孟小華，程志群，凌扣榮

湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000

腹膜透析與血液透析均系終末期腎病群體的有效治療方案，二者相比，腹膜透析具備殘余腎功能保護、操作簡便可居家實施、成本花費較低、患者社會家庭回歸率較高等諸多優(yōu)勢[1]，故被終末期腎病者所認可接納。腹膜炎是腹膜透析嚴重且常見的并發(fā)癥[2]，可導(dǎo)致患者住院率上升[3]、殘余腎功能下降[4]、腹膜功能喪失，是腹膜透析患者中斷治療及死亡之首因[5]，故防控腹膜炎成為腹膜透析治療管理重點所在[6]。專項護理系統(tǒng)化供給模式是指以某一護理問題為解決目標，從生物、心理、社會等多個角度分析該護理問題的解決特點與策略并行護理整合形成全程全面護理方案供給護理對象的工作方式[7]。2018年1月至3月，湖州市中心醫(yī)院腎內(nèi)科采用專項護理系統(tǒng)化供給模式對腹膜透析患者開展腹膜炎預(yù)防干預(yù)，效果較好。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇在湖州市中心醫(yī)院行腹膜透析的患者為研究對象。納入標準：病情穩(wěn)定可配合，連續(xù)腹膜透析治療達2個月以上，年齡>18歲，非文盲，理解溝通能力正常，知情同意；排除并存惡性腫瘤、活動性肝炎、心理障礙、精神障礙者。剔除標準：未完成全部干預(yù)與隨訪者。2017年10月至12月(專項護理系統(tǒng)化供給模式實施前)符合納入標準的41例患者為對照組，2018年1月至3月(專項護理系統(tǒng)化供給模式實施后)符合納入標準的41例患者為觀察組。對照組男25例、女16例；平均年齡(46.52±2.33)歲；文化程度：大專及以上17例，中專/初高中20例，小學(xué)4例；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎29例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病3例，梗阻性腎病3例。觀察組男26例、女15例；平均年齡(46.78±2.11)歲；文化程度：大專及以上18例，中專/初高中19例，小學(xué)4例；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎28例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病4例，梗阻性腎病者2例。兩組患者在性別、年齡、文化程度及原發(fā)疾病等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組

實施腹膜透析常規(guī)護理?；颊咦≡浩陂g由責(zé)任護士向其進行腹膜透析知識宣講、腹膜透析居家管理技能培訓(xùn)，出院前由責(zé)任護士為患者提供全面出院指導(dǎo)；出院后由責(zé)任護士負責(zé)定期電話隨訪并做門診復(fù)查提醒，發(fā)現(xiàn)有腹膜炎者給予收入院對癥處置。

1.2.2觀察組

實施專項護理系統(tǒng)化供給模式干預(yù)，即以降低腹膜炎率為專項護理目標，納入多個積極護理因素形成專項護理方案并系統(tǒng)化提供給腹膜透析護理對象。

1.2.2.1 形成專項護理系統(tǒng)化供給方案

護士長組織全員護士以降低腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率為專項護理目標，開展循證證據(jù)查找和評價，獲得有效護理策略7項，分別為個案管理、標準化培訓(xùn)、延續(xù)護理、專用服裝、心理支持、飲食精細化管理、家庭社會支持，將所獲高級別循證證據(jù)與腹膜透析護理實際相結(jié)合，并充分考慮腹膜透析患者心身、社會、環(huán)境等全角度護理需求，形成專項護理系統(tǒng)化供給方案。

1.2.2.2 培訓(xùn)

專項護理系統(tǒng)化供給方案成形后開展科室層面的護理全員培訓(xùn)，包括個案建檔方式、標準化宣教方式、延續(xù)護理方式、專用服裝使用指導(dǎo)、心理支持方式、精細化飲食管理方式、家庭社會支持引導(dǎo)方式等，確保專項護理系統(tǒng)化供給方案得以同質(zhì)化有效實施。

1.2.2.3 實施

引入個案管理方式：入院后即為患者建立個人健康管理檔案，用于記錄患者一般情況、置管前后情況、各項相關(guān)指標檢測情況、腹膜透析并發(fā)癥情況、隨訪及復(fù)診復(fù)查情況等。標準化培訓(xùn)：由?？谱o士示范并錄制腹膜透析換液、透析管出口換藥等規(guī)范化操作視頻資料，發(fā)放給患者觀看學(xué)習(xí)，就腹膜透析常見并發(fā)癥行專項講解，指導(dǎo)患者及家庭照顧者借助護理模具進行腹膜透析規(guī)范化護理操作并行現(xiàn)場考核以確保其掌握度。延續(xù)護理：出院后3 d內(nèi)由腹膜透析?？谱o士實施家庭訪視1次，進行居家腹膜透析環(huán)境安全評估并給出可行的改進建議，現(xiàn)場觀察患者換液換藥操作并對失誤處進行糾正；在每月預(yù)定回院復(fù)診前1 d手機短信提醒患者；每2個月電話隨訪患者1次，了解患者居家腹膜透析開展情況并對其疑難護理問題提供個性化解決支持方案；每3個月組織腎友會1次，提供現(xiàn)場解惑答疑；1年內(nèi)通過專用微信群提供可視化居家腹膜透析操作互動支持。專用服裝：設(shè)計前胸開扣式腹膜透析患者專用上衣，衣服在臍水平上2～3 cm處設(shè)計一橫行至患者左腋中線水平的拉鏈，拉鏈拉開即可實現(xiàn)對換藥位置的充分有效暴露，方便患者及家庭照顧者完成換藥操作。心理支持：心理支持貫穿于腹膜透析全程，引導(dǎo)鼓勵患者主動有效地參與各項培訓(xùn)與隨訪管理等相關(guān)活動，治療信心低下者提供成功案例展示用于提升信心。飲食精細化管理：發(fā)放飲食處方卡，醒目呈現(xiàn)基本飲食原則，如攝入富含優(yōu)質(zhì)蛋白的三低(低鹽、低脂、低磷)飲食，嚴禁攝入腌制、煙熏、辛辣及隔夜、不潔食物，精細化呈現(xiàn)符合飲食原則的食物種類名稱，強調(diào)避免攝入易致腹瀉食物如西瓜，戒除煙酒等。家庭社會支持：鼓勵家庭照顧者及親朋好友積極參與患者治療活動，從語言、行動、精神、經(jīng)濟等多個維度提供強有力的堅定支持。

1.3 效果評價

對兩組患者均隨訪1年，于干預(yù)后1年時進行效果評價。

1.3.1腹膜炎發(fā)生率

腹膜炎診斷標準以國際腹膜透析協(xié)會腹膜炎預(yù)防和治療推薦指南(2016)[8]中所述及相關(guān)標準為準。統(tǒng)計兩組干預(yù)后1年內(nèi)腹膜炎發(fā)生率。同一患者1年內(nèi)多次腹膜炎計為1例。

1.3.2滿意度

自行設(shè)計腹膜透析護理滿意度調(diào)查量表，內(nèi)容包括護理理念、護理工具、護理措施、護理視角4個維度，每個維度各有3個問題，每個問題均賦分為0～10分，維度分=維度實得分/30，分值愈高提示患者的護理滿意度愈佳。滿意度量表由患者在?？谱o士指導(dǎo)下對各個題目中最能代表其滿意度的分值進行勾選。滿意度調(diào)查量表的信效度分別為0.811和0.809。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后1年內(nèi)腹膜炎發(fā)生率比較

觀察組患者干預(yù)后1年內(nèi)腹膜炎發(fā)生率顯著低于對照組，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后1年內(nèi)腹膜炎發(fā)生率比較 例(%)

2.2 兩組患者護理滿意度各維度評分比較

觀察組患者護理滿意度各維度評價分值顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者護理滿意度各維度評分比較

3 討論

3.1 專項護理系統(tǒng)化供給模式干預(yù)可降低腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是常見且危害性較大的并發(fā)癥之一，影響該并發(fā)癥發(fā)生率的因素呈多樣化，居家腹膜透析環(huán)境與飲食管理不當(dāng)、腹膜透析操作規(guī)范度與治療依從度低下、負性情緒困擾、家庭社會支持度不足等，均屬于通過護理干預(yù)可得以正向改善與糾正的問題。常規(guī)腹膜透析護理對腹膜炎所采取的預(yù)防措施較單一，未對腹膜炎發(fā)生影響因素給予全面關(guān)注與針對性干預(yù)，導(dǎo)致腹膜炎預(yù)防效果有限。本研究采用專項護理系統(tǒng)化供給模式對腹膜透析患者開展腹膜炎預(yù)防干預(yù)，干預(yù)后1年內(nèi)觀察組腹膜炎發(fā)生率為9.76%，顯著低于對照組的26.83%。分析原因主要為：在專項護理系統(tǒng)化供給模式下，為每例患者構(gòu)建起個案腹膜透析管理檔案，將患者皮膚情況以及短管固定更換等腹膜炎相關(guān)信息進行評估觀察與登記，提高了腹膜炎管理的指向性與專業(yè)性。楊曉莉等[9]研究者指出，培訓(xùn)、再培訓(xùn)是腹膜透析者腹膜炎預(yù)防的首要措施。本研究所納入的規(guī)范化的腹膜透析自我管理技能知識培訓(xùn)，維護了腹膜透析者居家自我腹膜透析操作的高度規(guī)范化。陳淑梅等[10]的研究成果顯示，延續(xù)護理具備降低腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率的積極作用。本研究所實施的腹膜透析患者延續(xù)護理，突破了常規(guī)護理在時間上的局限性，可持續(xù)向腹膜透析患者提供院外腹膜透析管理支持，使其居家時腹膜透析環(huán)境與腹膜透析操作的安全性均獲得有效保障。專用腹膜透析服從實用性角度出發(fā)加以設(shè)計，充分滿足腹膜透析患者居家換藥時對換藥位置充分暴露、換藥操作視野清晰的要求，在較高程度上規(guī)避居家自我換藥時傷口觸碰機會，降低相關(guān)性感染概率。積極心理支持、有效家庭社會支持等與腹膜透析患者治療依從度、操作規(guī)范性密切相關(guān)，本研究將心理護理、家庭社會支持引導(dǎo)等納為系統(tǒng)化護理的重要供給內(nèi)容，充分發(fā)揮了以上二者的積極作用。將精細化飲食指導(dǎo)亦納入系統(tǒng)化護理供給體系之中，在提高腹膜透析患者自科學(xué)飲食中受益而增進基礎(chǔ)體質(zhì)的同時，亦降低了不當(dāng)飲食所致的感染風(fēng)險。

3.2 專項護理系統(tǒng)化供給模式干預(yù)可提升護理滿意度

本研究結(jié)果顯示，觀察組護理滿意度各維度評分均高于對照組。原因分析，專項護理系統(tǒng)化供給模式的護理理念基于循證護理與優(yōu)質(zhì)護理理念而成，護理視角廣泛全面，涵蓋患者的生物、心理、社會等方面，護理工具先進實用，如專用服的設(shè)計使用、個案檔案的應(yīng)用、視頻培訓(xùn)與微信互動等，護理措施細致實用到位，如開展家訪進行腹膜透析家庭環(huán)境評估、飲食指導(dǎo)精細具體等，故而可贏得患者在上述護理評價維度的高度滿意度。