龔麗佳，鄭承烈，周群

(新余市人民醫(yī)院，江西 新余 338000)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(SHPT，簡稱繼發(fā)性甲旁亢)是長期低鈣、低鎂或高磷所致的尿毒癥患者最主要、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1-2]。甲狀旁腺激素(PTH)水平升高和甲狀旁腺增生是患者臨床常見癥狀，可導(dǎo)致嚴(yán)重的骨骼損害、難治性皮膚瘙癢及神經(jīng)系統(tǒng)損害等疾病?？刂聘吡籽Y和維持血鈣水平是治療該病的關(guān)鍵，傳統(tǒng)口服骨化三醇對難治性SHPT療效不佳，還會(huì)出現(xiàn)骨痛、肌肉痛、難治性皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。骨化三醇注射液治療效果更佳，但部分患者出現(xiàn)高鈣血癥，加大了血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)[3]。新型擬鈣劑西那卡塞是一種作用于G-蛋白共軛型受體，與鈣離子受體結(jié)合后通過別構(gòu)效應(yīng)增強(qiáng)細(xì)胞外鈣離子作用，從而抑制PTH分泌及甲狀旁腺增殖的鈣離子受體異構(gòu)激動(dòng)劑，它的上市為SHPT的治療帶來了新的曙光[4-5]。本文探討了鹽酸西那卡塞聯(lián)合骨化三醇注射液治療SHPT的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月—2019年3月我院尿毒癥患者82 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(41 例)和觀察組(41 例)。對照組男17 例，女24 例，年齡(38.74±5.28) 歲。觀察組男19 例，女22 例，年齡(40.12±5.71) 歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；患者及家屬簽署知情同意書；PTH>400 ng/L；確診為尿毒癥，合并SHPT。排除標(biāo)準(zhǔn)：2 周內(nèi)服用與治療相關(guān)的藥物；合并嚴(yán)重感染、惡性腫瘤及甲狀旁腺瘤；對所用的治療藥物過敏。

1.3 方法

對照組在血液透析結(jié)束時(shí)靜脈注射骨化三醇注射液(生產(chǎn)企業(yè)：Abbott Laboratories Limited，批準(zhǔn)文號：H200904341，規(guī)格：1 mL∶1μg)，初始劑量每次1 μg，每周3 次。觀察組在血液透析結(jié)束時(shí)同對照組一樣靜脈注射骨化三醇注射液，另外服用鹽酸西那卡塞[生產(chǎn)企業(yè)：協(xié)和發(fā)酵麒麟(中國)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20140122，規(guī)格：25 mg×10片]，初始劑量為每次25 mg，每日1 次。兩組療程均為16 周。

1.4 觀察指標(biāo)

于治療第2周，第4周，第8周，第12周，第16周后用比色法檢測兩組堿性磷酸酶(ALP)、血鈣(SCa)、血磷(SP)、血紅蛋白(Hb)，ELISA法測定PTH，超聲檢查兩組甲狀旁腺體積；甲狀旁腺激素下降75%以上為顯效，25%～75%為有效，小于25%為無效。有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后PTH比較

治療前兩組PTH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組PTH降低，且觀察組降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組治療前后ALP比較

治療前兩組ALP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組ALP均降低，且觀察組降低幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 兩組治療前后SCa比較

治療前兩組SCa比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后對照組SCa升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但觀察組與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

2.4 兩組治療前后SP比較

治療前兩組SP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組SP均降低，且觀察組降低幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

2.5 兩組治療前后的Hb比較

治療前兩組Hb比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組Hb均升高，且觀察組升高幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表5)。

表1 兩組治療前后的PTH比較

表2 兩組治療前后ALP比較

表3 兩組治療前后SCa比較

表4 兩組治療前后SP比較

表5 兩組治療前后Hb比較

2.6 兩組治療前后甲狀旁腺體積比較

治療前兩組甲狀旁腺體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組甲狀旁腺體積均降低，且觀察組降低幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表6)。

表6 兩組治療前后甲狀旁腺體積比較

2.7 兩組臨床療效比較

觀察組的有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表7)。

表7 兩組臨床療效比較 例(%)

3 討 論

SHPT往往會(huì)同時(shí)累及多枚腺體，引起全身多個(gè)系統(tǒng)的嚴(yán)重病變，臨床危害極大[6]。高磷血癥、低鈣血癥及維生素D缺乏等均會(huì)引起SHPT，早期患者可通過藥物維持SP和SCa在正常水平，若PTH仍超過正常范圍，則需加用骨化三醇等維生素D類似物或維生素D控制PTH水平[7]。

有研究顯示[8]，PTH的長期高水平會(huì)危害多個(gè)靶器官，導(dǎo)致骨骼、心血管及軟組織鈣化、骨髓纖維化等，增加尿毒癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。骨化三醇是負(fù)責(zé)維持鈣和磷的動(dòng)態(tài)平衡的維生素D生物活性形式，其注射液主要適用于治療慢性腎透析患者的低鈣血癥，明顯降低患者已升高的PTH水平。本文結(jié)果也顯示對照組在靜脈注射骨化三醇第2周、第4周、第8周、第12周、第16周后PTH均顯著降低。但是骨化三醇長期大量使用可引起慢性高血鈣癥，導(dǎo)致全身性血管鈣化。本研究中對照組靜脈注射骨化三醇第2周、第4周、第8周、第12周、第16周SCa均顯著升高。

PTH主要功能是影響體內(nèi)鈣與磷的代謝，作用于骨，使骨鹽溶解，SCa增高；作用于腸，使鈣吸收增加，也使SCa升高。若甲狀旁腺分泌功能亢進(jìn)，則引起骨質(zhì)過度溶解至血液，容易發(fā)生骨折。鹽酸西塞卡那是一種擬鈣劑，進(jìn)入體內(nèi)給甲狀旁腺造成SCa升高的假象，從而抑制PTH的分泌，且鹽酸西那卡塞和骨化三醇注射液在國外臨床應(yīng)用已相對成熟，未有報(bào)道嚴(yán)重不良反應(yīng)，故可同骨化三醇用于SHPT的治療[9]。本研究結(jié)果也顯示鹽酸西那卡塞聯(lián)合骨化三醇注射液治療SHPT，患者PTH和SP顯著降低，SCa無顯著變化，表明鹽酸西那卡塞聯(lián)合骨化三醇注射液能有效降低患者PTH和SP。SCa無顯著變化是因?yàn)楣腔伎墒够颊甙l(fā)生高鈣血癥，而鹽酸西那卡塞可使患者發(fā)生繼發(fā)性低血鈣，故可使SCa維持在正常水平。

腎性貧血是SHPT常見臨床癥狀，鹽酸西那卡塞能松弛血管，降低血壓，調(diào)節(jié)患者Hb水平[10-11]。ALP是一種廣泛分布于人體肝臟、骨骼、腎等組織經(jīng)肝臟向膽外排出的一種酶。它主要來源于肝臟和骨骼，與脂蛋白免疫球蛋白形成復(fù)合物，常作為肝臟疾病的檢查指標(biāo)。繼發(fā)性肝癌、SHPT及阻塞性黃疸等均會(huì)引起ALP升高[12]。控制Hb和ALP在正常水平也是判斷疾病是否好轉(zhuǎn)的一個(gè)指標(biāo)。本研究結(jié)果也顯示治療后兩組ALP均降低，Hb均升高，且觀察組變化幅度更大，表明鹽酸西那卡塞聯(lián)合骨化三醇注射液效果更優(yōu)。

有研究認(rèn)為[13]，鹽酸西那卡塞可以調(diào)控甲狀旁腺細(xì)胞的增殖周期，使增生的甲狀旁腺體積縮小，可以使患者避免承受甲狀旁腺切除術(shù)所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。這與本文的研究結(jié)果一致，治療后兩組患者的甲狀旁腺體積均降低，且觀察組降低幅度更大。在臨床療效方面，觀察組有效率為92.68%，顯著高于對照組的73.17%。