曹海明

膽管結(jié)石是普外科常見疾病之一。對于膽總管結(jié)石的治療，既往開腹膽總管切開取石+T管引流術(shù)治療效果確切，但對機體的創(chuàng)傷大，住院時間長，手術(shù)后易發(fā)生各類并發(fā)癥。近年來，隨著腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡和膽道鏡的聯(lián)合應(yīng)用在治療膽總管結(jié)石中的優(yōu)勢越來越明顯。我院使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床效果滿意。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年2月至2015年9月手術(shù)治療膽總管結(jié)石的病人80例，隨機分成微創(chuàng)組和對照組(開腹組)。術(shù)前2組病人在我院行腹部B超、CT、磁共振胰膽管成像等檢查確診，術(shù)前向病人家屬詳細告知病情及手術(shù)方式，且均表示同意并簽訂手術(shù)同意書。微創(chuàng)組和對照組的病人的年齡、性別構(gòu)成等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人的術(shù)前一般情況比較(n)

*示t值

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 所有病人術(shù)前準備充分，常規(guī)備皮，利多卡因皮試，手術(shù)前8 h禁食水，根據(jù)術(shù)前病人的臨床表現(xiàn)適當合理應(yīng)用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 對照組(開腹手術(shù))：采用全身麻醉，消毒鋪巾后，選擇右上腹肋緣下斜切口，逐層切開，進腹后仔細探查，逆行或者順行切除膽囊后，對膽總管進行探查，取凈結(jié)石后留置T管或者膽總管一期縫合(2例)，手術(shù)結(jié)束留置腹腔引流管。其中有2例病人未留置T管，行膽總管一期縫合，未出現(xiàn)膽漏情況。微創(chuàng)組(雙鏡聯(lián)合)：選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉，消毒鋪巾后，采用四孔操作法，于病人臍下取10～12 mm切口作為觀察孔,常規(guī)建立氣腹，維持氣腹壓力在12～15 mmHg。使用腹腔鏡探入觀察腹腔戳孔下方有無出血、腹腔臟器有無粘連及腸壁或其他臟器有無損害。劍突下1 cm穿刺戳孔做為主操作孔，右鎖骨中線肋緣下2～3 cm范圍及右側(cè)腋前線各穿刺戳孔0.5 cm做為輔助操作孔。腹腔鏡下仔細對膽囊三角進行解剖分離，膽囊管和膽囊動脈分離確切后,使用Hem-O-Lock夾分別對膽囊動脈遠端和近端，膽囊管近膽總管處夾閉。然后對膽總管前壁漿膜仔細解剖游離，穿刺證實膽總管后在其無血管區(qū)域縱行切開10～15 mm,膽道鏡由劍突下主操作空置入,在其置入過程中不斷用0.9%氯化鈉溶液沖洗，配合取石籃進行取石。取凈結(jié)石后繼續(xù)用膽道鏡分別對左、右肝管、肝總管、膽總管進行探查，仔細觀察膽總管下端是否通暢，膽道系統(tǒng)內(nèi)是否存在殘留結(jié)石，無問題存在后可選擇合適的T管留置于膽總管內(nèi)，同時用4-0可吸收性縫線對膽總管的切口進行間斷縫合，最后將0.9%氯化鈉溶液注入T管內(nèi)觀查縫合處的滲漏情況。無出血及膽漏后常規(guī)切除膽囊，腹腔引流管置于文氏孔處，同時T管從右鎖骨中線處的肋緣下引出。本組中4例未置入T管，采用膽總管一期縫合，術(shù)后無膽漏發(fā)生。

1.3 術(shù)后處理 2組病人術(shù)后均適當合理應(yīng)用抗生素，合理補充水電解質(zhì)。同時，術(shù)后3～4 d根據(jù)引流袋內(nèi)的情況將腹腔引流管拔除。病人T管造影于術(shù)后8周進行，如果沒有發(fā)現(xiàn)殘留的結(jié)石，同時膽總管下端保持通暢且無梗阻，可將T管拔除。

1.4 臨床觀察指標 比較2組病人的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)后胃腸道的排氣時間、病人住院時間及術(shù)后并發(fā)癥(肺部感染、切口感染、膽漏)發(fā)生的情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗和t(或t′)檢驗。

2 結(jié)果

80例病人手術(shù)均獲得成功。在手術(shù)時間上，微創(chuàng)組與對照組相當(P>0.05)；但是病人術(shù)中出血量微創(chuàng)組少于對照組，術(shù)后排氣時間微創(chuàng)組早于對照組，住院時間微創(chuàng)組比對照組病人短(P<0.01)(見表2)；微創(chuàng)組病人術(shù)后出現(xiàn)1例并發(fā)癥，其中術(shù)后膽漏1例，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥；對照組病人共出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中肺部感染2例，膽漏2例，切口感染1例。經(jīng)過有效處理，所有并發(fā)癥都治愈。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表2 2組病人術(shù)中及術(shù)后一般情況比較

*示t′值

表3 2組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

3 討論

肝外膽管結(jié)石阻塞膽管時可出現(xiàn)腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱，手術(shù)治療原則為取凈結(jié)石，解除膽道梗阻，術(shù)后膽汁引流通暢[1]。目前治療方法有傳統(tǒng)開腹膽囊切除膽總管切開取石，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管取石，乳頭括約肌切開取石(EST)，藥物排石等。藥物治療不適用于體積較大的膽總管結(jié)石[2]。傳統(tǒng)開腹膽囊切除膽總管切開取石+T管引流術(shù)，手術(shù)視野清晰，操作方便，治療效果確切可靠，但是存在手術(shù)切口及創(chuàng)傷大，造成病人術(shù)后身體恢復慢，從而住院時間明顯延長，多適用于腹腔粘連較重，局部解剖關(guān)系不清，結(jié)石大且嵌頓的病人[3]。EST不必對膽總管進行切開，從而確保了膽道的完整性，并且不需要對膽總管的切口進行縫合，避免了膽漏及膽道狹窄的發(fā)生；但是EST是對Oddis括約肌進行切開，導致其正常生理結(jié)構(gòu)的破壞，從而引起十二指腸與膽道壓力差消失，術(shù)后易發(fā)生膽道逆行感染、急性胰腺炎、膽道出血等并發(fā)癥[4]。近年來，各種微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，特別是腹腔鏡和纖維膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用，逐漸成為治療膽總管結(jié)石的首選。膽道鏡能夠沿肝(膽)管延伸，且在直視狀態(tài)下最大程度清除結(jié)石，達到了與乳頭括約肌切開取石相似的效果，但是不會對Oddis括約肌的結(jié)構(gòu)造成破壞，保證了其生理功能，從而減少各種并發(fā)癥發(fā)生[5]。

目前，腹腔鏡膽總管探查術(shù)逐漸成為治療膽總管結(jié)石的標準，是膽總管結(jié)石治療中安全且有效的方法之一，特別是術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用纖維膽道鏡，相比開腹手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后切口感染風險小，病人住院時間明顯縮短，各種醫(yī)療費用明顯降低[6]；腹腔鏡膽總管探查微創(chuàng)入路，相比開腹手術(shù)，對胃腸道刺激小，避免了腹腔環(huán)境的暴露，同時病人可提早下床活動，降低腸粘連和腸梗阻的發(fā)生，術(shù)后胃腸道功能恢復快[7]。此外，腹腔鏡膽總管探查術(shù)聯(lián)合纖維膽道鏡，在取石過程中，只要保持適度的水壓，就可以清晰地獲得膽總管內(nèi)的圖像，可視性強，能夠有效清除結(jié)石，手術(shù)效果好[8]。本研究中，微創(chuàng)組手術(shù)時間與對照組相當，原因大多是腹腔鏡在操作上要求精細，對醫(yī)生技術(shù)要求高，特別是在利用膽道鏡取石時間與開腹時間上差別不大，但是隨著不斷增加手術(shù)例數(shù)，完善手術(shù)技術(shù)，可逐漸縮短手術(shù)時間[9]。而微創(chuàng)組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間均明顯少于對照組。

腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡膽總管探查術(shù)主要的適應(yīng)證為繼發(fā)或原發(fā)性肝外膽管結(jié)石，膽總管擴張內(nèi)徑>0.8 cm，伴有或不伴膽囊結(jié)石的病人，特別適用于糖尿病、肥胖等病人對開腹手術(shù)不耐受的情況[10]。臨床上不能應(yīng)用此微創(chuàng)手術(shù)的情況為：(1)病人的心功能和肺功能較差；(2)有嚴重的凝血障礙；(3)數(shù)次膽道手術(shù)史導致腹腔內(nèi)器官粘連嚴重；(4)疑有膽囊或膽道癌變者；(5)對氣腹無法耐受者；(6)肝硬化伴門靜脈高壓者[11]。膽道鏡在術(shù)中的使用能夠保證結(jié)石取凈，術(shù)中應(yīng)對其熟練操作，掌握一定的使用技巧，為了使直徑較小且可彎曲的膽道鏡的光纖不被折斷，可以將其先插入塑料導管[12]。在取石過程中，若遇到結(jié)石>1.0 cm,鑄型或者嵌頓結(jié)石，膽管下端及十二指腸乳頭部嵌頓緊密的結(jié)石不易取出的情況，可配合鈥激光碎石[13]，從而保證了結(jié)石的清除率。

術(shù)后是否放置T管是腹腔鏡膽總管探查和開腹手術(shù)面臨的問題，膽總管探查術(shù)后使用T管可以防止膽汁淤積，從而減輕膽道壓力，減少膽漏風險，同時術(shù)后可以通過T管進行膽道造影，發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石并取出；但是留置T管可能會引起水電解質(zhì)紊亂、感染，拔出T管后發(fā)生膽漏及膽汁性腹膜炎，延長病人的住院時間和影響病人的日常生活[14]。一期縫合可以明顯縮短住院周期，目前一期縫合主要適合以下情況[15-16]：(1)膽管壁黏膜無損傷，膽總管遠端通暢無狹窄；(2)通過手術(shù)能夠一次性取凈所有的結(jié)石；(3)膽總管內(nèi)徑>0.8 cm以便于膽道鏡的操作且避免術(shù)后出現(xiàn)膽管狹窄；(4)病人無急性胰腺炎發(fā)作、膽道腫瘤及梗阻性黃疸等情況。但應(yīng)特別注意，對于老年病人的膽總管結(jié)石，應(yīng)常規(guī)放置T管，主要考慮老年人機體防御抵抗力差，合并各種疾病情況多，術(shù)后膽漏或者殘余結(jié)石導致的并發(fā)癥對一些老年人可能是致命的[17]。本研究微創(chuàng)組和對照組一期膽總管縫合的病人中，均未發(fā)生膽漏。

本研究術(shù)后并發(fā)癥方面，微創(chuàng)組出現(xiàn)膽漏1例，對照組出現(xiàn)2例，分析原因主要與膽管壁炎癥造成水腫，影響手術(shù)縫合和打結(jié)，與手術(shù)方式無關(guān)[18]，經(jīng)過處理，2組中膽漏病人均治愈。其他并發(fā)癥微創(chuàng)組均未出現(xiàn)；而對照組出現(xiàn)1例切口感染和2例肺部感染，考慮開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后病人疼痛明顯，不利于病人咳嗽排痰和下床活動等因素有關(guān)。2組中均未出現(xiàn)術(shù)后膽道出血的情況。

總之，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石具有術(shù)中出血少、術(shù)后胃腸道排氣時間短、住院時間明顯縮短以及術(shù)后各種并發(fā)癥少的特點，值得在臨床上推廣應(yīng)用。