馮 曉，許朝霞，馮 路，王憶勤

（上海中醫(yī)藥大學 上海市健康辨識與評估重點實驗室 上海 201203）

多囊卵巢綜合征（Polycystic ovary syndrome,PCOS）是一種內分泌紊亂綜合征，臨床上主要表現為雄激素過高、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變，好發(fā)于青春期、育齡期婦女，且常伴胰島素抵抗和肥胖[1]。多囊卵巢綜合征從青春期開始發(fā)病，20-30歲為高峰，育齡期婦女發(fā)病率高達6%-10%，病因多被認為與遺傳、精神、藥物以及某些疾病等多種因素綜合影響有關[2,3]，其西醫(yī)治療以調節(jié)月經、降低雄激素、促排卵為主。研究顯示，PCOS 中醫(yī)證型集中在腎虛證、肝郁證、痰濕證、血瘀證幾類及其相關兼證[4]，臨床上對腎虛證及痰濕證的研究頗多，從腎虛、痰濕論治有良好的療效，但未能很好地顧及患者的情志問題。情志是本病的發(fā)生、發(fā)展及預后的重要因素，與肝密切相關，本文主要概述肝郁型多囊卵巢綜合征的中醫(yī)證治研究進展，以期為中醫(yī)從肝論治多囊卵巢綜合征提供依據。

1 從肝論述PCOS常見臨床表現的病因病機

根據多囊卵巢綜合征的臨床表現，可將其歸屬于中醫(yī)學“月經后期”“崩漏”“經閉”“不孕”“癥瘕”等疾病范疇?！杜泼匾ぞ硭摹ぴ浰徽{》云：“大抵婦人，情多執(zhí)拗，偏僻忿怒妒忌，多傷肝氣?！薄度f氏女科》亦云：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣滯血瘀，而經不行。”婦女具有經、帶、胎、產的獨特生理現象，且以血為用，容易出現情志過激。七情內傷最易損及氣血關系，使得肝氣郁滯，氣滯血瘀，導致月經不調?！杜埔肌しN子》云：“婦人無子，皆由經水不調。經水所以不調者，皆由內有七情之傷……”天癸至，任通沖盛，月事以時下，方有子。若七情損傷，經水失調，可致不孕?！陡登嘀髋啤酚性疲骸皨D人有懷抱素惡，不能生子者，人以為天心厭之也，誰知是肝氣郁結乎……其郁而不能成胎者。以肝木不舒，必下克脾土而致塞，脾土之氣塞，則腰臍之氣必不利。腰臍之氣不利，必不能通任脈而達帶脈，則帶脈之氣亦塞矣。帶脈之氣既塞，則胞胎之門必閉，精即到門，亦不得其門而入矣?！逼⑽笧闅鈾C升降之樞紐，郁而傷肝，過度克制脾土，脾臟樞機不利，不能通任達帶，則精滯于胞胎門外，無法種子。由此可知，情志失調是女性月經不調及不孕癥的重要致病因素，肝郁證亦成為PCOS臨床常見證型之一。

女子以肝為先天，體陰而用陽。肝藏血，主疏泄，喜條達而惡抑郁，若情志異常，可致臟腑氣血功能失調，從而產生閉經、不孕、肥胖、多毛、痤瘡等臨床表現。若肝失疏泄，氣機不暢，血行受阻；或肝木克于脾土，脾失健運，氣血生化乏源，則見月經量少、后期而至，甚則閉經。肝經與沖任二脈相通，肝腎乙癸同源，肝血虛影響腎精，肝腎精血不足，沖任不充，則致無子。或肝氣郁滯，肝郁則腎郁，精不得泄，亦致不孕?！稘健吩唬骸叭酥畾獾蕾F乎順，順則津液流通，決無痰飲之患?！薄夺t(yī)貫》曰：“七情內傷，郁而生痰”。肝失疏泄，脾胃升降運化失常，津液疏布不當，水濕痰濁膏脂內生，膽之精汁不能凈脂化濁，發(fā)為肥胖。《素問》曰：“肺之合皮也，其榮毛也。”肝郁日久化火，木火刑金，灼傷肺陰，上犯頭面，故可見痤瘡、多毛。

情志異常對肝的影響，與現代醫(yī)學中情緒、情感影響生殖內分泌系統(tǒng)的理論相吻合。人體的情感及情緒中樞隸屬于下丘腦，情緒與情感的波動及變化反饋至下丘腦，再由下丘腦-垂體-卵巢軸對女性生殖內分泌系統(tǒng)進行調節(jié)[5]。當多種情志因素如壓力、焦慮、困苦等作用于機體時，神經、內分泌及免疫系統(tǒng)會出現復雜的變化[6]。PCOS 患者存在明顯的焦慮、抑郁情緒[7]，抑郁發(fā)生率為68.60%，焦慮發(fā)生率為62.81%，其中以肝郁證最多見，提示肝郁證最易表現出負面情緒如焦慮、抑郁等[8]。情志異?？纱龠MPCOS 發(fā)展，有研究發(fā)現焦慮狀態(tài)增加PCOS 患者多毛的發(fā)生率，影響其黃體生成素（Luteinizing hormone, LH）、睪酮（Testosterone, T）、性激素結合球蛋白（Sex hormonebinding globulin，SHBG）、高密度脂蛋白（High-density lipoprotein cholesterol，HDL）、低密度脂蛋白（Lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL）與 空 腹 血 糖（Fasting plasma glucose，FPG）的分泌[9]。嚴重的情志異常甚至使PCOS患者合并精神神志異常疾病。

PCOS 患者的治療周期長，心理壓力大，加上多毛、痤瘡、不孕等使得患者缺乏自信、內心敏感、容易產生抑郁，而這些負面情緒反過來又進一步增加心理負壓，以致情志不暢?？梢?，情志失調與肝郁型PCOS互為因果，相互影響，若不加以改善，將成為惡性循環(huán)。

2 肝郁型PCOS常見分型及其證候特點

PCOS 中醫(yī)證型以脾虛痰濕證、腎虛肝郁證、腎虛血瘀證、痰瘀互結證四型多見，研究顯示脾虛痰濕證和腎虛肝郁證占比最高[10-12]。關于PCOS 單證型肝郁證的研究不多，將肝郁證分而論之的更少。肝郁型PCOS 主要證型分布有肝郁氣滯證、肝郁化火證、肝經濕熱證、肝郁腎虛證4型，各型證候特點一般散見于驗方治療PCOS 的療效觀察研究中。肝郁型PCOS 的共同臨床表現為月經不調、多毛、痤瘡、情志異常、乳脹等，各個分型的主要區(qū)別在于月經的質地、顏色、伴隨癥狀以及情志異常、舌脈表現（表1）[5,13-16]：

3 肝郁型PCOS與內分泌指標的相關性研究

臨床研究顯示，肝郁型PCOS 的內分泌指標異常主要表現為性激素睪酮（T）、黃體生成素（LH）、LH/FSH 值、泌乳素（Prolactin，PRL）水平的異常，亦有個別研究提示肝郁型PCOS 甲狀腺激素紊亂較重，可能與促甲狀腺素（Thyroid-stimulating hormone，TSH）相關。

3.1 肝郁型PCOS與LH、LH/FSH

黃體生成素（LH）的升高與PCOS患者高雄激素血癥、年齡、身體質量指數（BMI）相關。LH 具有促黃體酮合成、誘發(fā)排卵的作用[17]，PCOS 部分患者表現為血清LH 升高，而LH 的升高會加重高雄激素血癥，還可導致排卵障礙、不孕和極早期流產，是形成PCOS 不孕的原因之一[18]。研究發(fā)現，腎虛肝郁型和腎虛血瘀型以 LH、LH/FSH 值升高為主要特征[12,16]；PCOS 患者的LH 水平與BMI 有關，BMI 越低的具有更高水平的LH、LH/FSH，提示瘦型PCOS 患者臨床以生殖功能異常為主，常伴隨血清 LH、LH/FSH 的升高[10]；PCOS 患者的LH 水平還與年齡、雄激素相關，年齡小于20 歲的LH水平高于30-40 歲，LH、LH/FSH 隨著雄激素的升高而升高，呈正相關[12]。

表1 肝郁型PCOS常見分型及其證候特點

3.2 肝郁型PCOS與T

PCOS 睪酮（T）升高的臨床表現與肝氣郁結、蘊而化熱的表現相似，高T 水平與肝郁具有相關性。研究顯示，睪酮是主要的雄激素，過量可導致體毛的過度生長，同時導致能量代謝過盛致熱，表現為陽盛癥狀，而肝郁氣結日久可乘脾土，內生水濕，濕從熱化，上擾熏蒸顏面，也能導致這種陽盛的表現，故可認為高T水平與肝郁氣結有相關性[19,20]。亦有研究發(fā)現T 值升高可表現出咽干目赤、面紅口燥、易怒煩躁等一系列肝陽亢進、氣郁化火的癥狀，提示其與肝氣郁滯、郁火內生具有相關性[21]。另有研究應用癥狀貢獻度辨證模型對青春期PCOS 的性激素、血液生化指標進行分析，結果顯示證素肝、氣滯積分均與T和PRL呈正相關[22]。

3.3 肝郁型PCOS與PRL

泌乳素（PRL）升高與肝的疏泄、藏血功能失常有關[23]。研究表明PRL在PCOS肝郁組最高，與其他證型均有顯著性差異，患者可伴不同程度的PRL 升高，可導致溢乳的發(fā)生[24]?！稘幘V目》中記載：“夫乳汁乃氣血所化，在上為乳，在下為經”。倘若肝氣不暢，甚則肝郁化火，則氣血逆亂，血不能循其常道為月水，反隨肝氣上逆入乳房而化為乳汁，臨床上表現為月經稀發(fā)甚則閉經，并伴有不同程度的溢乳。

3.4 肝郁型PCOS與甲狀腺激素

PCOS 與甲狀腺疾病具有某些相同的臨床表現，如肥胖、胰島素抵抗等，但是兩者之間是否存在因果關系、存在怎樣的因果關系，目前尚未有研究證明[25]。研究發(fā)現，腎虛肝郁證PCOS 合并高雄烯二酮者甲狀腺激素水平紊亂較重[26]。甲狀腺可能通過影響性激素的合成、轉化和分解，反饋調節(jié)泌乳素及促性腺激素的釋放以及調節(jié)胰島素水平對PCOS 產生影響，但與PCOS 內分泌代謝的關系目前尚不明確[27]。甲狀腺激素分泌異常可導致PCOS 患者下丘腦-垂體-卵巢軸（Hypothalamic-pituitary-ovarian axis，HPO）調節(jié)紊亂，引起排卵障礙，致使月經量改變及閉經，降低妊娠率等[28]。TSH 在直接調節(jié)甲狀腺形態(tài)和維持其正常功能中起關鍵作用，同時也是反映甲狀腺功能最靈敏的指標，TSH 水平越高，PCOS 患者發(fā)生代謝異常的比率越高，TSH 超過 2.43 mU·L-1的 PCOS 患者可能更容易發(fā)生代謝紊亂[27]。研究發(fā)現，肝郁氣滯證型積分與TSH水平存在正相關，提示青春期PCOS 患者伴有明顯的肝郁氣滯癥狀時，可能與促甲狀腺激素水平升高相關聯[29]。

4 肝郁型PCOS的中醫(yī)藥治療

肝郁型PCOS 主要由肝疏泄、藏血功能異常所致，故而醫(yī)家治療本病多去其病因，從肝論治，通過中藥復方、針刺、調暢情志等手段疏肝、清肝或調肝，再針對其兼證腎虛、氣滯、血熱、濕熱分別予以補腎、理脾、清熱、除濕等治療，或改善負面情緒及軀體癥狀，或調節(jié)內分泌生殖激素水平，或促進排卵、改善卵巢與子宮，取得了顯著的療效。

4.1 中藥復方辨證治療

4.1.1 疏肝補腎法

針對肝郁腎虛型PCOS，臨床多采用疏肝補腎法治療。林菁等[30]自擬補腎疏肝湯治療腎虛肝郁型PCOS，發(fā)現其可能通過改善FSH、T 水平來增進中醫(yī)癥狀控制治療效果，并指出中藥有一定的調節(jié)激素代謝作用。陳旭峰等[31]以西藥聯合左歸疏肝湯治療腎虛肝郁型PCOS 不孕癥患者，滋補肝腎、疏肝解郁，并在排卵期、黃體期臨證加減，結果顯示患者的內分泌生殖激素水平較純西藥組有更明顯的降低效果，同時優(yōu)勢卵泡出現率、排卵率及臨床妊娠率也有所提高。李壽梅等[32]的研究結果亦有相似結論。

4.1.2 疏肝理脾法

針對肝郁氣滯型PCOS 患者，臨床多采用疏肝理脾法治療。丁玲玲[13]以疏肝解郁逐瘀湯加減治療肝郁氣滯型PCOS 不孕癥，疏肝理脾、活血止痛，結果顯示肝郁氣滯癥狀改善、子宮內膜厚度進一步升高、卵巢體積降低明顯等，并指出其療效途徑之一可能是調節(jié)患者體內游離脂肪酸（Free fat acid，FFA）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和β-內啡肽（β-endorphin，β-EP）水平。李青麗[33]運用百靈調肝湯加減疏肝理脾、調經助孕，發(fā)現其可顯著改善肝郁氣滯型PCOS 不孕癥患者的卵巢體積、子宮內膜厚度及一系列中醫(yī)指標。

4.1.3 疏肝清熱瀉火法

針對肝郁血熱型PCOS 患者，臨床多采用疏肝清熱法治療。毛旭東等[34]以疏肝清熱涼血之丹梔逍遙散加減治療肝郁血熱型PCOS 患者取得良好療效，發(fā)現其可以顯著調節(jié)患者內分泌功能，提高排卵率與妊娠率，改善子宮內膜容受性。張芬等[14]以清肝安宮湯加減治療肝郁化火型多囊卵巢綜合征不孕患者，藥用柴胡20 g，香附、黃芩、生葛根、赤芍、當歸各15 g，陳皮、枳殼、川芎、益母草、鉤藤、紫石英、鹿角霜、桃仁、紅花各10 g，甘草8 g，并根據不同時期加減：排卵前期加益母草、山楂各10 g，卵泡期加何首烏20 g，黃精15 g，黃體期加巴戟天、淫羊藿、雞血藤各10 g。經治療后，患者的臨床治療有效率顯著提高，雙側平均卵巢體積、平均卵泡降低均較西藥組明顯。

4.1.4 清肝除濕法

針對肝經濕熱型PCOS 患者，臨床多采用清肝除濕法治療。俞瑾等[15]運用清肝瀉火除濕之俞氏清肝方治療肝經濕熱型PCOS，經治療，患者經前乳脹癥狀、口干口苦、大便秘結癥狀減輕，游離睪酮（Free testosterone，FT）水平升高，性激素結合球蛋白（SHBG）及胰島素曲線下面積（Incremental area under the curve，IAUC）水平降低，提示俞氏清肝方可有效促進排卵，利于妊娠。徐道芬等[35]以清熱涼血活血之抑亢湯治療肝經濕熱型PCOS 不孕癥患者，發(fā)現其能有效降低LH、T，對LH/FSH 比值有調節(jié)性作用，有助于卵泡的發(fā)育成熟，改善子宮動脈血流，促進子宮內膜生長，提高子宮內膜容受性，促進孕囊著床，提高妊娠率。

4.2 針刺療法

單獨針刺，或針藥結合治療肝郁型PCOS 患者均可發(fā)揮顯著的作用。金春蘭[36]研究發(fā)現PCOS 月經稀發(fā)或不孕患者中，以肝經郁熱證型最多見，針剌疏肝調氣療法在調癥狀、減體重、促代謝方面優(yōu)于達因-35，并且可以身心同調，改善患者心理健康。金春蘭等[37]以肝失疏泄為著眼點，選用疏肝調氣針刺處方治療PCOS，以膻中、期門、肝俞、太沖4穴疏肝理氣、調暢情志，中脘、天樞、足三里3穴降氣順氣，關元、子宮、三陰交3穴補腎調經、疏肝理脾，經治療后，患者體重、焦慮情緒有所下降，月經后期或閉經者多數可達到自然月經，且經量、色較為正常，功能性子宮出血、月經量少者經過2-3 個月的針刺治療，出血時間一般可以縮短3-5 天。潘王瑛[38]研究發(fā)現采用針刺子宮穴配合中藥治療腎虛肝郁型PCOS 療效高于單純應用補腎疏肝中藥，針藥結合的治療方法能夠更加有效地幫助患者重建行經的規(guī)律，恢復正常的排卵功能，降低其LH/FSH的比值。

4.3 情志療法

情志與疾病互為因果、相互影響，在治療PCOS 尤其是肝郁型PCOS 時，應予以足夠重視，運用藥物或非藥物方式進行心理調適以增強治療效果。周艷妮等[39]通過正念減壓療法教導患者運用自身內在力量培育正念、正能量，理性對待各種不良情緒，有效改善了患者的焦慮、抑郁情緒。王莉等[40]研究發(fā)現維生素D 輔助炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療PCOS，可有效改善患者抑郁情緒、胰島素抵抗、子宮內膜容受性以及調節(jié)糖脂代謝，但對性激素水平及妊娠率無明顯影響。李琰等[41]以八段錦運動干預PCOS 非藥物、手術治療者，發(fā)現患者軀體化、人際關系敏感、抑郁、焦慮及強迫等不良心理狀態(tài)得以緩解，尤以焦慮、抑郁程度的改善為明顯。大多數研究強調治療PCOS 時從調暢情志角度進行輔助治療，亦有研究[42]指出精神科醫(yī)師的團體心理輔導干預治療可能適用于PCOS 抑郁和焦慮人群，推薦對該群體進行初篩、識別和轉診。

5 小結

多囊卵巢綜合征病因至今尚未完全闡明，治療周期漫長且復發(fā)率高、難以根治。女性以肝為先天、性多怫郁，PCOS 患者的情志問題逐漸被重視，尤以肝郁型PCOS 為著。情志異常是肝郁型PCOS 的重要病因，現代醫(yī)學研究表明情緒可通過調節(jié)下丘腦來影響婦女的生殖內分泌系統(tǒng)功能。肝郁型PCOS 的證型以肝郁氣滯證、肝郁化火證、肝經濕熱證、肝郁腎虛證4 型為主，主要與LH、T、PRL等內分泌指標密切相關；其中醫(yī)藥治療以復方辨證治療為主，治法有疏肝補腎、疏肝理脾、疏肝清熱、清肝除濕等；同時，針刺聯合中藥治療，情志干預療法亦呈現良好的療效。肝郁型PCOS 的進一步研究可從以下幾個方面開展：①從方藥、飲食、情志等多方面探討調理氣郁體質的方法，并進一步研究情志影響生殖內分泌功能的具體機理，為從“情”治療本病提供科學依據。②采用相關分析、回歸分析等統(tǒng)計學方法研究其細化分型和兼證、各分型與內分泌、代謝指標或甲狀腺激素之間的關系。③通過觀察干預前后漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、焦慮自評量表（Self—rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）、癥狀自評量表（Symptom checklist-90，SCL-90）等量表評分及LH、T、PRL 等內分泌指標水平的變化，研究移情療法和各種放松療法如音樂療法，靜功療法如站樁、靜思、冥想，動功療法如六字訣、五禽戲、易筋經、太極拳、八段錦等對本病患者心理健康的影響，探討更為合適的個性化心理輔助療法。④從辨病辨證或六經辨證論治著眼，深入研究其治療機制、內外治法同用和中西醫(yī)聯合用藥規(guī)律，為從肝論治肝郁型PCOS提供更多理論依據。