曹庭，潘曉琴

湖南省常德市第一人民醫(yī)院新生兒科，湖南常德 415000

隨著社會(huì)醫(yī)療水平提高，國(guó)家二胎政策開(kāi)放，高齡產(chǎn)婦，輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，雙胎胎妊娠較前增加，超極低出生體重兒的出生率不斷升高,可能存活者的體重和孕周不斷下降。 其胎齡小，出生體重低，自身免疫功能低下，全身各個(gè)器官功能發(fā)育不完善，存在獨(dú)特的生理、解剖特點(diǎn)，是新生兒病房救治的重點(diǎn)及難點(diǎn)。 VLBWI/ELBWI 成為早產(chǎn)兒中患病率及病死率最高的一組人群， 其嚴(yán)重并發(fā)癥和預(yù)后成為影響醫(yī)生和家長(zhǎng)救治的主要因素， 成為圍生期保健工作的重點(diǎn)。 該文收集2018 年5 月—2019 年4 月常德市第一人民醫(yī)院新生兒科收治的118 例ELBWI/VLBWI 的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，分析其產(chǎn)科高危因素、并發(fā)癥及預(yù)后情況，為提高預(yù)防意識(shí)、減少VLBWI/ELBWI 出生率和改善生存質(zhì)量提供臨床依據(jù)。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取118 例ELBWI/VLBWI。 其中男62 例，女56 例； 孕母年齡18～41 歲， 小于胎齡兒 （SGA）21 例(17.80%)，適于胎齡兒97 例(82.20%)，試管嬰兒32 例(27.12%)，剖宮產(chǎn)55 例(46.61%)。胎齡26+1～37+3周，平均胎齡（30.38±2.24）周，其中胎齡＜28 周組13 例，28～31+6周80 例，胎齡≥32 周25 例；出生體重765～1 495 g，平均體重為1 237g,其中體重＜1 000 g 17 例，1 000～1 249 g 36 例，1 250～1 500 g 65 例。

1.2 方法

收集118 例超/極低出生體重兒及母親臨床資料。超低、極低出生體重兒及各種疾病均依據(jù)第4 版《實(shí)用新生兒學(xué)》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[1]。 將其按胎齡分為:＜28 周組（n=13）、28～31+6周組（n=80）及≥32 周組（n=25）； 其按體重分為: 體重＜1 000 g 17 例，1 000～1 249 g 36 例，1 250～1 500 g 65 例, 對(duì)其產(chǎn)科高危因素、并發(fā)癥及預(yù)后情況進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)致ELBWI/VLBWI 的產(chǎn)科高危因素

母孕期無(wú)高危因素者12 例(10.17%)，其余患兒母孕期均合并一種或多種高危因素。 ELBWI/VLBWI 產(chǎn)科高危因素前5 位：有胎膜早破67 例（56.78%），雙胎41例（34.75%），試管嬰兒32 例（27.12%），高齡產(chǎn)婦24 例（20.34%），子癇前期18 例（15.25%）。 其余妊娠期糖尿病17 例(14.41%),羊水污染11 例(9.32%)，妊娠并發(fā)感染11 例(9.32%),前置胎盤(pán)9 例(7.63%), 膽汁淤積癥8例(6.78%), 血小板減少4 例(3.39%)，貧血2 例(1.69%)，肝功能異常2 例(1.69%), 腎功能異常2 例(1.69%)，肥厚性心肌病1 例(0.85%),心律失常1 例(0.85%),低蛋白血癥1 例(0.85%)。

2.2 ELBWI/VLBWI 并發(fā)癥發(fā)生情況及并發(fā)癥與胎齡和出生體重的關(guān)系、治療及預(yù)后情況

118 例患兒中114 例住院期間出現(xiàn)不同程度的一種或多種并發(fā)癥， 并發(fā)癥發(fā)生率為96.6%。 該文示ELBWI/VLBWI 并發(fā)癥前10 位為：肺炎（72 例，61.02%）、NRDS （70 例，59.32%）、窒息（64 例，54.24%）、貧血（61例，51.69%）、BPD （41 例，34.75%）、 高膽紅素血癥（29例，24.58%）、膽汁淤積（28 例，23.73%）、呼吸暫停（24例，20.34%）、LOS（23 例，19.49%）、喂養(yǎng)不耐受（22 例，18.64%）、低血糖（22 例，18.64%）。胎齡越小，體重越低，窒息，BPD，喂養(yǎng)不耐受及呼吸暫停發(fā)生率越高；低血糖在胎齡≥32 周組發(fā)生率較高。

118 例患兒住院時(shí)間為11～19 d；存活108 例，死亡10 例， 病死率為8.47%。 ELBWI 存活率為88.24%，VLBWI 存活率為92.08%。 使用肺表面活性物質(zhì)（PS）治療58 例（49.15%）；機(jī)械通氣60 例（50.85%）。 45 例輸血治療1～3 次。 引起死亡的主要原因?yàn)镹RDS、BPD 及晚發(fā)敗血癥（LOS）。放棄死亡者在不同胎齡及體重分組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表1、表2。

表1 不同胎齡ELBWI/VLBWI 并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

表2 不同體重ELBWI/VLBWI 并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

該文統(tǒng)計(jì)ELBWI/VLBWI 的發(fā)生與胎膜早破、雙胎妊娠、試管嬰兒、高齡產(chǎn)婦及妊娠合并癥等因素有關(guān)。同樣有研究顯示胎膜早破是VLBWI 發(fā)生的最主要原因，其次是雙／多胎妊娠及其他妊娠合并癥[2]。 國(guó)內(nèi)學(xué)者一致認(rèn)為妊娠期婦女生殖道感染是胎膜早破的主要因素，生殖道感染會(huì)影響胎兒發(fā)育，引起出生體重低下。生殖道感染可因上行感染導(dǎo)致宮腔內(nèi)感染, 而宮腔內(nèi)感染將導(dǎo)致胎兒的宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育環(huán)境改變, 進(jìn)而引發(fā)早產(chǎn)[3]。隨著輔助生殖技術(shù)成熟推廣及高齡孕婦的增加,雙胎妊娠發(fā)生率增加, 有研究[4]顯示雙胎妊娠并發(fā)早產(chǎn)的發(fā)生率高達(dá)78.68%， 雙胎妊娠子宮腔的壓力過(guò)大和不均勻的胎膜受力可導(dǎo)致胎膜早破而早產(chǎn)。 雙胎胎盤(pán)較大,分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和胎兒肺部分泌的表面活性蛋白A 也會(huì)刺激子宮收縮誘發(fā)早產(chǎn)[5]。 該文中資料VLBWI/ELBWI 中試管嬰兒比例高達(dá)27.19%，雙胎患兒大多為試管嬰兒（25/41 例，60.98%），安聰?shù)萚6]研究顯示超極低出生體重兒中輔助生殖技術(shù)組胎齡小于自然受孕組，雙/多胎比例高于自然受孕組。因此嚴(yán)格把握輔助生殖技術(shù)應(yīng)用指征，積極防治妊娠合并癥，從而降低ELBWI/VLBWI 發(fā)生率。

該文統(tǒng)計(jì)ELBWI/VLBWI 常見(jiàn)并發(fā)癥前5 位是肺炎、NRDS、窒息、貧血、BPD。以肺炎居首，同時(shí)NRDS 和BPD 也是主要死因。 因此加強(qiáng)產(chǎn)前RDS 防治和出生后呼吸管理意義重大。 為促進(jìn)肺成熟，減少早產(chǎn)兒死亡，歐洲共識(shí)指南[7]指出恰當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素能改善早產(chǎn)兒預(yù)后，對(duì)即將早產(chǎn)的孕婦，產(chǎn)前給予單療程糖皮質(zhì)激素能夠降低RDS、壞死性小腸結(jié)腸炎，和腦室內(nèi)出血的發(fā)生率。 指南推薦對(duì)所有存在早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦（34 周前） 產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素， 產(chǎn)前至少24 h 使用最為理想。 該文統(tǒng)計(jì)孕母產(chǎn)前完成激素1 療程有67 例（56.78%）， 近年來(lái)該院產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)產(chǎn)前激素使用認(rèn)識(shí)加深，但仍需進(jìn)一步加強(qiáng)圍產(chǎn)期的管理。PS 具有調(diào)節(jié)肺泡表面張力, 保護(hù)肺泡上皮細(xì)胞, 改善肺通氣及降低毛細(xì)支氣管末端張力等功能，PS 應(yīng)用是早產(chǎn)兒呼吸治療歷程中重要里程碑。 指南[7]推薦: ①應(yīng)給予RDS 患兒動(dòng)物源性PS (A1)。②當(dāng)患兒需要?dú)夤懿骞軙r(shí),PS 應(yīng)在氣管插管連接的側(cè)管中給予(A1)。 ③LISA 是有自主呼吸的CPAP 患兒使用PS 的首選方式, 前提是臨床醫(yī)生對(duì)此技術(shù)有經(jīng)驗(yàn)(B2)。④對(duì)于有持續(xù)高氧需求的RDS 患兒,若能排除其他問(wèn)題, 則應(yīng)給予第二劑, 個(gè)別給予第三劑PS (A1)。 恰當(dāng)使用激素、PS、呼吸支持，合理使用抗生素，綜合防治BPD 是改善呼吸的重要手段。該文統(tǒng)計(jì)并發(fā)LOS 共23 例（19.49%），其中2 例死亡，其發(fā)生率與趙小鵬等人[8]研究統(tǒng)計(jì)示極低/超低出生體重兒確診LOS 的患兒為19.9%，劉慧強(qiáng)等人[9]研究示VLBW/ELBW早產(chǎn)兒確診LOS 的患兒為12.7%，且出生體重低、PICC時(shí)間長(zhǎng)、SGA 為VLBWI/ELBWI 發(fā)生LOS 的危險(xiǎn)因素。介于兩者之間。 ELBWI/VLBWI 免疫力低下、黏膜屏障功能差、住院天數(shù)長(zhǎng)、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、救治過(guò)程中可能需要采取較多侵襲性診療措施, 是NICU 發(fā)生遲發(fā)型感染的高危人群，感染性疾病成為VLBWI 病死率較高的疾病之一。 因此有創(chuàng)操作(包括機(jī)械通氣、中心靜脈置管) 需每日評(píng)估、 加強(qiáng)術(shù)后維護(hù), 減少有創(chuàng)操作時(shí)間, 同時(shí)提倡母乳喂養(yǎng)及初乳口腔免疫治療, 盡早發(fā)現(xiàn)可能的感染征象, 及時(shí)選用有效抗生素, 積極防治LOS。 該文顯示低血糖在≥32 周組發(fā)生率較高，考慮因該組SGA 比例高有關(guān)（19/25，76.0%），該組發(fā)生低血糖者有7 例系SGA（7/8，87.5%），胎兒糖原和脂肪儲(chǔ)備主要在妊娠最后4～8 周,早產(chǎn)兒、小于胎齡兒體內(nèi)糖原及脂肪儲(chǔ)存不足；早產(chǎn)兒、小于胎齡兒體內(nèi)激素和酶的系統(tǒng)功能尚未發(fā)育完善, 對(duì)糖原的異生和分解功能尚不成熟, 無(wú)法動(dòng)員體內(nèi)存儲(chǔ)的脂肪氧化脂肪酸和酮體[10]；另外SGA 體表面積相對(duì)較大, 能量需求大, 這些因素均導(dǎo)致早產(chǎn)兒、SGA 分娩后易出現(xiàn)低血糖。

綜上所述， 由于超/極低出生體重兒胎齡小、 體重輕、各器官功能發(fā)育不成熟、免疫功能低下，生后近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高，且病死率高，搶救和治療過(guò)程給家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)心理負(fù)擔(dān)。因此，須了解產(chǎn)科高危因素,加強(qiáng)高危孕婦圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)，合理運(yùn)用輔助生殖技術(shù)，減少其出生率，積極防治各種并發(fā)癥，以提高ELBWI/VLBWI 存活率及生存質(zhì)量。