郭仲穎,黃娟穎

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)特診科，福建莆田 351100

近年來， 隨著我國健康知識入社區(qū)及科普講座的常態(tài)化，居民保健和自我防病意識的提高，在體檢中大家均會將甲狀腺彩超檢查納入必選項， 在超聲診斷水平不斷提高的前提下， 越來越多的甲狀腺結(jié)節(jié)在彩超檢查過程中被發(fā)現(xiàn)。 如何準確地對甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性進行鑒別診斷，在不漏診惡性結(jié)節(jié)的情況下，有效減少過早對良性結(jié)節(jié)的干預(yù)， 是現(xiàn)階段臨床亟需探討的重要課題。

該研究方便選取2017 年1 月—2019 年12 月該院收治的121 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對象， 旨在比較采用高頻彩超、超聲造影檢查（CEUS）、FNA 3 者各自單用及聯(lián)合運用對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準確度、靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值及陽性預(yù)測值，探討3 者聯(lián)合應(yīng)用在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中診斷的價值。 現(xiàn)報道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究該院收治的121 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料，共有147 個結(jié)節(jié)。 其中男性34 例，女性87例；年齡22～68 歲；結(jié)節(jié)直徑7～28 mm。 所選病例均通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

該次所選取的病例均依次進行了常規(guī)高頻超聲檢查及超聲造影后，再行超聲引導(dǎo)下細針穿刺細胞學(xué)活檢。1.2.1 超聲檢查 采用檢查設(shè)備為GE Logiq E9 彩色多普勒超聲診斷儀， 線陣式高頻探頭頻率為6.0～15.0 MHz、中高頻探頭頻率為9.0 MHz。 用高頻探頭行二維超聲及彩色多普勒超聲觀察病灶的大小、邊界、內(nèi)部回聲、血流及鈣化情況，記錄每個結(jié)節(jié)的特征[1]，并留意結(jié)節(jié)與周邊血管、神經(jīng)等的毗鄰關(guān)系。

1.2.2 超聲造影檢查 在二維超聲的基礎(chǔ)上， 選擇病灶的最佳切面，使用中高頻探頭，切換為造影模式。 患者行造影術(shù)前，使其取平臥位，平靜呼吸，囑其勿吞咽，超聲造影劑采用意大利Bracco 公司的SonoVue， 用5 mL生理鹽水稀釋后震蕩混勻， 抽取2.4 mL 經(jīng)外周靜脈快速以團注方式注射。 造影時選擇儀器的雙幅實時顯示功能，調(diào)節(jié)聚焦點，使之位于病灶后方，通過其動態(tài)觀察甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)血流灌注的不同情形， 分析其內(nèi)部微血管的生成方式和評價結(jié)節(jié)的良惡性， 并進行相關(guān)圖像及動態(tài)視頻的存儲[2]。 所有患者在超聲造影過程中均采用同一顯像條件。 超聲影像結(jié)果由2 名具備豐富甲狀腺診斷經(jīng)驗的超聲醫(yī)師進行分析。 采用盲法分析和判讀實時CEUS 圖像。若2 名醫(yī)師對某一項造影的特征判定結(jié)果相左時, 則另行邀請1 名高年資醫(yī)師參與讀圖,使最終結(jié)果達成一致。

1.2.3 超聲引導(dǎo)下細針穿刺細胞學(xué)檢查（FNA） FNA 具有操作簡捷、安全性高、創(chuàng)傷面小、極少并發(fā)癥、取材方便及可提供細胞學(xué)診斷依據(jù)等多方面優(yōu)勢。 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署了手術(shù)知情同意書。 患者術(shù)前均進行血常規(guī)及凝血功能檢查，取平臥位，肩項部墊枕頭使頸部后仰，充分暴露頸前操作區(qū)域，術(shù)前所有結(jié)節(jié)均做超聲檢查，確定結(jié)節(jié)位置，規(guī)劃穿刺點，確保病理取材部位與超聲圖像相對應(yīng)， 選取的進針途徑及取樣部位以聲學(xué)造影增強圖像為參照。 常規(guī)消毒鋪巾后，使用2%的利多卡因局部麻醉后在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮將22 G 穿刺針刺入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，拔出針芯，穿刺針在病灶區(qū)域反復(fù)提插及多次旋轉(zhuǎn)， 利用虹吸作用將病灶細胞吸入針內(nèi)，拔出穿刺針，將吸取的組織留存到載玻片上，均勻涂片，每個結(jié)節(jié)穿刺2～3 次，涂片4～6張，而后送至病理檢測[3]。

1.3 觀察指標

觀察手術(shù)病理診斷結(jié)果。 以手術(shù)病理作為金標準，計算常規(guī)高頻彩超、超聲造影、超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺活檢3 者單用及聯(lián)合運用分析診斷的靈敏度、特異度、準確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

經(jīng)手術(shù)證實，121 例患者中， 共147 個結(jié)節(jié)， 良性39 個（26.53%),惡性108 個（73.47%)。 見表1。

表1 不同檢查方法得出的診斷結(jié)果

2.2 不同檢查方法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值比較

高頻彩超、CEUS 聯(lián)合FNA 診斷的靈敏度、特異度、準確度、 陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值等明顯優(yōu)于單純的高頻彩超、CEUS 和FNA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同檢查方法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的價值（%）

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是目前臨床較為常見的疾病之一，由于結(jié)節(jié)性質(zhì)的不同，其治療方案與預(yù)后差異頗大。

高頻彩超是臨床評估甲狀腺結(jié)節(jié)的主要手段，它具備的優(yōu)點為操作快捷、經(jīng)濟、無創(chuàng)、患者接受度高等。由于甲狀腺結(jié)節(jié)存在形態(tài)的多樣性及血供分布不均勻性，結(jié)節(jié)內(nèi)部常伴有局部囊性變，使甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)在影像學(xué)的征象上有部分重疊， 且當(dāng)前對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別，多遵從ACR 指南中提出的TI-RADS分類標準，其中結(jié)節(jié)分類達TI-RADS 4 類及以上時，多表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)、邊界不清晰、極低回聲、部分邊界呈毛刺樣改變， 且結(jié)節(jié)內(nèi)大多有特征性砂粒樣鈣化或粗鈣化[4]，說明其具有惡性傾向，然而該研究所選取的部分良性結(jié)節(jié)分類也可達4 類乃至5 類， 說明高頻彩超在結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定方面存在一定程度的誤診、漏診率。

超聲造影是利用微氣泡進入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的微血管，使血管增強顯影，明顯增強了結(jié)節(jié)與周圍組織的對比度， 提供了更加豐富的微血管分布以及血流供應(yīng)信息。 根據(jù)造影前后病灶聲像圖的變化，將增強模式分為4 種：①均勻增強，增強高峰期甲狀腺結(jié)節(jié)呈均勻性彌漫增強；②不均勻增強，增強高峰期甲狀腺結(jié)節(jié)呈部分增強或增強分布不均勻；③環(huán)狀增強，造影過程中甲狀腺結(jié)節(jié)周邊出現(xiàn)高亮度環(huán)狀增強， 厚薄均勻， 邊緣整齊，其回聲強度高于周邊的甲狀腺實質(zhì)及病灶內(nèi)部；④無增強，病灶呈無增強，未見造影劑進入[5]。 甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS 增強形式與結(jié)節(jié)的大小存在必然相關(guān)性，結(jié)節(jié)直徑＜10 mm 的惡性病灶其造影增強特點主要表現(xiàn)為缺乏血供、低增強；直徑為10～20 mm 時呈少量點狀強化；直徑＞20 mm 時，其增強特點表現(xiàn)以彌漫性的高增強為主[6]。 目前各國針對甲狀腺CEUS 的分類標準尚未達成共識，不可避免的阻礙了其在甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用。

在超聲引導(dǎo)下實時動態(tài)觀察進行細針穿刺活檢，對患者創(chuàng)傷小，可操控度強，且具備較高的安全系數(shù)及準確性[7]，雖然單純的細針穿刺活檢安全性及成功率都不低，然而，對結(jié)節(jié)的取樣部位缺乏針對性，尤其是高頻超聲難以鑒別良惡性部分存在囊性變的甲狀腺結(jié)節(jié)，F(xiàn)NA 常無法獲取到滿意數(shù)量的細胞，或取到了意義不明確的非典型病變細胞，難免需要進行多次、反復(fù)的穿刺，增加了風(fēng)險系數(shù)，降低了細胞學(xué)檢測的準確性，也給臨床診治帶來不小的困擾[8-11]。 相對于常規(guī)超聲引導(dǎo)下細針穿刺， 超聲造影可以很好地利用聲學(xué)技術(shù)顯示甲狀腺及周邊的生理構(gòu)造， 較為直觀地觀察病灶的位置及范圍，有利于更好地控制進針線路及取樣部位。盡管二者的取材成功率與診斷正確率相近， 但在規(guī)避并發(fā)癥及減少患者創(chuàng)傷等方面， 基于超聲造影的結(jié)節(jié)細針穿刺活檢的意義還是較為重要的。

通過該文研究結(jié)果可知，聯(lián)合診斷與高頻彩超、超聲造影、FNA 單項診斷比較，其在準確度（98.64%)、靈敏度（98.15%)、特異度（100.00%)、陰性預(yù)測值（95.12%)等方面均較高。這與劉昆學(xué)者[12]在相關(guān)研究中得出的聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性特異性為93.85%, 準確性為97.27%,敏感性為93.33%，優(yōu)于單項診斷結(jié)果相近。

綜上所述，在常規(guī)高頻彩超篩檢的基礎(chǔ)上，細針穿刺活檢在超聲造影的指導(dǎo)下， 選擇造影劑灌注較明顯的區(qū)域進行采樣， 不但能有效提高對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的靈敏度、 特異度和準確度， 在減少穿刺的次數(shù)、減輕患者痛苦的同時，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，可以作為必要的術(shù)前診斷依據(jù)，有較高的臨床應(yīng)用價值，值得在臨床實踐工作中進行推廣。