石維紅，李雙鳳，朱林波，李鵬飛

寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院，浙江寧波 315800

乳腺癌發(fā)病率位居全球女性惡性腫瘤首位，是女性癌癥首要死因[1-2]。乳腺癌根治術(shù)是乳腺癌的根本治療方法，給患者帶來顯著獲益的同時(shí)，亦帶來巨大的心身創(chuàng)傷?；颊咝g(shù)后肢體功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、心理調(diào)整適應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)、輔助治療手段較多，且治療周期較長(zhǎng)，因而延續(xù)護(hù)理的介入支持顯得極為重要。目前尚無針對(duì)該類患者的標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一的延續(xù)護(hù)理模式[3]。奧馬哈系統(tǒng)(Omaha System)起源于20世紀(jì)70年代，是經(jīng)北美護(hù)理學(xué)會(huì)認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理訪視術(shù)語體系之一，是一個(gè)能全面辨認(rèn)患者健康問題并提供護(hù)理干預(yù)和成效評(píng)價(jià)的系統(tǒng)[3-4]。文獻(xiàn)報(bào)道，奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于延續(xù)護(hù)理中可取得良好的護(hù)理效果[5-6]。微信作為當(dāng)下常用的社交平臺(tái)之一，兼?zhèn)渫ㄓ?、交流、分享等功能，可作為康?fù)、保健及預(yù)防干預(yù)的工具[7]。本研究將以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架的微信群平臺(tái)運(yùn)用于乳腺癌術(shù)后患者的延續(xù)護(hù)理，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2017年10月至2018年10月在北侖區(qū)人民醫(yī)院甲乳外科住院并手術(shù)的乳腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理證實(shí)的原發(fā)性乳腺癌并行手術(shù)治療將出院患者，年齡≤65歲，沒有合并其他慢性疾病，會(huì)使用智能手機(jī)及微信軟件；排除語言交流、認(rèn)知功能障礙及嚴(yán)重精神疾病者，有理解或閱讀障礙者，不會(huì)使用微信的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選對(duì)象均愿意參與本研究，簽署知情同意書。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者64例，均為女性，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組32例和對(duì)照組32例。對(duì)照組：年齡25～60歲，中位年齡47歲；小學(xué)10例，中學(xué)19例，大學(xué)及以上3例；未婚2例，已婚27例，離異或喪偶3例；改良根治術(shù)15例，乳腺單純切除+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)13例，保乳+前哨淋巴結(jié)活檢4例；乳腺癌臨床病理分期Ⅰ期9例，Ⅱ期11例，Ⅲ期12例。觀察組：年齡28～61歲，中位年齡51歲；小學(xué)12例，中學(xué)18例，大學(xué)及以上2例；未婚3例，已婚27例，離異或喪偶2例；改良根治術(shù)17例，乳腺單純切除+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)12例，保乳+前哨淋巴結(jié)活檢3例；乳腺癌臨床病理分期Ⅰ期8例，Ⅱ期13例，Ⅲ期11例。兩組患者在年齡、文化程度、婚姻狀況、手術(shù)方式及病理分期等方面資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

接受圍手術(shù)期護(hù)理、術(shù)后早期功能鍛煉及常規(guī)出院指導(dǎo)，患者分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)查，出院后6個(gè)月進(jìn)行電話回訪。

1.2.2觀察組

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架的微信群平臺(tái)延續(xù)護(hù)理。

1.2.2.1 組建延續(xù)護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì)

延續(xù)護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì)由?？谱o(hù)士4名、乳腺?？漆t(yī)生2名、藥劑師1名、心理治療師1名、康復(fù)治療師1名組成。團(tuán)隊(duì)成員明確職責(zé)，分工協(xié)作。邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院護(hù)理專家對(duì)干預(yù)小組成員進(jìn)行奧馬哈理論系統(tǒng)的集中培訓(xùn)，并設(shè)計(jì)和制定患者護(hù)理問題評(píng)估表。本課題組運(yùn)用奧馬哈系統(tǒng)評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后患者存在的護(hù)理問題涉及環(huán)境、心理社會(huì)、生理和健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域，共計(jì)27個(gè)問題。干預(yù)團(tuán)隊(duì)針對(duì)患者的問題，書寫宣教資料，裝訂成冊(cè)，資料內(nèi)含科室原創(chuàng)的術(shù)后飲食建議、切口觀察及護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、PICC維護(hù)、角色轉(zhuǎn)換、心理適應(yīng)、標(biāo)本采集、輔助治療藥物常見不良反應(yīng)及藥物管理等，資料末頁附帶問卷隨訪調(diào)查表。

1.2.2.2 建立乳腺癌術(shù)后患者微信群

本課題組負(fù)責(zé)人為群主，干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員為群骨干，入組患者出院前掃碼入群。

1.2.2.3 給予健康教育

課題負(fù)責(zé)人每周為回訪護(hù)士排班，回訪護(hù)士運(yùn)用微信的文字、語音、圖片及視頻等功能，在線解答患者切口護(hù)理、感染預(yù)防、上肢功能鍛煉、服藥不良反應(yīng)等疑問，提供角色轉(zhuǎn)換、心理適應(yīng)及術(shù)后性生活等指導(dǎo)，在群內(nèi)分享科室原創(chuàng)的或轉(zhuǎn)發(fā)權(quán)威網(wǎng)站公眾號(hào)的電子版術(shù)后康復(fù)資料。提醒患者每日需要完成的功能鍛煉。通過微信群，通知患者參加每月一次的“乳此可待”現(xiàn)場(chǎng)主題活動(dòng)，讓患者說出自己的困難，請(qǐng)康復(fù)較好的患者交流自己的經(jīng)驗(yàn)，激發(fā)患者積極向上的心態(tài)和行動(dòng)。

1.2.2.4 病情監(jiān)測(cè)與管理

?？谱o(hù)士在患者出院當(dāng)天發(fā)放成冊(cè)資料并介紹使用方法。資料末頁附帶問卷隨訪調(diào)查表，用于記錄具體實(shí)施情況和遇到的困難等?；颊咦晕冶O(jiān)測(cè)乳腺癌輔助治療過程中的不良反應(yīng)及變化情況，及時(shí)記錄在隨訪表內(nèi)，為保護(hù)患者隱私，請(qǐng)患者私信上傳圖片，每周整理匯總。對(duì)微信群中收集資料確有困難的患者通過家訪或患者復(fù)診時(shí)收集。定期提醒患者遵醫(yī)囑定期來院復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等。

1.2.2.5 個(gè)案管理

對(duì)心理負(fù)擔(dān)較重、過度緊張等患者，單獨(dú)進(jìn)行一對(duì)一在線指導(dǎo)。針對(duì)不同領(lǐng)域問題，由乳腺專科醫(yī)生、藥劑師、心理治療師或康復(fù)治療師協(xié)助回答解決。個(gè)別患者也可微信預(yù)約時(shí)間來院面對(duì)面交流，以尋求最優(yōu)解決方案。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1生活質(zhì)量評(píng)分

在患者出院當(dāng)日即分組納入的第1天、出院后6個(gè)月來院復(fù)查時(shí)，運(yùn)用乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(FACT-B)[8]對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)。FACT-B包括5個(gè)領(lǐng)域共36個(gè)條目，即生理狀況(7條目)、社會(huì)/家庭狀況(7條目)、情感狀況(6條目)、功能狀況(7條目)和附加關(guān)注(9條目)。各條目分為一點(diǎn)也不、有一點(diǎn)、有些、相當(dāng)、非常5個(gè)等級(jí)，各級(jí)對(duì)應(yīng)的得分為0、1、2、3和4分，評(píng)分前區(qū)分正向或逆向條目，正向條目得分為回答對(duì)應(yīng)選項(xiàng)數(shù)字，反向條目反向計(jì)分[9]。量表得分越高，表示生活質(zhì)量越高。

1.3.2焦慮抑郁情況評(píng)分

在患者出院當(dāng)日即分組納入的第1天、出院后6個(gè)月來院復(fù)查時(shí)，運(yùn)用焦慮自評(píng)量表(SAS)[10]和抑郁自評(píng)量表(SDS)[10]評(píng)價(jià)患者的焦慮、抑郁等心理狀態(tài)。SAS 和 SDS兩個(gè)量表各包括20個(gè)條目，每條目按癥狀出現(xiàn)頻度分為沒有、稍有、適量、非常4個(gè)等級(jí)，各級(jí)對(duì)應(yīng)的得分為1、2、3和4分。評(píng)分越低，則表示患者焦慮、抑郁的心理狀態(tài)改善越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

出院當(dāng)天觀察組和對(duì)照組患者FACT-B表各領(lǐng)域評(píng)分及總評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者出院后6個(gè)月的FACT-B表各領(lǐng)域評(píng)分及總評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

2.2 兩組患者焦慮和抑郁情況比較

出院當(dāng)天觀察組和對(duì)照組患者SAS、SDS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者出院后6個(gè)月的SAS和SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表1 兩組患者干預(yù)前后FACT-B評(píng)分比較

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分比較

3 討論

延續(xù)性護(hù)理是將住院護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)或家庭的護(hù)理模式，常用的延續(xù)護(hù)理途徑包括上門回訪、電話隨訪、護(hù)理門診隨訪、信件或電子郵件等，但均存在不同程度的患者參與率低、隨訪有效率低等問題[7]。有研究報(bào)道借助微信平臺(tái)開展延續(xù)護(hù)理可取得滿意效果[11-12]。本研究以奧馬哈系統(tǒng)作為理論框架，提出針對(duì)性干預(yù)措施，構(gòu)建以微信群平臺(tái)為主的延續(xù)護(hù)理模式，團(tuán)隊(duì)成員運(yùn)用文字、語音、圖片及視頻等功能，通過微信在線解答患者傷口護(hù)理、感染預(yù)防、上肢功能鍛煉、服藥不良反應(yīng)等疑問，分享科室原創(chuàng)的或轉(zhuǎn)發(fā)權(quán)威網(wǎng)站公眾號(hào)的術(shù)后康復(fù)資料?；颊呖梢苑磸?fù)多次、隨時(shí)隨地閱讀資料、觀看康復(fù)鍛煉視頻，打破時(shí)間、空間上的束縛?；颊咛峤坏男畔⒛軌虻玫郊皶r(shí)專業(yè)的回復(fù)，不正確的認(rèn)識(shí)和行為得到及時(shí)糾正，保證了術(shù)后指導(dǎo)的準(zhǔn)確性。團(tuán)隊(duì)成員通過微信群平臺(tái)提供角色轉(zhuǎn)換、心理適應(yīng)及術(shù)后性生活等指導(dǎo)，能有效釋放患者心理壓力，有助于增進(jìn)護(hù)患感情和提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感。同時(shí)，微信群平臺(tái)使患者與患者之間的交流渠道變通暢，群內(nèi)的正能量也會(huì)感染到其他患者，增強(qiáng)患者自信心。患者的個(gè)人正向思維和行動(dòng)會(huì)帶動(dòng)其他患者一起努力。研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者FACT-B評(píng)分高于對(duì)照組，SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示患者負(fù)面心理得到及時(shí)疏導(dǎo)，不良情緒得到緩解，生活質(zhì)量得到提升。