朱坤

廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院（廈門市婦幼保健院）小兒外科，福建廈門 361000

尿道下裂為男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的先天畸形，針對該病臨床多推薦采用尿道成形術(shù)治療，當(dāng)下國內(nèi)外已發(fā)表用于治療該病的術(shù)式達(dá)到300 余種， 微創(chuàng)外科、不轉(zhuǎn)流等技術(shù)的應(yīng)用及縫合材料改善等，較明顯地提升了尿道下裂臨床治療效果， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，尿瘺已不再是影響疾病轉(zhuǎn)歸的主要因素，臨床醫(yī)護(hù)人員對術(shù)后尿道狹窄的關(guān)注度不斷提升[1]。 尿道狹窄問題若不能被及時解除，則很可能誘發(fā)尿道憩室、尿路感染等， 不同并發(fā)癥之間相互影響， 臨床處理難度、復(fù)雜度相應(yīng)提升。既往有很多學(xué)者在研究中指出[2-3]，尿道狹窄的重點在于預(yù)防， 這就預(yù)示著應(yīng)不斷改進(jìn)手術(shù)技術(shù)、更新護(hù)理模式。 方便選擇2018 年10 月—2019年8 月期間收治的該院70 例尿道下裂患兒，比較常規(guī)護(hù)理、 預(yù)防護(hù)理對術(shù)后尿道狹窄的防控效果， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院70 例尿道下裂兒童為研究對象，分為如下兩組：對照組（n=35），年齡7 個月～14 歲，平均為（7.07±0.55）歲；疾病分型：Ⅰ型者14 例，Ⅱ型者7 例，Ⅲ型者9 例，Ⅳ型者5 例。 預(yù)防組（n=35），年齡6 個月～13 歲，平均為（6.98±0.57）歲；疾病分型：I 型者15 例，Ⅱ型者8 例，Ⅲ型者8 例，Ⅳ型者4 例。 兩組患兒一般資料經(jīng)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)彩超檢查均確診為尿道下裂，陰莖下彎曲，排尿四濺；②前期經(jīng)規(guī)范保守治療無效；③患兒對手術(shù)耐受；④經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患兒及其家屬知情參與。（2） 排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者；②伴有原始手術(shù)史者；③智力缺陷和（或）合并精神病家族史者。

1.2 方法

對照組患兒實施臨床常規(guī)護(hù)理干預(yù),包括在患兒入院后，耐心詢問患者的健康史、家族史與遺傳史；評估患者尿道下裂類型與排尿狀況；評估患者心理狀態(tài)；指導(dǎo)其科學(xué)飲食，術(shù)后暫禁食，在肛門排氣后可以為其提供流質(zhì)食，逐漸過渡至半流質(zhì)、普食；每天定時清潔尿道，觀察導(dǎo)管顏色、量與性質(zhì)等，定期監(jiān)測患兒生命體征，及時發(fā)現(xiàn)異常狀況，并如實上報給主治醫(yī)生或值班醫(yī)生，協(xié)同配合處理。 加強(qiáng)常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，比如針對出血并發(fā)癥， 要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑使用乙烯雌酚抗陰莖勃起，減少傷口滲血量，促進(jìn)傷口愈合；加強(qiáng)下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理，若患者術(shù)后無禁忌，則要盡早主動或被動活動肢體，加強(qiáng)血管的保護(hù)，避免在同一血管反復(fù)穿刺，盡量減縮深靜脈留置的時間。預(yù)防組實施預(yù)防護(hù)理，內(nèi)容如下。

1.2.1 術(shù)前排便功能鍛煉指導(dǎo) 術(shù)前護(hù)理人員指導(dǎo)患兒取平臥位，把便盆安放于患兒臀部，指導(dǎo)正確用力，屏氣，同時配合鼻音進(jìn)行暗示，促進(jìn)患兒自主排便過程。尊重患兒隱私，以上操作階段拉窗簾，適時安慰、鼓勵，減輕患兒心理負(fù)擔(dān)。

1.2.2 觀察與護(hù)理切口 術(shù)后， 責(zé)任護(hù)士密切觀察患兒陰莖頭及皮瓣血運(yùn)， 如果肉眼觀察到出現(xiàn)青紫或蒼白等反常征象時，應(yīng)快速把患兒當(dāng)時狀況告知主治醫(yī)生，及時實施針對性的處置方法。 部分情況下可松解陰莖傷口敷料，進(jìn)行再包扎處理，以上是規(guī)避術(shù)后血運(yùn)不良的有效方法之一。 嚴(yán)格觀察手術(shù)切口處敷料是否滲血，定時更換敷料，以維持其清潔度、干燥性符合相關(guān)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)要求。 一般在術(shù)后3～5 d 可以將陰莖敷料拆除，外露手術(shù)切口。 如果出現(xiàn)傷口出血，則要及時探尋出血成因，采用相關(guān)處理方法。 針對因肢體躁動不安引起傷口出血的情況，應(yīng)遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜劑。 觀察傷口是否腫脹，陰莖根部是否承受一定壓迫，是否有潮濕表現(xiàn)，尿道口是否有膿性分泌物等。 可采用氦氖激光照射，選定的激光波長632.8 mm，輸出功率≥5 mW,光斑對準(zhǔn)傷口呈90°照射， 間距維持20 cm 為宜，2 次/d，15 min/次，其有益于減輕傷口腫脹程度，降低滲出量，改善局部血液循環(huán)。 術(shù)后每天護(hù)理傷口2 次， 可采用0.5%活力碘棉簽輕輕擦拭尿道口周圍， 維持尿道口清潔度，以防因術(shù)后感染造成尿道外口出現(xiàn)狹窄，或者在尿道感染作用下導(dǎo)致尿道口吻合狹窄。

1.2.3 引流管的護(hù)理 首先，術(shù)后妥善安置引流管。采用膠布加固導(dǎo)尿管管徑和接頭的銜接處理，規(guī)避其扭曲、受壓情況， 針對肢體躁動患兒可以適度采用束縛帶。其次，維持引流管通暢。 囑咐患兒每日飲水量達(dá)1 000～1 500 mL，其能起到自然沖洗引流管的作用。 因小兒導(dǎo)尿管較細(xì)，易被阻塞，需定時擠壓，特殊情況下可采用生理鹽水沖洗。 最后，嚴(yán)格觀察引流液顏色、量與性質(zhì)，做好相關(guān)信息記錄工作。 定時更換新的引流袋，以上過程要認(rèn)真遵照無菌操作原則。

1.2.4 飲食與活動指導(dǎo) 術(shù)后患兒麻醉清醒6 h， 給予10～20 mL 溫開水，20 min 后可提供適量流質(zhì)食物，術(shù)后首日便可以恢復(fù)普食。 術(shù)后2 周患兒絕對臥床，以防下床以后莖充血腫脹，延緩傷口愈合時間。

1.2.5 疼痛護(hù)理 為患兒創(chuàng)造溫馨、舒適的病房環(huán)境，為其提供書籍、玩具等，轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力。 為預(yù)防術(shù)后因陰莖勃起引起的滲血、疼痛，睡前遵醫(yī)囑予以乙烯雌酚口服；采用粗鐵絲制造的“N”型。 支被架撐起蓋被，以防衣服、被子碰撞傷口而誘發(fā)疼痛與出血表征。 為規(guī)避尿管牽拉陰莖而引起的術(shù)后切口痛與膀胱痙攣情況， 在固定尿管時應(yīng)盡量維持陰莖和身體縱軸夾角稍小于90°，以上干預(yù)方法也有益于維持陰莖腹側(cè)傷口的干燥性。 術(shù)后因留置尿管對尿道、 膀胱三角區(qū)形成刺激，部分患兒出現(xiàn)肛門痛癢、尿意感等刺激性癥狀，治療操作全程動作要輕柔，以防加重患兒疼痛感；若以上刺激癥狀顯著，則要適度調(diào)整尿管方位，教會家屬肛門熱敷方法。

1.2.6 排尿觀察與護(hù)理 術(shù)后拔除導(dǎo)管后， 患兒可能因切口痛或膀胱痙攣不敢排尿， 可采用濕毛巾熱敷下腹部，或者用開塞露刺激排便。 當(dāng)患兒有尿意時，幫助患兒使用干凈的雙手扶托陰莖， 訓(xùn)練直立位下排尿的能力。 在患兒排尿過程中，護(hù)理人員仔細(xì)觀察尿流、尿程、尿線改變，如果尿液不暢、排尿費力、尿線細(xì)、滴瀝不盡且伴有尿急、尿痛等排尿障礙癥狀，則考慮有尿道狹窄的可能，應(yīng)告知患兒家屬進(jìn)行相關(guān)檢查，及時發(fā)現(xiàn)尿道狹窄，有針對性的采用干預(yù)手段。

1.2.7 出院指導(dǎo)與隨訪觀察 ①出院指導(dǎo)： 叮囑患兒家屬出院后30 d 嚴(yán)禁進(jìn)行劇烈跑、跳、爬活動，3 個月中不可有騎、 跨行為， 以防對已愈合的成形尿道形成損傷。 日常生活中增加飲水量，勤換內(nèi)褲，對患兒會陰部按時清潔處理， 具體是采用配比為1：50 的日舒安浸泡、清洗會陰部，其對感染能起到一定防控作用，也促進(jìn)切口位置血痂脫落過程。 囑咐家長認(rèn)真觀察患兒的排尿過程，若出現(xiàn)不適感或排尿異常等狀況，應(yīng)及時前往正規(guī)醫(yī)院就診，早期采用有效措施以干預(yù)。

②隨訪觀察： 給予尿道成形術(shù)后隨訪工作較高重視，每隔2 周和患兒家屬進(jìn)行1 次通話，了解并掌握患兒在院外排尿活動變化情況。 叮囑家屬悉心觀察，若有尿線變細(xì)，甚至滴尿表征，則應(yīng)及時前往正規(guī)醫(yī)院接受治療。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患兒拔管、首次排便、住院時間以及尿道狹窄發(fā)生情況， 利用自擬問卷分別測評各組患兒及其家屬護(hù)理滿意度，有非常滿意、滿意及不滿意3 個級別。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主要臨床指標(biāo)比較

預(yù)防組患兒拔管、首次排便、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患兒臨床主要指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患兒臨床主要指標(biāo)比較（±s）

組別拔管時間（d）首次排便時間（h） 住院時間（d）預(yù)防組(n=35)對照組(n=35)t 值P 值8.44±1.23 10.24±2.07 4.423<0.001 31.35±5.47 52.47±7.80 13.115<0.001 10.32±2.14 14.59±2.14 8.347<0.001

2.2 尿道狹窄發(fā)生情況比較

預(yù)防組患兒術(shù)后有2 例發(fā)生尿道狹窄， 發(fā)生率為5.71%（2/35）；對照組9 例發(fā)生尿道狹窄，占25.71%（9/35），預(yù)防組尿道狹窄率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.285，P＜0.05）。

2.3 護(hù)理滿意度比較

在護(hù)理滿意度指標(biāo)上， 對照組與預(yù)防組分別為68.57%、91.43% ,數(shù)據(jù)經(jīng)比較分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

尿道下裂術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率為10%～20%， 通常在術(shù)后早期（3 個月中）發(fā)生，也有部分病例晚期（手術(shù)3 個月后）出現(xiàn)該并發(fā)癥[4]。 術(shù)后早期尿道狹窄的成因有局部炎癥反應(yīng)、水腫等，瘢痕形成是晚期狹窄的主因[5-7]。尿道成形術(shù)后尿道狹窄臨床表現(xiàn)為排尿過程困難、尿線細(xì)、排尿時間延長等，病情嚴(yán)重者可能會發(fā)展為充盈性尿失禁，影響手術(shù)治療效果。 故而，預(yù)防該類并發(fā)癥，改善患者預(yù)后是尿道成形術(shù)臨床護(hù)理重點[8]。

常規(guī)護(hù)理模式實施階段謹(jǐn)遵醫(yī)囑， 預(yù)防性與針對性明顯不足，故而護(hù)理成效不明顯，很難達(dá)到患兒及其家屬提出的主觀需求[9]。 而預(yù)防護(hù)理屬于一類預(yù)見性的臨床護(hù)理操作方法，前瞻性、科學(xué)性、整體性是該類護(hù)理模式的特征[10]。 術(shù)前訓(xùn)練患兒自主排便能力，有益于規(guī)避術(shù)后因患兒排便時過度用力而造成切口裂開或誘發(fā)感染，促進(jìn)手術(shù)切口愈合過程；疼痛及切口護(hù)理不僅能提升患兒住院治療期間的舒適度， 還能促進(jìn)切口愈合過程，減少感染，既往有研究指出，術(shù)后排尿不順暢、尿液外滲、感染等是術(shù)后尿道狹窄的誘發(fā)因素[11]。故而，維持術(shù)后引流管暢通是降低狹窄事件發(fā)生率的有效方法，并且加強(qiáng)患者術(shù)后排尿過程的觀察，及時發(fā)現(xiàn)尿道狹窄癥狀表現(xiàn)，及時予以處理。在該次研究中，預(yù)防組患兒拔管、首次排便、住院時間分別為（8.44±1.23）d、（31.35±5.47）h、（10.32±2.14）d，均短于對照組的（10.24±2.07）d、（52.47±7.80）h、（14.59±2.14）d（P＜0.05），且預(yù)防組發(fā)生尿道狹窄發(fā)生率5.71%低于對照組25.71%， 護(hù)理滿意率91.43%高于對照組68.57%（P＜0.05）。 潘佳文[12]在回顧性研究中選擇88 例接受尿道下裂術(shù)治療的患兒，分為對照組、觀察組，每組各44 例，以上兩組患兒分別采用常規(guī)、預(yù)防性護(hù)理，結(jié)果表明觀察組患兒尿道狹窄發(fā)生率為2.27%，低于對照組的18.18%（P＜0.05）。 說明對接受尿道下裂術(shù)治療的患兒實施預(yù)防性護(hù)理能降低術(shù)后尿道狹窄情況發(fā)生率， 在這一觀點上該實驗研究與其結(jié)論相吻合。

綜上所述，兒童在接受尿道下裂手術(shù)治療階段，實施預(yù)防護(hù)理干預(yù)，能縮短拔管、首次排便時間，降低尿道狹窄發(fā)生的風(fēng)險，促進(jìn)患兒康復(fù)進(jìn)程，還有益于構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系，值得推廣。