杜茂宗，姚海木

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管科，河南 鄭州 450000)

冠心病是嚴(yán)重威脅人們健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病，近年來(lái)糖尿病患病率顯著增加，據(jù)報(bào)道約32.2%的糖尿病患者合并冠心病[1]，而合并2型糖尿病患者的冠脈病變往往更重，具有病變彌漫、嚴(yán)重鈣化、微循環(huán)障礙等特點(diǎn)[2]，介入治療難度大、效果不理想。研究表明糖尿病通過(guò)多種機(jī)制抑制冠脈側(cè)支循環(huán)形成，因而其冠脈側(cè)支循環(huán)更差[2-3]，良好的冠脈側(cè)支循環(huán)(coronary collateral circulation，CCC)在心肌梗死面積、室壁瘤形成、心室功能、心血管不良事件及患者生存率等方面具有重要保護(hù)作用[4]，在該類患者中的作用尤為重要。本研究旨在探討嚴(yán)重冠心病合并2型糖尿病患者側(cè)支循環(huán)的影響因素，為改善該類患者的冠脈側(cè)支循環(huán)進(jìn)一步提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2018年1—12月至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科就診行冠脈造影結(jié)果為嚴(yán)重冠脈狹窄病變(前降支、回旋支或右冠狹窄≥95%)合并2型糖尿病的患者，共320例。根據(jù)冠脈側(cè)支循環(huán)情況分為側(cè)支循環(huán)良好組(83例)和側(cè)支循環(huán)不良組(237例)。2型糖尿病參照WHO 1999年的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有糖尿病典型癥狀，在任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1 mmol·L-1，或者空腹血糖≥7.0 mmol·L-1，或者餐后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1；(2)沒(méi)有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol·L-1，或者餐后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1應(yīng)再重復(fù)檢查1次，仍達(dá)以上值者可確診；(3)沒(méi)有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol·L-1，或者餐后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1，糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol·L-1者可確診。急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：(1)缺血性胸痛的臨床病史；(2)心電圖的動(dòng)態(tài)演變；(3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心臟外科手術(shù)史或冠脈PCI史、心源性休克、瓣膜性心臟病、嚴(yán)重感染、血液病、腦血管疾病、腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病等?；颊呋蚣覍僦橥獠⒑炞郑狙芯拷?jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。詳細(xì)詢問(wèn)并記錄患者病史，包括姓名、性別、高血壓病史、吸煙史、心絞痛病程、糖尿病病程等，入院后收集血常規(guī)、血糖、血脂、尿酸、肌酐、肌鈣蛋白T和B型鈉尿肽原(pro-B-type natriuretic peptide，proBNP)等血生化指標(biāo)及超聲心動(dòng)圖等輔助資料。

1.2 冠脈造影及結(jié)果判讀冠脈造影由心導(dǎo)管專業(yè)醫(yī)生操作，經(jīng)橈動(dòng)脈入路，置入6F動(dòng)脈鞘，送入5F導(dǎo)管多角度投射行冠脈造影，常規(guī)左冠照射6個(gè)體位，右冠照射2個(gè)體位，必要時(shí)根據(jù)病變顯影情況增加投射體位以達(dá)到清晰顯影。用裸眼觀察冠脈病變支數(shù)及狹窄程度，造影結(jié)果由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)生分別判讀，以各體位中病變最重狹窄作為病變狹窄程度，將主要心外膜血管直徑狹窄≥70%的病變血管數(shù)目作為冠脈病變血管支數(shù)，其中左主干狹窄≥50%認(rèn)定為兩支病變。采用Rentrop分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)估CCC：0級(jí)無(wú)可見(jiàn)側(cè)支循環(huán)；1級(jí)分支血管顯影，而心外膜血管未見(jiàn)明顯充盈；2級(jí)側(cè)支和阻塞血管遠(yuǎn)端部分顯影；3級(jí)側(cè)支清晰顯影且阻塞遠(yuǎn)端血管充盈良好。Rentrop分級(jí)評(píng)估為0、1級(jí)者納入CCC不良組 (n=237)，而2、3級(jí)者歸入CCC良好組(n=83)。見(jiàn)圖1～3。

圖1Rentrop 1級(jí)圖2Rentrop 2級(jí)圖3Rentrop 3級(jí)

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史、收縮壓、舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組血紅蛋白、尿酸、肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率、糖化血紅蛋白、血脂水平、proBNP、舒張期左心室內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。CCC不良組急性心肌梗死比例、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、空腹血糖及肌鈣蛋白T水平高于CCC良好組，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于CCC良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查比較

注：CCC—冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)；NLR—中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值；TG—甘油三酯；TC—總膽固醇；LDL-C—低密度脂蛋白；HDL-C—高密度脂蛋白；cTnT—肌鈣蛋白T；proBNP—B型鈉尿肽原；EF—射血分?jǐn)?shù)；1 mm Hg=0.133 kPa。

2.2 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果320例患者中CCC良好組83例，占25.9%，其中Rentrop 3級(jí)冠狀動(dòng)脈側(cè)支僅占33.7%，CCC不良組237例，占74.9%，其中Rentrop 0級(jí)冠狀動(dòng)脈側(cè)支占60.8%。完全閉塞病變?cè)贑CC良好組所占比例高于CCC不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較[n(%)]

2.3 Logistic回歸分析較高的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、較高的NLR和急性心肌梗死是CCC形成的不利因素，而較高的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、完全閉塞病變是CCC形成的有利因素。見(jiàn)表3。

表3 嚴(yán)重冠脈狹窄合并2型糖尿病患者冠脈側(cè)支循環(huán)影響 因素Logistic回歸分析

注：NLR—中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值。

3 討論

冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)是指直徑為40～200 μm的潛在血流通道，是連接冠狀動(dòng)脈及其分支的吻合網(wǎng)絡(luò)，由完整的內(nèi)膜及1～2層平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，在健康心臟中9%存在冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，在冠狀動(dòng)脈慢性閉塞心臟中高達(dá)95%，隨著冠心病的進(jìn)展，側(cè)支血管通過(guò)正性重塑等過(guò)程管腔逐漸增大，可向狹窄或閉塞血管遠(yuǎn)端心肌供應(yīng)更多血液以減輕心肌缺血[6]。冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成主要通過(guò)兩種不同的方式：動(dòng)脈生成和血管生成。多種因素和機(jī)制參與其中[7]。有研究指出冠狀動(dòng)脈狹窄≥95%即會(huì)形成具有保護(hù)作用的側(cè)支循環(huán)[8]，而目前絕大多數(shù)研究?jī)H納入冠狀動(dòng)脈慢性閉塞患者，這與真實(shí)世界情況難免有偏差，本研究納入主要心外膜血管狹窄≥95%的患者以更加全面評(píng)估其影響因素。本研究顯示CCC良好組的冠脈完全閉塞比例高于CCC不良組，提示冠脈完全閉塞有利于良好冠脈側(cè)支循環(huán)形成。

本研究結(jié)果顯示，CCC良好組患者的心絞痛病程更長(zhǎng)，提示缺血預(yù)適應(yīng)有利于冠脈側(cè)支循環(huán)的形成。與之相反，急性心肌梗死患者的冠脈側(cè)支循環(huán)更差，這與Lee等[9]的研究結(jié)果一致，這可能與急性心肌梗死患者的冠脈微循環(huán)受損嚴(yán)重及無(wú)缺血預(yù)適應(yīng)等有關(guān)。既往研究指出糖尿病患者的冠狀動(dòng)脈斑塊不僅彌漫分布，而且多為脆性斑塊，即具有較大脂質(zhì)核心和較薄纖維帽，易于發(fā)生急性心肌梗死[10]?，F(xiàn)多一致認(rèn)為糖尿病患者急性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非糖尿病患者，因而積極控制血脂、血壓、血糖等多種危險(xiǎn)因素以減少急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，從而更好地保護(hù)側(cè)支循環(huán)功能、改善患者預(yù)后。在冠脈病變程度一致的患者中，冠脈側(cè)支循環(huán)形成情況仍存在較大差異，其中的具體機(jī)制目前并未完全闡明，炎癥反應(yīng)在該過(guò)程中起到重要作用[11-13]。中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞作為常用的炎癥指標(biāo)之一，其檢測(cè)簡(jiǎn)單方便且廉價(jià)，多項(xiàng)研究表明其與心血管病變關(guān)系密切[14-15]。本研究結(jié)果顯示，較高的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR及較低的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與CCC不良相關(guān)，故NLR可作為預(yù)測(cè)CCC不良的指標(biāo)之一?？崭寡羌疤腔t蛋白作為糖尿病患者常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，在本研究中未發(fā)現(xiàn)與冠脈側(cè)支循環(huán)形成明顯相關(guān)，這在既往的研究中也存在爭(zhēng)議。沈迎等[16]研究表明糖化白蛋白較糖化血紅蛋白更敏感地反映CCC不良，而Kadi等[17]研究指出空腹血糖水平是影響CCC形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

本研究存在一定局限性。首先，本研究為回顧性研究，并不能預(yù)測(cè)臨床預(yù)后。其次，本研究為單中心小樣本研究，其他危險(xiǎn)因素與CCC的相關(guān)性還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，最后，CCC的定性評(píng)估可能低估實(shí)際冠脈側(cè)支循環(huán)情況，但也有研究指出在穩(wěn)定性冠心病患者中造影影像評(píng)估與冠脈側(cè)支功能評(píng)估方法具有良好相關(guān)性。