張婕

福州現(xiàn)代婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，福建福州 350001

產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥， 主要指胎兒娩出后24 h 內(nèi)， 陰道分娩者出血量≥500 mL、 剖宮產(chǎn)者≥1 000 mL，發(fā)生后可導(dǎo)致患者失血性休克，嚴(yán)重威脅其健康及生命安全[1]。 產(chǎn)后出血的誘發(fā)因素較多，其中宮縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因， 在所有影響因素中占70%～90%，故臨床治療以增強(qiáng)子宮收縮力為主[2]?？s宮素是防治宮縮乏力性產(chǎn)后出血的常用藥物， 其能有效促進(jìn)子宮收縮，發(fā)揮止血作用，不過(guò)臨床實(shí)踐[3]表明單純使用縮宮素治療時(shí)會(huì)受到個(gè)體差異的影響，整體療效欠佳。 近年來(lái)前列腺E1 衍生物卡前列素氨丁三醇逐漸受到廣泛關(guān)注，該藥物具有半衰期長(zhǎng)、起效速度快等特點(diǎn)，在促進(jìn)子宮持續(xù)性收縮上有確切效果，目前已有相關(guān)研究證實(shí)其在宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療中應(yīng)用效果[4]。 卡前列素氨丁三醇與縮宮素的作用機(jī)制不同， 理論上認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用可能有助于提高宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療效果，不過(guò)目前相關(guān)研究報(bào)道尚少。 該研究隨機(jī)選擇2015 年6 月—2016 年6 月收治的110例宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者展開分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取收治的宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者110 例展開分析，隨機(jī)將之分為兩組，包括對(duì)照組55 例和觀察組55 例。 對(duì)照組：年齡20～38 歲，平均年齡（27.61±5.38）歲；孕周37～41 周，平均孕周（39.47±0.89）周；孕次1～3 次，平均孕次（1.94±0.48）次；初產(chǎn)婦35 例，經(jīng)產(chǎn)婦20 例；陰道分娩23 例，剖宮產(chǎn)32 例。 觀察組：年齡20～40 歲，平均年齡（27.98±5.16）歲；孕周37～41 周，平均孕周（39.81±0.76）周；孕次1～3 次，平均孕次（1.91±0.53）次；初產(chǎn)婦34 例，經(jīng)產(chǎn)婦21 例；陰道分娩20 例，剖宮產(chǎn)35 例。 兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎足月妊娠；②經(jīng)臨床確診為宮縮乏力性產(chǎn)后出血； ③符合卡前列素氨丁三醇和縮宮素治療適應(yīng)證；④精神、認(rèn)知正常，可配合治療；⑤既往無(wú)剖宮產(chǎn)或異常分娩史；⑥簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并妊娠期并發(fā)癥； ②合并惡性腫瘤；③合并凝血功能異常；④合并自身免疫系統(tǒng)疾?。虎莺喜⒏文I等臟器功能障礙；⑥合并心腦血管疾病；⑦合并家族遺傳病史、先天性心臟??；⑧近期服用抗凝藥物治療；⑨對(duì)該研究藥物過(guò)敏。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦在胎兒娩出之后取縮宮素 （國(guó)藥準(zhǔn)字H10930233）20 U 注射，陰道分娩產(chǎn)婦于臀部肌注射，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦于宮體注射，若效果不佳可重復(fù)使用1 次，陰道分娩產(chǎn)婦輔以子宮按摩、紗布熱敷等常規(guī)處理，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦輔以束縛帶加壓等常規(guī)處理。 在上述治療基礎(chǔ)上， 對(duì)照組取縮宮素20 U 加入生理鹽水500 mL 中予以產(chǎn)婦靜脈滴注，滴速控制在15 滴/min。

觀察組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上取卡前列素氨丁三醇注射液 （注冊(cè)證號(hào)H20170146）250 μg 肌內(nèi)注射，單次注射效果若不明顯可每隔15 min 追加250 μg，總劑量應(yīng)在2 mg 以內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別在治療前后采集兩組產(chǎn)婦靜脈血液樣本4 mL，抗凝及離心處理后分離血漿保存待檢。 采用全自動(dòng)凝血分析儀（日本Sysmex CA-1500 型）測(cè)定活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血漿凝血酶時(shí)間（TT）及纖維蛋白原（FIB）等凝血功能指標(biāo)水平。 ②分別在治療前后采集兩組產(chǎn)婦血液樣本使用酶標(biāo)儀 （北京普天新橋技術(shù)有限公司）測(cè)定血清中腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、醛固酮（ALD）等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平。③觀察記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h、24 h 的出血量。 ④觀察統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦治療后腹瀉、發(fā)熱、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能指標(biāo)

治療前兩組APTT、TT 及FIB 水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組各指標(biāo)水平均較對(duì)照組明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者凝血功能指標(biāo)變化對(duì)比（±s）

表1 兩組患者凝血功能指標(biāo)變化對(duì)比（±s）

注：與組內(nèi)治療前相比，aP＜0.05

組別APTT（s）治療前 治療后TT（s）治療前 治療后FIB（g/mL）治療前 治療后觀察組（n=55）對(duì)照組（n=55）t 值P 值61.37±4.52 60.94±5.11 0.467 0.641（41.95±3.67）a（47.81±4.08）a 7.919<0.001 31.86±4.21 31.57±4.63 0.344 0.732（20.54±3.42）a（25.38±3.86）a 6.960<0.001 5.17±0.94 5.22±0.97 0.275 0.784（3.11±0.39）a（3.93±0.58）a 8.701<0.001

2.2 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

治療前兩組E、NE、ALD 指標(biāo)水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組各指標(biāo)水平均較對(duì)照組明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與組內(nèi)治療前相比，aP＜0.05

組別E（ng/mL）治療前 治療后NE（ng/mL）治療前 治療后ALD（pg/mL）治療前 治療后觀察組（n=55）對(duì)照組（n=55）t 值P 值259.37±18.41 258.94±19.76 0.118 0.906（147.63±14.89）a（193.52±22.67）a 12.548<0.001 214.38±25.73 212.94±24.51 0.301 0.764（125.84±15.37）a（157.62±17.54）a 10.106<0.001 221.86±27.73 220.94±29.86 0.167 0.867（143.73±19.82）a（185.44±20.67）a 10.802<0.001

2.3 產(chǎn)后出血量情況

觀察組產(chǎn)后2 h 出血量、 產(chǎn)后24 h 出血量與對(duì)照組相比顯著更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者產(chǎn)后出血量對(duì)比[（±s），mL]

表3 兩組患者產(chǎn)后出血量對(duì)比[（±s），mL]

組別產(chǎn)后2 h 產(chǎn)后24 h觀察組（n=55）對(duì)照組（n=55）t 值P 值407.43±28.51 472.49±34.37 10.805<0.001 539.86±51.72 628.93±63.89 8.036<0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩后常見(jiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有病情變化快、危重等特點(diǎn)，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一， 因此針對(duì)產(chǎn)后出血的治療一直受到廣泛關(guān)注。 產(chǎn)后出血的誘發(fā)因素較多，軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙、子宮收縮乏力等均可導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生，其中70%以上的產(chǎn)后出血主要由子宮收縮乏力引起，臨床研究[5-6]認(rèn)為產(chǎn)婦娩出胎兒后不同走向的子宮肌纖維收縮會(huì)在一定程度上壓迫肌束間血管， 若肌纖維收縮無(wú)力就會(huì)導(dǎo)致壓迫作用喪失，進(jìn)而引起產(chǎn)后出血，故臨床治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血以促進(jìn)子宮收縮為主。

縮宮素是臨床治療產(chǎn)后出血的常用藥物， 其能夠與子宮肌層特殊的催產(chǎn)素受體相結(jié)合， 促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，有效興奮子宮平滑肌，增強(qiáng)子宮收縮頻率和子宮肌力， 且起效速度快，3～5 min 即可發(fā)揮藥物作用[7]。 不過(guò)臨床實(shí)踐表明[8-9]，縮宮素半衰期較短，使用后容易被胎盤降解，并在肝腎滅活，需要反復(fù)用藥或持續(xù)滴注以維持止血效果， 而且縮宮素僅于子宮肌上段作用，用量達(dá)一定程度后便不會(huì)增加促宮縮效果，反復(fù)多次使用也會(huì)造成受體飽和，增加不良反應(yīng)發(fā)生率，體內(nèi)激素還會(huì)因縮宮素作用對(duì)機(jī)體的敏感性造成影響，因此該藥物單獨(dú)使用時(shí)存在一定局限性， 整體效果并不理想。 卡前列素氨丁三醇是一種前列腺素衍生物，其能夠?qū)ψ訉m平滑肌細(xì)胞收縮蛋白表達(dá)產(chǎn)生直接影響，持久且強(qiáng)烈地刺激子宮肌層收縮， 促進(jìn)宮縮頻率和幅度增強(qiáng)，進(jìn)而促進(jìn)子宮平滑肌收縮，有效壓迫胎盤附著部位的血竇，發(fā)揮止血作用，同時(shí)卡前列素氨丁三醇還能夠促進(jìn)細(xì)胞鈣離子內(nèi)流增加， 對(duì)子宮平滑肌產(chǎn)生興奮作用，促進(jìn)宮內(nèi)壓力增強(qiáng)，以達(dá)到收縮血管、閉合血竇等目的，進(jìn)一步減少出血[10]。 卡前列素氨丁三醇還能對(duì)腺苷酸環(huán)化酶產(chǎn)生抑制作用， 對(duì)宮體及子宮下段均有較強(qiáng)的收縮作用，其水溶性好、生物利用度高、半衰期長(zhǎng)等特點(diǎn)有助于提高藥效發(fā)揮效果，維持藥物濃度，可持久刺激子宮平滑肌收縮，通常僅需一次給藥，即可獲得較好的止血效果[11]。將卡前列素氨丁三醇與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用往往能彌補(bǔ)單純縮宮素的局限性， 發(fā)揮更好的止血效果，盧鳳英等人[12]研究中顯示，采用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血時(shí)，產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h、24 h 的出血量分別為 （400±20）mL、（512±50）mL， 較單純使用縮宮素治療時(shí)的 （490±76）mL、（639±65）mL 顯著更低， 從該研究結(jié)果中也可以看出，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h 出血量、 產(chǎn)后24 h 出血量分別為（407.43 ±28.51）mL、 （539.86 ±51.72）mL， 與 對(duì) 照 組（472.49±34.37）mL、（628.93±63.89）mL 相比， 顯著更低（P＜0.05），與上述研究結(jié)果相近。 究其原因在于卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素能夠發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)， 一方面可避免單純縮宮素半衰期短的缺點(diǎn)，有效維持血藥濃度，發(fā)揮持久促宮縮作用， 另一方面兩種藥物作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可通過(guò)多途徑同時(shí)作用，進(jìn)一步促進(jìn)子宮收縮的效果，最終明顯減少出血量。

有研究[13]認(rèn)為凝血功能障礙是導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的重要原因之一，也是影響產(chǎn)后出血治療的關(guān)鍵因素，APTT、TT 及FIB 等均是反映機(jī)體凝血功能狀態(tài)的常用指標(biāo)，該類指標(biāo)水平過(guò)高往往不利于產(chǎn)后止血。 袁淑貞等人[14]研究中顯示，采用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血時(shí)產(chǎn)婦產(chǎn)后FIB 為（3.26±0.49）g/mL，較單用縮宮素治療的（4.12±0.49）g/mL 明顯更低，該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后FIB 水平均較對(duì)照組明顯更低， 說(shuō)明卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素還有助于進(jìn)一步提高凝血功能改善效果， 與上述研究結(jié)果一致， 同時(shí)該研究結(jié)果中觀察組產(chǎn)婦治療后APTT、TT 也明顯低于對(duì)照組， 究其原因在于卡前列素氨丁三醇還具有促進(jìn)血管活性物質(zhì)釋放和血小板聚集的作用，能夠有效改善凝血功能，這也是觀察組止血效果優(yōu)于對(duì)照組的一個(gè)重要原因。 產(chǎn)后出血、凝血功能障礙與產(chǎn)婦機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有密切聯(lián)系，疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷、產(chǎn)后出血等均是常見(jiàn)的應(yīng)激源， 發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)后會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)激活、凝血系統(tǒng)破壞、消耗狀態(tài)加劇等，凝血系統(tǒng)破壞會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙，進(jìn)而影響產(chǎn)后止血， 消耗狀態(tài)加劇則會(huì)導(dǎo)致過(guò)多抗氧化因子被消耗，使血液中缺乏抗氧化物質(zhì)，也會(huì)對(duì)產(chǎn)后止血造成阻礙[15]。E、NE、ALD 等指標(biāo)均是反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)， 其表達(dá)水平越高提示應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重， 該研究結(jié)果顯示觀察組治療后E、NE 及ALD 水平均較對(duì)照組明顯更低， 說(shuō)明卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素還有助于減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。 究其原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)： ①卡前列素氨丁三醇能夠?qū)ο佘窄h(huán)化酶產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用；②卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素提高了止血效果， 進(jìn)而減輕了出血誘導(dǎo)的應(yīng)激反應(yīng)。 此外，在保證治療效果的同時(shí)還需重視藥物安全性，有研究發(fā)現(xiàn)[16]卡前列素氨丁三醇在止血治療時(shí)還會(huì)刺激人體胃腸道平滑肌， 促使其收縮，可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)。 該研究結(jié)果中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明卡前列素氨丁三醇與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)并不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)，安全性高，主要原因在于卡前列素氨丁三醇的應(yīng)用可減少縮宮素使用劑量， 進(jìn)而避免反復(fù)或大劑量使用縮宮素引起的一些不良反應(yīng)， 因此加用卡前列素氨丁三醇后整體不良反應(yīng)發(fā)生率在一增一減的作用下通常無(wú)明顯變化。

綜上所述， 臨床在宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療中采用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素有助于提高止血效果，促進(jìn)患者凝血功能改善，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少產(chǎn)后出血量，而且安全性高。