王嘯 李無(wú)陰 譚紅略

【摘 要】 目的：觀察在前交叉韌帶損傷重建術(shù)后，中醫(yī)藥促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的臨床療效。方法：選取64例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的前交叉韌帶損傷患者，按照病程分層后將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組32例。對(duì)照組在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Tightrope鋼板技術(shù)行前交叉韌帶單束重建術(shù)，術(shù)后對(duì)照組予以塞來(lái)昔布口服等常規(guī)對(duì)癥支持及康復(fù)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服桃紅四物湯，同時(shí)應(yīng)用骨炎膏涂擦患肢。比較治療前后，兩組患者疼痛及膝關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而比較兩組臨床療效。結(jié)果：術(shù)后24周時(shí)，觀察組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于同組治療前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后各階段疼痛指數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：桃紅四物湯口服配合骨炎膏外用療效優(yōu)于單純傳統(tǒng)治療，可改善術(shù)后疼痛，促進(jìn)患膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 前交叉韌帶重建;術(shù)后康復(fù);桃紅四物湯;骨炎膏

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2020）2-0096-04

Abstract：Objective To observe the clinical effects of Traditional Chinese Medicine In Improving Functional after ACL Reconstruction. Methods 64 patients meet the inclusion criteria were randomly divided into observation group and control group， 32 cases in each group. Tightrope plate technique was used for ACL reconstruction in both group. The control group received conventional symptomatic support. The observation group oral Taohongsiwu Tang and externally used Guyan Gao on the basis of the control group. The pain and function of knee before and after treatment were compared between the two groups.Results The knee function score of the observation group was better than that of the control group and the control group at 24 weeks after operation（P<0.05）. There was no significant difference （P>0.05） in pain index and adverse reaction rate between the two groups.of this study， curative effect in observation group was better than that in control group（P<0.05）. Conclusion The efficacy of traditional Chinese medicine is better than traditional treatment after ACL reconstruction operation， which can better promote the recovery of knee joint function， and improve the quality of life of patients.

Keywords：ACL Reconstruction; Functional Recovery; Taohonghiwu Tang; Guyan Gao

前交叉韌帶（Anterior Cruciate Ligaments，ACL）是膝關(guān)節(jié)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，損傷后難以自愈，臨床上首選重建ACL以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[1]，保障膝關(guān)節(jié)功能。中醫(yī)治療對(duì)于防治慢性病及中長(zhǎng)期并發(fā)癥有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越受到臨床工作者的重視。骨炎膏是河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院自制藥，有益氣活血，利水消腫之用，在醫(yī)院長(zhǎng)期臨床應(yīng)用中療效顯著[2]。本研究通過(guò)對(duì)64例在2017年12月至2018年12月中，住院手術(shù)患者的觀察，觀察桃紅四物湯口服聯(lián)合骨炎膏外用對(duì)于ACL重建術(shù)后疼痛緩解及功能恢復(fù)的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究共納入64例ACL損傷患者，按照患者損傷為新鮮或陳舊進(jìn)行分層，采用分層隨機(jī)分組法分為對(duì)照組和觀察組，每組32例。因觀察周期中病例脫落，最終對(duì)照組30例，觀察組30例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證要點(diǎn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中，ACL損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)及筋傷血瘀證辨證要點(diǎn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者為符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證要點(diǎn)，損傷為單側(cè)，且有影像學(xué)資料明確診斷者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他韌帶損傷者。②既往有膝關(guān)節(jié)外傷史或畸形者;③患有包括代謝性骨病在內(nèi)影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)疾病者;④既往有消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)障礙等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，難以對(duì)研究藥物有效性及安全性做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①研究過(guò)程中因各種原因無(wú)法判定療效者;②觀察周期內(nèi)，患者因跌倒等因素導(dǎo)致植入物變形或松動(dòng)錯(cuò)位等嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥，經(jīng)處理無(wú)效者;③因各種原因在觀察周期內(nèi)失訪者。

1.6 治療方法

1.6.1 常規(guī)治療 兩組患者由同一組醫(yī)師在關(guān)節(jié)鏡下重建ACL，手術(shù)方式為應(yīng)用Tightrope鋼板技取自體腘繩肌腱單束重建[5]。術(shù)后予冰袋冷敷（30min/次，2次/d），彈力繃帶加壓包扎，患肢抬高等圍手術(shù)期處理。術(shù)后第2天，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，出院后要求患者堅(jiān)持下肢肌力鍛煉及關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉。

1.6.2 對(duì)照組 術(shù)后第2天，予以塞來(lái)昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥J20140072，0.2g×6粒），1粒/次，1次/d，口服，連續(xù)服用7d。

1.6.3 觀察組 觀察組采用中醫(yī)藥治療，待患者肛門(mén)排氣后予以桃紅四物湯口服，并使用我院自制藥物骨炎膏（河南省洛正制藥廠，豫藥Z20120264，150g/瓶）涂擦患側(cè)小腿。桃紅四物湯組方包括桃仁15g，紅花、白芍、熟地各10g，川芎、當(dāng)歸各15g。出院前桃紅四物湯由本院中藥房代煎，出院后囑患者水煎后口服，早晚各1次，連續(xù)服用4周。骨炎膏由當(dāng)歸、土茯苓、黃芪、虎杖、大黃、紅花、紫草、天花粉、白頭翁、甘遂、商路、連翹等12味藥物制成。從術(shù)后第2天起，每日約30g涂擦于患側(cè)小腿上段，連續(xù)使用15d。

1.7 觀察指標(biāo)與療效判定

1.7.1 疼痛 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）[6]，以24周為觀察周期，比較兩組患者治療前及術(shù)后2周、4周、12周、24周時(shí)疼痛變化情況。

1.7.2 關(guān)節(jié)功能 依據(jù)國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（The International Knee Documentation Committee，IKDC）制定的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]，觀察周期為24周，比較患者術(shù)前及術(shù)后4周、24周時(shí)患者膝關(guān)節(jié)功能情況。

1.7.3 療效判定 按照Hefti.F 等制定的標(biāo)準(zhǔn)，將IKDC評(píng)分換算為100分，其中IKDC換算后80分以上為正常，70～80分為接近正常60～70分為異常，60分以下為嚴(yán)重異常[8]?？傆行?正常例數(shù)/總例數(shù)×100%。比較治療后24周時(shí)兩組患者總顯效率及功能評(píng)級(jí)。

1.8 不良反應(yīng)及病情進(jìn)展 術(shù)后密切觀察病情進(jìn)展，術(shù)后3日、2周及出院后門(mén)診復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，每月定期隨訪不良反應(yīng)事件，出現(xiàn)者予以對(duì)癥支持治療，處理無(wú)效者予以脫落處理。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脫落情況 研究期間，因關(guān)節(jié)腔感染對(duì)照組脫落1例，因失訪對(duì)照組脫落1例，觀察組脫落2例，最終兩組各30例，共60例患者完成研究。

2.2 兩組疼痛緩解情況比較 術(shù)前疼痛評(píng)分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。術(shù)后各時(shí)期兩組疼痛情況相當(dāng)，各階段兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能改善情況比較 術(shù)前IKDC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。術(shù)后4周時(shí)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后24周時(shí)觀察組患者功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.4 兩組療效比較 術(shù)后24周時(shí)，患者膝關(guān)節(jié)功能分級(jí)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表5。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 在術(shù)后治療期間及出院回家繼續(xù)治療期間，除脫落外，兩組共發(fā)生9例（次）不良反應(yīng)。其中，對(duì)照組出現(xiàn)食欲減退2例（次），脛前水腫4例（次）。對(duì)照組出現(xiàn)肝功能異常1例（次），脛前水腫2例（次）。對(duì)癥治療后，不良反應(yīng)消失。不良反應(yīng)率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步，體育活動(dòng)廣泛開(kāi)展，ACL損傷發(fā)病率逐漸上升。目前包括Endobutton、Tightrope等技術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶已相對(duì)成熟，已成為治療ACL損傷的首選。但長(zhǎng)期臨床實(shí)踐過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)，ACL重建術(shù)后可能出現(xiàn)包括后遺關(guān)節(jié)疼痛、脛前水腫、肌肉痿縮、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳等慢性并發(fā)癥，阻礙患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，影響患者回歸社會(huì)生活。上述并發(fā)癥產(chǎn)生的原因可能與創(chuàng)傷、炎性組織難以徹底清除有關(guān)[9]。由于炎性刺激持續(xù)存在，引起局部組織粘連，使關(guān)節(jié)功能難以完全恢復(fù)。另外，術(shù)后后遺疼痛對(duì)于患者康復(fù)訓(xùn)練及日?；顒?dòng)亦有較大影響，長(zhǎng)時(shí)間疼痛對(duì)于患者醫(yī)從性尤為不利。臨床實(shí)踐中，ACL重建術(shù)后常口服塞來(lái)昔布緩解術(shù)后患膝關(guān)節(jié)疼痛。塞來(lái)昔布屬于NSAIDs藥物，有著抗炎鎮(zhèn)痛的作用，對(duì)于圍手術(shù)期陣痛療效可靠。但塞來(lái)昔布存在著胃腸道和心血管不良反應(yīng)，不建議長(zhǎng)期應(yīng)用[10]。同時(shí)，單純口服非甾體藥物亦無(wú)法去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘存的炎性組織。因此，積極尋求新的治療方案，對(duì)于減輕患者手術(shù)后疼痛，提高患者依從性，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量有著重要意義。

中醫(yī)學(xué)中無(wú)“ACL損傷”的病名，結(jié)合本病病因病機(jī)，屬中醫(yī)學(xué)“筋傷病”范疇，本病多因膝關(guān)節(jié)外傷或者勞損傷筋，阻礙氣血運(yùn)行，影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。加之外科手術(shù)后必然傷及氣血，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻、氣滯血瘀，故辨證為氣滯血瘀證。

桃紅四物湯原方見(jiàn)于《醫(yī)宗金鑒》，由桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍等6味藥物組成，是遵循“活血祛瘀”原則組成的基本方，與ACL損傷術(shù)后患者證型符合。本方中桃仁、紅花為君，桃仁可活血祛瘀，潤(rùn)腸通便;紅花可祛瘀，通絡(luò)止痛，二藥合用主活血化瘀之功。川芎、當(dāng)歸為臣，川芎為血中之氣藥，性走而不守，能行氣活血而祛瘀;當(dāng)歸為血家圣藥，可補(bǔ)血和血、活血調(diào)經(jīng)，二藥合用，動(dòng)靜相宜，可使瘀血去、新血生、氣機(jī)暢。熟地、白芍共為佐藥，熟地滋陰、白芍?jǐn)筷?，二藥合用可使陰液生、氣血化，有扶正之效。諸藥合用，共奏活血祛瘀，行氣補(bǔ)血之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，桃紅四物湯具有抗炎、止痛、改善局部微循環(huán)及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力等作用[11]，這些過(guò)程在ACL重建術(shù)后康復(fù)過(guò)程中均存在。

骨炎膏是洛陽(yáng)正骨醫(yī)院自制藥，洛正制藥廠生產(chǎn)，由當(dāng)歸、土茯苓、黃芪、虎杖、大黃、紅花、紫草、天花粉、白頭翁、甘遂、商陸、連翹等12味藥物制成。組方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血，化瘀調(diào)經(jīng);黃芪補(bǔ)氣消腫，升陽(yáng)托瘡;紅花、紫草涼血活血，化瘀止痛;大黃、虎杖清熱燥濕，化瘀解毒;土茯苓解毒利關(guān)節(jié);甘遂、商陸利水消腫;連翹涼血解毒消癰，諸藥合用，共奏清熱解毒，益氣活血、利水消腫之效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，骨炎膏具有抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫的功效[12]，有利于ACL重建后的疼痛緩解和功能恢復(fù)。

本研究中，桃紅四物湯和骨炎膏的聯(lián)用，可緩解ACL術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，促進(jìn)術(shù)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。研究結(jié)果顯示，在術(shù)后緩解疼痛方面，觀察組療效與對(duì)照組相當(dāng);在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面，觀察組術(shù)后24周時(shí)療效優(yōu)于對(duì)照組;不良反應(yīng)發(fā)生率組間無(wú)顯著差異。這表明本研究治療方案能夠緩解ACL術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，且具有一定的安全性。與傳統(tǒng)治療方案相比，本研究治療方案能夠內(nèi)外兼治，內(nèi)服藥物能夠調(diào)暢氣血，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)功能恢復(fù);外用藥物滲透力強(qiáng)，可直達(dá)患處，調(diào)節(jié)局部微環(huán)境，促使炎性產(chǎn)物代謝，起到消腫止痛、促進(jìn)功能恢復(fù)的過(guò)程。

本研究表明，桃紅四物湯口服配合骨炎膏外用可緩解ACL術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)可減少或部分取代NASIDs藥物的應(yīng)用。本研究方案可靠，值得推廣。但在本研究進(jìn)行過(guò)程中，受限于研究的時(shí)間及患者個(gè)體與病情的差異，本研究治療的長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步的臨床研究。

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（收稿日期：2019-10-30 編輯：楊希）