guī)則得到的5個(gè)核心證素，與臨床癥狀體征進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果見(jiàn)表7。表7顯示，證候要素“肺”與咳嗽咳痰、胸悶氣短、氣促成正相關(guān)；證候要素“熱”與咳嗽咳痰、咽干咽痛、口苦、口干口渴、便秘、黃苔、小便黃成正相關(guān)，與大便溏成負(fù)相關(guān)；證候要素“陰虛”與咳嗽咳痰、大便干成正相關(guān)；證候要素“濕”與咳嗽咳痰、胸悶氣短、肌肉酸痛成正相關(guān)；證候要素“氣虛”與胸悶氣短、乏力、納差、失眠、惡心嘔吐成正相關(guān)。

2.7 證素的聚類(lèi)分析 聚類(lèi)分析是根據(jù)某些數(shù)量特征將觀察對(duì)象進(jìn)行分類(lèi)的一種數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法。將23個(gè)證素變量進(jìn)行聚類(lèi)分析，聚類(lèi)方法采用組間連接，測(cè)量區(qū)間選用平方歐氏距離，并對(duì)最終結(jié)果進(jìn)行分析。聚類(lèi)結(jié)果見(jiàn)圖3、圖4；根據(jù)聚類(lèi)結(jié)果，可聚為4類(lèi)，見(jiàn)表8。

表7 新冠肺炎核心證素與臨床癥狀的關(guān)聯(lián)系數(shù)

圖4 分層聚類(lèi)冰柱圖

表8 新冠肺炎證素的聚類(lèi)分析結(jié)果

3 討論

證素為證的要素，包括病位要素和病性要素，是構(gòu)成證名的基本要素。證素是通過(guò)對(duì)證候的辨識(shí)而確定的病理本質(zhì)，辨別證素是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病，確立病因、病機(jī)的根本[35]。新冠肺炎具有發(fā)病快、傳變迅速、易感性強(qiáng)、具有流行性等特點(diǎn)，屬于中醫(yī)學(xué)“瘟疫”范疇[36]。如吳鞠通《溫病條辨》中載：“溫?zé)嵴?，春末夏初，?yáng)氣弛張，溫盛為熱也。溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是?！蓖ㄟ^(guò)對(duì)2831例新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)證素調(diào)查，從臨床證型來(lái)看，濕熱蘊(yùn)肺證所占比例最高（16.82%），其次是濕毒郁肺證（15.92%）、寒濕郁肺證（15.02%）、疫毒閉肺證（13.23%），病性要素中以熱為主（21.70%），其次是陰虛（14.94%）、濕（12.51%），病位要素以肺為主（56.19%），其次是脾（20.43%）、腎（6.23%）心（6.05%）?？梢?jiàn)，新冠肺炎病因多由外感致病，病機(jī)特點(diǎn)是熱、濕，初起病位在肺，與脾腎相關(guān)，病久及心，就全國(guó)13省市的病例來(lái)看，無(wú)明顯的地區(qū)差異性。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析提取出肺、熱、濕、氣虛、陰虛5個(gè)證素，構(gòu)成了新冠肺炎的核心證素。其中后項(xiàng)中證素“濕”的關(guān)聯(lián)度最高，這與苗青、王玉光等教授團(tuán)隊(duì)所認(rèn)可的，即“該病雖由‘疫’邪引起，但以‘濕’為重要特征”的觀點(diǎn)相一致[37-38]。高頻組合中，以“肺—陰虛—濕”“肺—陰虛—熱”“熱—陰虛—濕”的關(guān)聯(lián)度最高，都體現(xiàn)了“濕”與“熱”兩個(gè)因素與此次疫情密切相關(guān)，病位在肺[39]。這些核心證素和高頻組合，涵蓋了新冠肺炎核心要素間相關(guān)夾雜、相關(guān)轉(zhuǎn)化的復(fù)雜關(guān)系，即濕熱傷陰、濕郁化熱、濕熱蘊(yùn)肺、陰虛肺熱、陰傷氣耗等等，體現(xiàn)了新冠肺炎中醫(yī)辨證的復(fù)雜性。

相關(guān)性分析顯示，證素“肺”與咳嗽咳痰、胸悶氣短、氣促等臨床癥狀成正相關(guān)，表明此證素應(yīng)當(dāng)表現(xiàn)為這3種癥狀，且咳嗽咳痰、胸悶氣短、氣促均為肺氣不利的表現(xiàn)，證素“肺”與臨床癥狀的相關(guān)關(guān)系基本符合臨床實(shí)際。證素“熱”與咳嗽咳痰、咽干咽痛、口苦、口干口渴、便秘、黃苔、小便黃成正相關(guān)，此7種臨床癥狀均為熱邪傷陰的表現(xiàn)，與大便溏成負(fù)相關(guān)，表明大便溏與熱證應(yīng)有的表現(xiàn)不符，因此證素“熱”與臨床癥狀的相關(guān)關(guān)系基本符合臨床實(shí)際。證素“陰虛”與咳嗽咳痰、大便干成正相關(guān)，表明陰虛證應(yīng)當(dāng)有咳嗽咳痰、大便干的癥狀，且咳嗽咳痰、大便干也為肺熱陰傷的臨床表現(xiàn)，因此證素“陰虛”與臨床癥狀的相關(guān)關(guān)系基本符合臨床實(shí)際。證素“濕”與咳嗽咳痰、胸悶氣短、肌肉酸痛成正相關(guān)，表明此證素應(yīng)當(dāng)表現(xiàn)為這3種癥狀，咳嗽咳痰、胸悶氣短為痰濕蘊(yùn)肺的臨床表現(xiàn)，濕在衛(wèi)表則有肌肉酸痛的表現(xiàn)，因此證素“濕”與臨床癥狀的相關(guān)關(guān)系基本符合臨床實(shí)際。證素“氣虛”與胸悶氣短、乏力、納差、失眠、惡心嘔吐成正相關(guān)，表明氣虛證應(yīng)當(dāng)表現(xiàn)為這4種臨床癥狀，其中肺氣虛可見(jiàn)胸悶氣短、乏力，脾氣虛可見(jiàn)納差，心氣虛可見(jiàn)失眠，胃氣虛失于和降可有惡心嘔吐的表現(xiàn)，因此證素“氣虛”與臨床癥狀的相關(guān)關(guān)系也基本符合臨床實(shí)際。以上相關(guān)性分析得到的結(jié)果，均與臨床實(shí)際相符，也從側(cè)面印證了關(guān)聯(lián)規(guī)則分析出的5個(gè)核心證素的準(zhǔn)確性。

聚類(lèi)分析將23個(gè)證候要素聚為4組，通過(guò)證素辨證法[2]，對(duì)每組的證素進(jìn)行重新組合、規(guī)范，依次判定為濕熱蘊(yùn)肺證（濕、熱、肺），腸燥津傷、氣陰兩虛證（陰虛、氣虛、脾、大腸、肝、陽(yáng)亢、胃、閉、津虧、寒、血瘀、氣滯），風(fēng)痰閉阻心脈證（心、外風(fēng)、痰），腎陰陽(yáng)兩虛證（血虛、食積、腎、陽(yáng)虛、血熱）。其中，以濕熱蘊(yùn)肺證患者比例最高，這也是新冠肺炎的主要特征表現(xiàn)[40]。這四個(gè)證型，結(jié)合診療方案中新冠肺炎的分期分型[1]，反映了新冠肺炎的發(fā)病過(guò)程中病機(jī)特點(diǎn)的階段變化：即疾病初期可以濕熱蘊(yùn)肺為主要特征，表現(xiàn)為低熱、乏力、咳嗽、咳黃痰、周身酸痛等癥狀；隨疾病進(jìn)展，或早期患者失治或誤治，則濕熱迅速化燥，灼傷肺津，肺熱熾盛，耗損肺氣，可出現(xiàn)腸燥津傷、氣陰兩虛，多見(jiàn)發(fā)熱、干咳、咳嗽痰少、便秘不暢等癥狀；疾病日久，肺氣受損，腠理不固，更易感邪，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，正虛則外風(fēng)乘虛而入，與肺痰相搏，影響肺主治節(jié)、朝百脈，痹阻心脈，則出現(xiàn)胸悶、氣短、胸痛等臨床癥狀；到危重癥階段，病邪深入不解，正虛邪戀，伏邪傳變?nèi)肜?，累及腎臟，導(dǎo)致腎陰、腎陽(yáng)受損，腎不納氣，出現(xiàn)呼吸困難、動(dòng)則氣喘、汗出、肢冷等癥狀。

通過(guò)證素辨證的方法結(jié)合醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)判定的4個(gè)證型，與前文臨床證型的分布特點(diǎn)略有差異?？梢?jiàn)，按照國(guó)家目前既定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證候辨識(shí)可突出新冠肺炎的主要病機(jī)特點(diǎn)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，但容易忽略部分客觀存在的臨床信息，對(duì)病機(jī)兼夾特點(diǎn)與傳變規(guī)律把握不夠具體、深入，不利于個(gè)體化診療。因此，把握疾病的證候要素，運(yùn)用證素辨證的方法可深化對(duì)證候病機(jī)和臨床特征的認(rèn)識(shí)，有助于提高辨證論治準(zhǔn)確性，降低主觀隨意性。

4 小結(jié)與展望

本研究運(yùn)用證素辨證的方法，結(jié)合現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析手段，對(duì)新冠肺炎的中醫(yī)證素分布、組合特點(diǎn)進(jìn)行研究，不僅能避免地域、時(shí)間等差異對(duì)本病的影響，還能減少臨床醫(yī)師對(duì)證候判定的主觀因素，結(jié)果相對(duì)客觀，可為指導(dǎo)臨床診療及中醫(yī)證候的規(guī)范化研究提供參考依據(jù)。

本研究也存在一些不足之處。第一，本研究?jī)H以知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)作為檢索來(lái)源，其收錄范圍具有一定的局限性，因此可調(diào)查的病例相對(duì)有限，所得到的結(jié)果可能存有偏頗；第二，新冠肺炎疫情和患者的表現(xiàn)仍處于不斷變化之中，目前的統(tǒng)計(jì)結(jié)果也僅是在一定階段、一定時(shí)期內(nèi)對(duì)新冠肺炎的證候特點(diǎn)初步探討，還需要進(jìn)一步緊密結(jié)合臨床，不斷完善和總結(jié)新冠肺炎病因、病機(jī)、變化發(fā)展規(guī)律。因此，開(kāi)展全國(guó)范圍的臨床流行病學(xué)調(diào)查研究將是今后的努力方向。