郭敏

（臺山市人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 臺山529200）

肺葉切除術是臨床常見的胸科術式，近年來胸腔鏡在胸科手術中的應用顯著減輕既往開胸手術對患者的損傷，但仍有部分患者術后會出現(xiàn)慢性疼痛綜合征，嚴重影響其術后恢復［1-2］。為了解決這一問題，給予圍手術期患者充分鎮(zhèn)痛成為臨床研究的重要課題。超聲引導下胸椎旁神經阻滯 （TPVB）和豎脊肌平面阻滯 （ESPB）是臨床常用的阻滯方式，在胸腔鏡肺葉切除術中均取得良好的鎮(zhèn)痛效果［3］?；诖?，本研究比較TPVB與ESPB在胸腔鏡肺葉切除術中的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2019年10月我院行胸腔鏡肺葉切除術的60例肺癌患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字法分為TPVB組和ESPB組，各30例。TPVB組中，男15例，女15例；年齡37～68歲，平均年齡 （55.12±8.29）歲；手術時間 121～210 min， 平均 （143.27±46.29）min。ESPB組中，男17例，女13例；年齡36～67歲，平均年齡 （54.90±9.29） 歲； 手術時間 120～212 min， 平均 （144.67±45.29）min。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準通過，所有患者均對本研究知情同意。

1.2 方法所有患者由同一手術小組進行手術，并由同一位資深醫(yī)生進行主刀。術前常規(guī)禁食水8 h，無術前用藥。進入手術室后常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征，給予靜注咪達唑侖0.03 mg／kg、 舒芬太尼 0.4 μg／kg、 丙泊酚 1 ～ 2 mg／kg、 維庫溴銨 0.15mg／kg進行麻醉誘導，氣管插管，麻醉機行間歇正壓通氣，使用丙泊酚 4 ～ 10 mg·kg-1·h-1、 瑞芬太尼 0.1 ～ 0.2 μg·kg-1·min-1、七氟醚1%～2%進行麻醉維持，間斷維庫溴銨維持肌肉松弛。術后均給予自控鎮(zhèn)痛。TPVB組患者麻醉誘導前給予超聲引導下TPVB，具體操作方法如下：取健側臥位，低頭弓背，常規(guī)消毒鋪巾后超聲引導下行椎旁穿刺術，通常選擇術側第5胸椎棘突下緣旁開2.0～3.0 cm進行穿刺置管，超聲下見胸椎旁一楔形低回聲區(qū)域確定為穿刺部位，引導進針至椎旁間隙，回抽無血液和腦脊液，注入0.5%羅哌卡因20 mL。ESPB組患者麻醉誘導前給予超聲引導下ESPB，具體操作方法如下：取健側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，選擇第5胸椎水平，后正中線旁開3.0 cm作為進針部位，在超聲引導下進針至豎脊肌和橫突紋之間注入0.5%羅哌卡因20 mL，見橫突和豎脊肌分離。

1.3 觀察指標比較兩組患者在拔管時 （T1）、 術后12 h（T2）、術后24 h（T3）、術后48 h（T4）靜息狀態(tài)、咳嗽狀態(tài)下的疼痛情況。采用VAS評分評估疼痛情況，即在一張紙上劃一條均分為10等分的直線，0分為無疼痛，10分為疼痛無法忍受，讓患者根據(jù)自己的情況進行標記。比較兩組患者術后惡心、嘔吐、肺部感染、皮膚瘙癢、肝腎損傷等不良反應的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以均數(shù) ±標準差 （±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率 （%）表示，比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點的鎮(zhèn)痛效果比較T1靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)下，兩組的VAS評分比較無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）；T2、T3、T4靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)下，TPVB組的VAS評分均明顯低于ESPB組，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時間點的鎮(zhèn)痛效果比較 （±s，分）

表1 兩組患者不同時間點的鎮(zhèn)痛效果比較 （±s，分）

狀態(tài) 時間點 TPVB組 （n＝30） ESPB 組 （n＝30） t P靜息狀態(tài) T1 3.51±0.46 3.39±0.57 0.897 0.373 T2 4.21±1.31 5.02±1.27 2.432 0.018 T3 4.86±1.22 5.68±1.33 2.489 0.016 T4 3.21±0.55 3.71±0.51 3.651 0.001咳嗽狀態(tài) T1 5.46±1.21 5.61±1.37 0.450 0.655 T2 6.49±1.22 7.46±1.88 2.371 0.021 T3 6.81±1.09 7.94±1.08 4.034 0.000 T4 5.22±1.08 5.89±1.31 2.162 0.035

2.2 兩組患者術后不良反應發(fā)生率比較TPVB組的不良反應發(fā)生率為10.00%，與ESPB組的16.67%比較無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者術后不良反應發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 討論

由于胸部神經豐富，故胸部手術術后疼痛較為常見。雖然胸腔鏡微創(chuàng)手術已經顯著減少了對神經的損傷，但因為呼吸運動和咳嗽排痰等活動使胸廓保持在運動的狀態(tài)下，持續(xù)對神經進行刺激，因此與其他部位手術相比，胸部的疼痛更為明顯和持久［4］。同時，由于懼怕疼痛，患者不敢咳嗽排痰，也增加了術后肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。

TPVB和ESPB是臨床常見的兩種鎮(zhèn)痛方法。TPVB是通過對胸椎旁間隙中的肋間神經進行阻滯以達到鎮(zhèn)痛的效果［5-6］，椎旁間隙具有結構連續(xù)性的特點，在一點注射藥物后會向上下的椎旁間隙擴散，進而對多個肋間神經起到鎮(zhèn)痛的作用。相關臨床研究［7］表明，TPVB鎮(zhèn)痛效果與胸段硬膜外阻滯效果相當。ESPB是使藥物通過豎脊肌平面進行縱向擴散的阻滯技術，使藥物阻斷脊神經的背側支和腹側支［8］。與 TPVB相比，ESPB具有材質簡單、解剖位置容易識別、應用范圍廣、受影響因素小等優(yōu)勢。但在本研究中，TPVB對患者術后48 h內的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于ESPB，考慮可能與相同劑量的局麻藥在椎旁間隙的擴散效果優(yōu)于肌肉筋膜間隙相關。相互連通的椎旁間隙能夠使藥物更快地擴散，且損失更少，而肌肉筋膜間隙比較狹窄，從而阻礙了藥物的擴散。本研究結果顯示，在安全性方面，TPVB組的不良反應發(fā)生率為10.00%，與ESPB組的16.67%比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），表明TPVB與ESPB的安全性相當。

綜上所述，超聲引導下TPVB在胸腔鏡肺葉切除術中的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于ESPB，而兩種阻滯方式安全性相當。