張麗芳，盧青英，吳小平

福建醫(yī)科大學附屬龍巖市第一醫(yī)院康復科，福建龍巖 364000

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥， 并且發(fā)病率較高，在患者患病初期會存在不同程度的吞咽障礙，進食較為困難[1-2]。 吞咽障礙可使患者引發(fā)吞咽動作困難，鼻內(nèi)容物反流、咳嗽、鼻音重的表現(xiàn)發(fā)生，在不發(fā)生噎塞或咳嗽時，咽下物困難會進入患者喉部發(fā)生吸入。對于初期腦卒中功能障礙患者應適量進行吞咽和進食訓練，并根據(jù)病情選擇合適的治療措施，可在一定程度上避免患者脫水或營養(yǎng)不良的現(xiàn)象發(fā)生， 若患者得不到及時的診治， 在進食時會因為吞咽障礙出現(xiàn)誤吸的現(xiàn)象，進而便會導致吸入性肺炎，嚴重時會威脅患者的生命安全[3]。 因此在該研究中，特隨機選取福建醫(yī)科大學附屬龍巖市第一醫(yī)院康復科于2019 年1—12 月間收治的80 例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象，分析間歇經(jīng)口管飼聯(lián)合康復訓練在腦卒中吞咽障礙中的應用效果并進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機選擇該院收治的80 例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象， 隨機分組分為對照組40 例， 男性21例，女性19 例；平均年齡（62.31±6.26）歲，平均病程（22.32±2.83）d， 實施持續(xù)經(jīng)鼻胃管管飼聯(lián)合吞咽康復訓練方法）。 治療組40 例，男性25 例，女性15 例;平均年齡為（61.52±6.23）歲，平均病程（22.15±2.60）d，實施間歇經(jīng)口管飼聯(lián)合吞咽康復訓練）。 兩組患者臨床資料具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 所有患者及家屬均完全知情該次研究，并簽署知情同意書，該院倫理委員會批準研究。

納入標準： ①所有患者均符合臨床上規(guī)定的腦卒中吞咽障礙疾病的診斷標準； ②患者生命體征較為平穩(wěn)，神志清楚；③吞咽障礙三級以上的患者。

排除標準： ①發(fā)生腦卒中前存在不同程度吞咽功能障礙的患者；②合并血管性癡呆的患者；③合并精神疾病的患者；④合并口鼻、咽喉部病變的患者。

1.2 方法

兩組患者進行神經(jīng)肌肉電刺激康復治療，1 次/d，30 min/次，10 d 為1 個療程， 同時引導患者進行張口、鼓腮以及咀嚼等吞咽功能訓練。 患者利用單音節(jié)字詞進行康復訓練，并且配合吹蠟燭動作進行口唇運動，適當實施鼓腮等動作，可強化唇部力量，指導患者進行吞咽動作， 將食物經(jīng)過合適的進食速度放入口中進行吞咽，吞咽后再反復做幾次空吞咽，使食物完全被咽下，再繼續(xù)進食。 對照組采用持續(xù)經(jīng)鼻胃管管飼聯(lián)合吞咽康復訓練方法進行治療， 治療組采用間歇經(jīng)口管飼聯(lián)合康復訓練進行治療。

1.2.1 間歇經(jīng)口管飼 患者取坐位或半臥位， 鋪上治療巾，觀察患者的口腔，護士洗凈雙手并帶上手套，將導管前端浸濕，一手拖住導管，另一只手持導管前端，囑咐患者張口， 沿口角一側(cè)緩慢插入， 導管通過咽喉部時， 讓患者做吞咽動作， 在吞咽時順勢將導管插入食道，患者無憋喘等不適情況，將導管末端置于水杯中，指導患者發(fā)出“yi”音，若患者發(fā)音清晰且導管末端無連續(xù)氣泡溢出，則說明導管已在食道內(nèi)，再予導管球囊內(nèi)注入3～5 mL 水，上提導管使球囊卡在環(huán)咽肌下緣，經(jīng)導管中注入約20 mL 溫水，后緩慢灌注營養(yǎng)液300～500 mL，邊注邊指導患者做吞咽動作，管飼完成后再次注入少量溫水予沖凈導管，然后抽凈球囊內(nèi)水分，緩慢拔除導管，讓患者保持原體位30～60 min 以上，以免食物反流[4]。3～6 次/d。

1.2.2 持續(xù)經(jīng)鼻胃管管飼 患者取坐位或半臥位， 使用濕棉簽清潔患者的鼻腔，用石蠟油潤滑胃管，測量插管的長度，成人長度約為45～55 cm，將胃管纏于左手，右手持胃管前端，囑患者呈放松狀態(tài)，緩慢將胃管前端插入患者鼻腔中，當胃管插入10～15 cm 時，讓患者做吞咽動作，若患者在插管過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，應暫停插管，經(jīng)休息后，重置插管。 當插管插到一定位置后，使用注射器抽吸胃液，將聽診器放于患者胃部，聽氣過水聲，將胃管末端置于水杯中，未見氣泡溢出則證實胃管在胃內(nèi)， 使用3M 膠布固定胃管于鼻尖及臉頰。 通過胃管將藥物、水、流質(zhì)食物送入患者胃中，一般每次注食量需控制在200～300 mL， 注食后需注入溫水沖管，5～6 次/d。

1.3 觀察指標

治療后兩組患者采集空腹靜脈血， 對Hb、ALB 以及TP 應用指標，采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表對患者生活質(zhì)量進行統(tǒng)計分析，其評分越高，則生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，進行t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

經(jīng)治療后， 治療組患者的生活質(zhì)量、Hb、ALB 以及TP 影響指標水平相較于對照組有明顯改善， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量對比（±s）

表1 兩組患者治療前后營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量對比（±s）

組別Hb（g/L）治療前 治療后ALB（g/L）治療前 治療后治療組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值114.88±12.54 113.98±10.59 0.347 0.730 139.20±16.12 124.58±10.29 4.835 0.001 31.89±4.48 31.89±5.43 0.001 1.000 39.13±6.74 34.97±5.85 2.948 0.004

續(xù)表1

3 討論

腦卒中是一種突發(fā)且發(fā)展迅速的腦缺血性或腦出血性疾病，由于多種原因?qū)е履X血管受損的一種疾病，腦卒中的出現(xiàn)可威脅患者的身心健康、 生活質(zhì)量以及生命。 腦卒中除了引起患者的運動、言語和認知功能障礙外，還可以伴有攝食、吞咽功能障礙。 吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一， 并且在腦卒中患者中吞咽障礙的發(fā)生率較高， 腦卒中吞咽障礙的原因是腦血管病影響了吞咽中樞、運動感覺通路所致，腦卒中從認知期至食管期各階段均可出現(xiàn)吞咽功能障礙， 不同部位腦卒中后吞咽障礙的特點則有不同側(cè)重。 患有腦卒中的患者其中50%的患者存在吞咽困難癥狀， 必要時需給予補液和營養(yǎng)支持[5-8]。 吞咽障礙常發(fā)生于腦卒中、顱腦外傷、帕金森等人群，吞咽障礙除了影響患者的正常食物攝入，造成全身營養(yǎng)不良外，還可能引起嗆咳、誤吸，發(fā)生肺感染等。 腦卒中患者在吞咽時，食物逆流入鼻腔后在吞咽動作完成后，部分食物殘留在咽壁、會厭谷和梨狀窩， 隨時有可能溢入喉部以及氣管而引起嗆咳， 腦卒中患者的吞咽障礙是指不能在沒有誤吸的情況下將食物或液體從口腔安全送至胃內(nèi)， 吞咽過程異常，也包括準備階段的異常，持續(xù)經(jīng)鼻胃管管飼是臨床上常用的方法， 但一大部分患者不易耐受長期留置胃管，頻繁拔管，反復插管會對患者鼻炎黏膜產(chǎn)生刺激，并且會誘發(fā)鼻咽部黏膜損傷，引起肺部感染[9-10]，吞咽障礙發(fā)生后，及時進行處理，提高患者的治療配合度，腦卒中患者的吞咽功能能夠很好地得到恢復， 甚至最終能拔出胃管、恢復自主經(jīng)口進食。 因此該研究采取間歇經(jīng)口管飼對患者進行治療。

腦卒中吞咽障礙患者在初期進行吞咽功能訓練，吞咽訓練的目的是為了增強患者用口進食的能力以及安全性，減少鼻飼機會，增加營養(yǎng)，減少吸入性肺炎的發(fā)生，提高進食能力，可以避免咽下肌肉出現(xiàn)萎縮，促進舌與咀嚼肌的活動量，提高吞咽發(fā)射的靈活度，從而使患者在進食時能密切配合治療。 患者進行臉及下頜的運動，如鼓腮，可改善患者口、面、舌下頜的運動功能，促進主動收縮功能的恢復，有吸入危險的患者可以做空吞咽動作， 這一步驟為改善吞咽功能最重要的訓練。 間歇經(jīng)口管飼是一種進食代償手段，也是一種治療吞咽障礙的方法， 聯(lián)合間歇經(jīng)口管飼是根據(jù)患者的實際情況，在需要補充營養(yǎng)時將導管經(jīng)口置入，進食結束后即予拔出，對患者無鼻腔刺激，可避免患者咽喉部肌肉痙攣，通過自身胃腸消化吸收的方式，為患者提供身體必須的營養(yǎng)物質(zhì)，從而達到營養(yǎng)支持的目的，并且患者不需要長期帶管，不影響外觀形象以及康復訓練，可提高患者的接受度[11]，具有成本較低，安全可靠、操作簡單，患者的依從性較高等特點；同時，間歇經(jīng)口管飼在將導管從口腔置入時可刺激咽后壁誘發(fā)吞咽反射。 通過這種方式可以改善患者的吞咽障礙， 降低臨床上并發(fā)癥的發(fā)生率，最終提高患者的生活質(zhì)量。 該次研究顯示，兩組患者治療前，生活質(zhì)量、Hb、ALB 以及TP 各項指標水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者經(jīng)治療后， 治療組患者的生活質(zhì)量 （197.13±16.74 ） 分、Hb（139.20±16.12） g/L、ALB （39.13±6.74） g/L 以 及TP（63.69±12.23） g/L 影響指標水平明顯優(yōu)于對照組生活質(zhì)量 （162.32±15.69） 分、Hb （124.58±10.29） g/L、ALB（34.97±5.85 ）g/L 以及TP（56.48±10.59 ）g/L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 王秀玲《間歇經(jīng)口管飼聯(lián)合康復訓練對腦卒中患者吞咽功能及營養(yǎng)狀況的影響》[12]研究中顯示， 將84 例腦卒中吞咽困難患者作為研究對象，治療前， 兩組患者生活質(zhì)量評分以及營養(yǎng)指標Hb、ALB、TP 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；經(jīng)過兩周治療后，觀察組生活質(zhì)量評分 （196.28±17.24） 分、 血漿Hb（138.94±16.25） g/L、ALB（38.51±6.26） g/L、TP（62.07±13.44） g/L 水平均高于對照組生活質(zhì)量評分 （165.87±16.43 ）分、血 漿Hb（124.59±14.82） g/L、ALB（33.24±5.51） g/L、TP（56.38±11.52 ）g/L，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與該研究結果一致。 說明對于腦卒中吞咽障礙患者采取間歇經(jīng)口管飼治療， 提高患者治療的依從性，促進患者吞咽功能恢復，為臨床治療提供過渡，降低返流、誤吸性肺炎的發(fā)病率以及患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率，有效提高患者的生存質(zhì)量，消除焦慮、抑郁等不良情緒。

綜上所述， 對腦卒中吞咽障礙患者實施間歇經(jīng)口管飼配合康復訓練時，患者舒適度提高，改善患者的吞咽功能，從而在一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣運用。