莊宇珊，洪桂華

莆田學院附屬醫(yī)院檢驗科，福建莆田 351100

人體細胞中的染色體是遺傳物質(zhì)的主要載體，負責向子代傳遞遺傳信息。 當染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)發(fā)生異常時，會導致個體精神或生理上的異常，常表現(xiàn)為先天畸形、性征異常、智力低下、不孕不育、流產(chǎn)、生長發(fā)育障礙或異常。 目前醫(yī)學對染色體疾病尚無根治方法，關(guān)鍵在于積極采取有效措施， 產(chǎn)前指導孕婦定期接受產(chǎn)檢，避免不良妊娠。 染色體平衡易位是一類重要的染色體結(jié)構(gòu)異常， 平衡易位通常不伴有遺傳物質(zhì)的丟失或增加，患者的表型一般正常，但發(fā)生流產(chǎn)和異常妊娠的風險較高，對生育具有明顯影響[1]。 該文旨在探討外周血染色體核型分析在染色體疾病診斷中的應(yīng)用價值，方便收集2016 年1 月—2018 年12 月于筆者所在醫(yī)院進行遺傳咨詢并接受外周血染色體核型分析的3 830例患者進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取就診于莆田學院附屬醫(yī)院遺傳咨詢門診的患者進行外周血染色體檢查，合計3 830 例，詳細記錄患者信息，受試者自愿參加研究并簽署知情同意書。該研究已獲得筆者所在醫(yī)院倫理委員會批準， 同時排除對研究不知情者和不愿意配合檢查者。

1.2 方法

采用外周血淋巴細胞培養(yǎng)-G 顯帶-染色體核型分析法[2]。具體操作：無菌抽取患者外周靜脈血2 mL，分別適量接種于2 瓶5 mL 1640 培養(yǎng)基中，輕輕搖勻。 置于兩個獨立的37℃恒溫箱中培養(yǎng)72 h， 常規(guī)收獲制片，G顯帶染色處理，必要時增加C 顯帶或N 顯帶。每例標本計數(shù)20 個，選取5 個中期核型進行分析，異常標本計數(shù)到100 個，分析10 個核型。 根據(jù)人類細胞遺傳學國際命名體制 （ISCN2013）G 顯帶400 條帶水平為標準，分析染色體核型。

2 結(jié)果

在3 830 例遺傳咨詢的人群中，共檢出平衡易位核型39 例，總檢出率1.0%。39 例平衡易位核型中男性17例（43.6%），女性22 例（56.4%）；年齡6～55 歲，中位年齡30.2 歲。 平衡易位攜帶者均不同程度表現(xiàn)出生殖相關(guān)問題。 見表1。

表1 37 例平衡易位患者核型及臨床表現(xiàn)

3 討論

染色體相互平衡易位是指2 條或以上染色體分別發(fā)生斷裂，斷片相互交換并重接。 平衡易位攜帶者因無明顯的遺傳物質(zhì)的丟失，故表型和智力發(fā)育正常，但在其形成配子時， 理論上可產(chǎn)生1 種正常，1 種相互易位和16 種遺傳物質(zhì)不平衡配子, 這些遺傳物質(zhì)不平衡配子與正常配子受精后多發(fā)生流產(chǎn)、死胎或畸形兒[3]。

染色體相互平衡易位是臨床上比較常見的染色體結(jié)構(gòu)異常，是造成不良孕產(chǎn)史的重要原因，人群中相互易位的攜帶者頻率為0.1%～0.2%[4]， 該研究檢出率為1.0%，比文獻數(shù)據(jù)高，推測可能是由于該研究對象本身已有臨床癥狀， 為染色體疾病高發(fā)人群， 故檢出率增高。 正常人群自然流產(chǎn)發(fā)生率在15%左右[5]，該研究中有33 例育齡患者或其妻有生殖問題，占比84.6%，其中流產(chǎn)發(fā)生率69.2%，遠高于正常人群，證實染色體平衡易位是早期胚胎流產(chǎn)的主要原因之一[5]，33 例有生殖問題患者中，1 次不良孕史9 例（27.3%），2 次不良孕史9例（27.3%），3 次不良孕史6 例（18.2%），4 次不良孕史3例（9.1%），其余為不孕6 例（18.2%）。3 例患者述無不良孕史， 因孕期唐篩高風險做胎兒羊水及自身外周血染色體檢測發(fā)現(xiàn)為平衡易位攜帶者。 其余3 例均為常規(guī)遺傳咨詢就診。

按上述理論推論， 平衡易位攜帶者產(chǎn)生異常配子與正常配子（含易位配子）的比例應(yīng)為9:1，相應(yīng)妊娠比例應(yīng)同為9:1。 該研究除6 例不孕和3 例遺傳咨詢患者外，其余30 例已明確孕產(chǎn)次的攜帶者中，自身或其妻共發(fā)生流產(chǎn)或死胎57 次，生育異常核型兒2 次，出生后死亡2 次，即共計發(fā)生不良妊娠61 次（不排除部分早期自然流產(chǎn)或生化妊娠未被發(fā)現(xiàn)），生育表型正常者（含平衡易位攜帶者）17 次， 異常妊娠與正常妊娠比例為3.6:1（61/17），與上述理論比值差異較大。 有研究表明染色體平衡易位攜帶者生殖細胞在減數(shù)分裂時，理論上通過2:2、3:1 和4:0 三種方式分離， 其中最常見的分離方式是2:2 分離，最主要的分離方式為對位分離[6]，由此產(chǎn)生的正常配子和易位配子的比例占1/2 左右，遠遠高于一般所認為的1/9，與該研究結(jié)果相近。 另外，文獻顯示， 平衡易位染色的分離方式同樣受到四射體空間構(gòu)象的影響，當四射體嚴重不對稱，如易位染色體存在1 條端著絲粒染色體，斷裂點位于著絲粒附近或易位的2 條染色體長度嚴重不對稱時，會導致3:1 分離的比例上升[7]，可能是該研究結(jié)果稍高于劉麗君等[8]和廖亞平等[9]論證的2:1～3:1 的原因。 該研究有16 例易位攜帶者未經(jīng)科學指導自然受孕并成功孕育后代， 其中有2例易位攜帶者的子代核型出現(xiàn)新發(fā)變異 （配偶核型均正常）：核型為46,XX,t(3;14)(p25;q22)攜帶者產(chǎn)一智力障礙兒，核型為47,XX,+21；核型為46,XX,inv(9)(p12q13),t(11;18)(q21;q11.2) 攜帶者產(chǎn)一腳趾畸形兒， 核型為46,XX,inv(3)(q21q26.2),inv(9)(p12q13),t(11;18)(q21;q11.2)，占比12.5%?？梢?，平衡易位患者雖易發(fā)流產(chǎn)或死胎，但自然受孕仍有一定概率孕育正常表型的后代， 且概率遠高于理論的1/9， 但子代核型也伴隨著高突變率，與文獻觀點一致[10]。

該研究有2 例為X 與常染色體平衡易位患者。 X染色體結(jié)構(gòu)改變的臨床表現(xiàn)多樣， 主要取決于X 染色體畸變涉及的區(qū)段。 資料表明[11]，Xq13→27 是維持卵巢功能的重要區(qū)域，與卵巢早衰密切相關(guān)，大部分X-常染色體易位的斷裂點發(fā)生在該區(qū)域， 可表現(xiàn)為原發(fā)或繼發(fā)閉經(jīng)， 這是由于X 或常染色體斷裂點附近基因的位置效應(yīng)所致。 該文1 例Xq22 與2 號常染色體易位，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)，雙側(cè)卵巢偏小，婚后1 年未孕。另1例Xp22 斷裂后與3 號常染色體易位，Xp11.3～22.1 區(qū)域?qū)S持卵巢功能最重要，Xp 遠端的斷裂可無月經(jīng)及生育能力問題，但仍有可能出現(xiàn)卵巢早衰[12]，該患者無明顯臨床表現(xiàn)，且2 次自然受孕并生育后代，已知其中1 例為同類型易位，另1 例未做檢查。

綜上所述，染色體平衡易位攜帶者可能引起流產(chǎn)、不孕不育、死胎等臨床效應(yīng)，主要與生殖異常相關(guān)。 臨床咨詢時，應(yīng)根據(jù)患者易位類型、易位位點、既往病例特點等多方位為患者提供科學意見， 平衡易位攜帶者妊娠后應(yīng)對其胎兒行產(chǎn)前診斷， 或利用輔助生殖技術(shù)對胚胎進行早期篩選，選擇正常胚胎繼續(xù)妊娠，可有效避免多次流產(chǎn)和分娩畸形胎兒。