林愛芬，張小燕，劉妍 編譯，胡迅 審校

·新型冠狀病毒專欄·

新型冠狀病毒（nCoV）急性呼吸道感染臨床特征數(shù)據(jù)工具

林愛芬，張小燕，劉妍 編譯，胡迅 審校

317000 臺(tái)州，浙江省臺(tái)州醫(yī)院生物資源中心（林愛芬）；201210 上海，生物芯片上海國(guó)家工程研究中心（張小燕）；100039 北京，解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心臨床研究管理中心（劉妍）；610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院生物樣本庫(kù)（胡迅）

病例記錄表設(shè)計(jì)（CRF）分為“核心”表格和“日?！北砀?，為實(shí)驗(yàn)室和臨床的日常數(shù)據(jù)。入院第一天和 ICU 入院時(shí)開始填寫每日 CRF，直至出院或死亡。

填表須知

?本 CRF 旨在收集通過檢查、訪談和審閱醫(yī)院病例記錄獲得的數(shù)據(jù)。如果患者在入院后被納入研究，則可以回顧性地收集數(shù)據(jù)。

?參與者編碼由 3 位數(shù)的研究中心編號(hào)和 4 位數(shù)的參與者編號(hào)組成。您可以通過聯(lián)系 ncov@isaric.org 獲得研究中心編號(hào)并在數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)上注冊(cè)。每個(gè)研究中心應(yīng)按順序分配參與者編號(hào)，從 0001 開始。對(duì)于在同一研究中心、不同病房招募的參與者，或在難以分配序號(hào)的情況下，可以采用分組或合并字母字符的方式分配編號(hào)。例：病房 X 將分配編號(hào)從 0001 或 A001 起，而病房 Y 將分配編號(hào)從 5001 或 B001 起。在每個(gè)頁(yè)面的右上方輸入?yún)⑴c者編碼。

?數(shù)據(jù)將錄入到中央電子 REDCap 數(shù)據(jù)庫(kù) https://ncov.medsci.ox.ac，或您所在研究機(jī)構(gòu)的電子數(shù)據(jù)庫(kù)。如使用紙質(zhì)版 CRF，數(shù)據(jù)將延遲錄入電子數(shù)據(jù)庫(kù)。

?當(dāng)一個(gè)參與者在不同研究中心之間轉(zhuǎn)診時(shí)，最好使用相同的參與者編碼。如果不能，則需在表格相應(yīng)的地方提供新的參與者編碼。

?完成每個(gè)表格的每一行，除非另有跳轉(zhuǎn)提示。

?方框標(biāo)記（□）的選擇題為單選題（只選一個(gè)答案）。圓圈標(biāo)記（○）的選擇題為多選題（選擇數(shù)目不限）

?當(dāng)信息缺失、不適用或未知時(shí)，請(qǐng)?jiān)凇癗/A（不適用）”選項(xiàng)上作標(biāo)記。

?避免使用表格的專用數(shù)據(jù)區(qū)域記錄其他信息。額外的信息另設(shè)記錄區(qū)域。

?如果使用紙質(zhì)版 CRF，我們建議使用正楷字體或大寫英文字母填寫清晰。

?使用記號(hào)（X）選擇相應(yīng)的答案。要進(jìn)行更正，則使用記號(hào)（——）劃掉您希望刪除的數(shù)據(jù)，并將正確的數(shù)據(jù)寫在（——）劃去內(nèi)容的上方。請(qǐng)?jiān)谒懈牡胤教钌闲彰腿掌凇?/p>

?請(qǐng)使用訂書器或文件夾將每位參與者的表格裝訂成冊(cè)。

?請(qǐng)將所有紙質(zhì) CRF 數(shù)據(jù)錄入保存至電子數(shù)據(jù)庫(kù)。所有的紙質(zhì) CRF 文件都需要在本地進(jìn)行存檔。請(qǐng)不要通過電子郵件或信件向我們發(fā)送任何帶有患者參與者編碼的表格。所有數(shù)據(jù)均應(yīng)錄入保存到加密的、有設(shè)置使用權(quán)限的電子數(shù)據(jù)庫(kù)。

?采集數(shù)據(jù)時(shí)，請(qǐng)登錄該網(wǎng)址輸入數(shù)據(jù)：https://redcap.medsci.ox.ac.uk/。如果貴研究中心想要獨(dú)立收集數(shù)據(jù)，我們很樂意幫助建立本地的電子數(shù)據(jù)庫(kù)。

?如果您想告知我們您正在使用這些表單，或需要我們幫助處理數(shù)據(jù)庫(kù)以及其他任何建議，請(qǐng)通過 ncov@isaric.org 聯(lián)系我們。

病例記錄表核心部分

臨床納入標(biāo)準(zhǔn) 疑似或已確診急性新型冠狀病毒（nCoV）感染是入院的主要診斷： ?是 ?否

流行病學(xué)因素 在起病前的 14 天內(nèi)，患者是否有下列情況：曾前往有 nCoV 感染病例的地區(qū)旅行 □是 □否 □未知曾與確診或疑似 nCoV 感染病例密切接觸*，且該病人已出現(xiàn)癥狀 □是 □否 □未知曾前往已治療 nCoV 感染患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu) □是 □否 □未知曾前往處理疑似或確診 nCoV 的生物標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室 □是 □否 □未知在有 nCoV 在動(dòng)物種群中流行的國(guó)家與動(dòng)物直接接觸，或在有人畜共患病感染人類的國(guó)家與動(dòng)物直接接觸 □是 □否 □未知“密切接觸”定義為：- 曾有醫(yī)療保健相關(guān)的職業(yè)暴露，包括直接接觸感染新型冠狀病毒的病人，例如醫(yī)護(hù)人員、與治療新型冠狀病毒感染患者的醫(yī)護(hù)人員一起工作、探訪病人或與新型冠狀病毒感染者近距離接觸，或直接暴露于病人的體液或樣本，包括飛沫。- 曾與新型冠狀病毒感染患者在近距離接觸或同一教室一起學(xué)習(xí)或工作。- 曾與新型冠狀病毒感染患者一同乘坐過任何形式的交通工具。- 曾與新型冠狀病毒感染患者共同生活。

人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料 醫(yī)療中心名稱： 國(guó)家： 納入日期：[_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] 民族（勾選所有適用的選項(xiàng)）：○阿拉伯裔 ○黑人 ○東亞 ○南亞 ○西亞 ○拉丁美洲人 ○白人○澳大利亞土著人/原住民 ○其他： □未知是否為醫(yī)療工作者？ □是 □否 □不適用是否在微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室工作？ □是 □否 □不適用出生時(shí)的性別：□男性 □女性 □未具體說明估算年齡[ ][ ][ ]歲 或[ ][ ]月齡是否懷孕？□是 □否 □未知 □不適用 如是：孕周評(píng)估：[ ][ ]周 產(chǎn)后？□是 □否 □不適用（如果選否或不適用則跳過這一部分，進(jìn)入嬰兒部分）妊娠結(jié)局：□活產(chǎn) □死產(chǎn) 分娩日期：[_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_]嬰兒是否接受母親已有的急性呼吸道感染的病原體檢測(cè)？□是 □否 □不適用 如果是：□陽(yáng)性 □陰性檢測(cè)方法 □PCR □其他： 嬰兒——是否小于一周歲？ ?是 ?否（如果選否則跳過此部分）出生體重：[ ][ ].[ ] □kg或□磅 □不適用妊娠結(jié)局：□足月產(chǎn)（≥ 37 周）?早產(chǎn)（< 37 周） □不適用是否母乳喂養(yǎng)？□是 □否 □不適用 如果是：□正在哺乳喂養(yǎng) □第[ ][ ]周停止哺乳 □不適用嬰兒是否生長(zhǎng)發(fā)育正常？□是□否□未知嬰兒是否已接種國(guó)家計(jì)劃免疫的、相應(yīng)年齡段的疫苗？□是 □否 □不適用

并發(fā)癥 并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素——將在分析時(shí)為每位患者計(jì)算 Charlson 指數(shù) 慢性心臟病，包括先天性心臟?。ú话ǜ哐獕海跏?□否 □不適用肥胖（經(jīng)醫(yī)務(wù)人員定義）□是 □否 □不適用 慢性肺部疾?。ú话ㄏ跏?□否 □不適用糖尿病伴并發(fā)癥□是 □否 □不適用 哮喘（經(jīng)臨床醫(yī)生診斷）□是 □否 □不適用糖尿病不伴并發(fā)癥□是 □否 □不適用 慢性腎臟疾病□是 □否 □不適用風(fēng)濕性疾病□是 □否 □不適用 中重度肝病□是 □否 □不適用癡呆□是 □否 □不適用 輕度肝病□是 □否 □不適用營(yíng)養(yǎng)不良□是 □否 □不適用 慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病□是 □否 □不適用吸煙□是 □從不吸煙 □已戒煙 惡性腫瘤□是 □否 □不適用其他相關(guān)危險(xiǎn) □是 □否 □不適用如果是，請(qǐng)說明： 慢性血液疾病□是 □否 □不適用 艾滋病/HIV 感染者□是 □否 □不適用 起病與入院 出現(xiàn)癥狀的最早日期：[_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_]在本中心的入院日期：[_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] 入院時(shí)間：[_時(shí)_][_時(shí)_]/[_分_][_分_]是否從其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至本中心？□是-該機(jī)構(gòu)為研究中心之一 □是-該機(jī)構(gòu)非研究中心 □否（沒有轉(zhuǎn)診）□不適用如果是：該機(jī)構(gòu)名稱： □不適用如果是：轉(zhuǎn)診前，在該機(jī)構(gòu)入院日期（日/月/年）：[_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_]如果是研究中心之一：參與者在該機(jī)構(gòu)的參與者編碼：□和上述相同 □不同[ ][ ][ ]–[ ][ ][ ][ ]□不適用在首次癥狀出現(xiàn)前的14 天內(nèi)是否旅行？□是 □否 □未知如果是，旅行地點(diǎn)及日期：國(guó)家： 城市： 返回日期：[_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] □不適用（如果需要可在下方空白處填寫）在癥狀出現(xiàn)前14 天是否接觸過動(dòng)物、生肉或被昆蟲叮咬？□是 □否 □未知 □不適用如果是，請(qǐng)完成動(dòng)物接觸部分表格

入院時(shí)的癥狀和體征（24 小時(shí)內(nèi)的入院后首次病例記錄） 體溫：[ ][ ][ ].[ ]□℃或□℉ 心率：[ ][ ][ ]次/分鐘 呼吸：[ ][ ]次/分鐘收縮壓：[ ][ ][ ] mmHg 舒張壓：[ ][ ][ ] mmHg嚴(yán)重脫水：□是 □否 □未知胸骨毛細(xì)血管再充盈時(shí)間> 2 秒 □是 □否 □未知氧飽和度：[ ][ ][ ]% 基于：□在室內(nèi) □輸氧 □不適用 入院癥狀及體征（入院時(shí)觀察/報(bào)告并與急性疾病發(fā)作相關(guān)） 發(fā)熱史咳嗽有痰血樣痰/咯血咽痛流鼻涕耳部疼痛喘息□是 □否 □未知□是 □否 □未知□是 □否 □未知□是 □否 □未知□是 □否 □未知□是 □否 □未知□是 □否 □未知□是 □否 □未知

胸部疼痛肌肉酸痛（肌痛）關(guān)節(jié)疼痛（關(guān)節(jié)痛）精神疲憊/萎靡呼吸困難□是 □否 □未知□是 □否 □未知□是 □否 □未知□是 □否 □未知□是 □否 □未知 下胸壁凹陷頭痛意識(shí)障礙/模糊抽搐腹痛嘔吐/惡心腹瀉結(jié)膜炎皮疹皮膚潰瘍淋巴結(jié)疾病流血（出血）如果出血：請(qǐng)指明部位：□是 □否 □未知□是 □否 □未知□是 □否 □未知□是 □否 □未知□是 □否 □未知□是 □否 □未知□是 □否 □未知□是 □否 □未知□是 □否 □未知□是 □否 □未知□是 □否 □未知□是 □否 □未知

病原體測(cè)檢測(cè) 此次起病以來是否接受過病原體檢測(cè)？ □是（完成此部分） □否 □不適用流感：□是-確診 □是-疑似 □否 如果是：□A 型/H3N2 □A 型/H1N1pdm09 □A 型/H7N9 □A 型/H5N1□A 型，無分型 □B 型 □其他冠狀病毒：□是-確診 □是-疑似 □否 如果是：□新型冠狀病毒 □MERS 冠狀病毒 □呼吸道合胞病毒RSV：□是-確診□是-疑似□否腺病毒：□是-確診 □是-疑似 □否細(xì)菌：□是-確診 □否其他呼吸道感染診斷：□是-確診 ?是-疑似 ?否如果是其他呼吸道感染診斷，請(qǐng)說明： 臨床肺炎：□是 □否 □未知 如果以上全部選否：是否疑似為非傳染性疾病：□是 □不適用 采樣時(shí)間（日/月/年）標(biāo)本類型實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法結(jié)果病原體檢測(cè)結(jié)果 / /20 □鼻拭子 □咽拭子 □鼻拭子+咽拭子□支氣管肺泡灌洗液 □氣管吸取物□痰液 □尿液 □糞便 □血液其他，請(qǐng)說明 □聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)□病原體培養(yǎng)□其他，請(qǐng)說明□陽(yáng)性□陰性□不適用 / /20 □鼻拭子 □咽拭子 □鼻拭子+咽拭子□支氣管肺泡灌洗液 □氣管吸取物□痰液 □尿液 □糞便 □血液其他，請(qǐng)說明 □聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)□病原體培養(yǎng)□其他，請(qǐng)說明□陽(yáng)性□陰性□不適用 / /20 □鼻拭子 □咽拭子 □鼻拭子+咽拭子□支氣管肺泡灌洗液 □氣管吸取物□痰液 □尿液 □糞便 □血液其他，請(qǐng)說明 □聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)□病原體培養(yǎng)□其他，請(qǐng)說明□陽(yáng)性□陰性□不適用

/ /20 □鼻拭子 □咽拭子 □鼻拭子+咽拭子□支氣管肺泡灌洗液 □氣管吸取物□痰液 □尿液 □糞便 □血液其他，請(qǐng)說明 □聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)□病原體培養(yǎng)□其他，請(qǐng)說明□陽(yáng)性□陰性□不適用 / /20 □鼻拭子 □咽拭子 □鼻拭子+咽拭子□支氣管肺泡灌洗液 □氣管吸取物□痰液 □尿液 □糞便 □血液其他，請(qǐng)說明 □聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)□病原體培養(yǎng)□其他，請(qǐng)說明□陽(yáng)性□陰性□不適用

病例記錄表日常部分（入院前完成一份，進(jìn)入 ICU 時(shí)填寫一份，之后每日填寫一份直至出院或死亡，最多 14 天）

日常評(píng)估表（入院前，進(jìn)入 ICU，與之后每日填寫一份）-請(qǐng)完成每一行 評(píng)估日期（日/月/年）：[_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] 記錄當(dāng)日00:00 – 24:00 最差病情（如果不適用請(qǐng)?zhí)顚慛/A） 目前是否進(jìn)入ICU/ITU/IMC/HDU 重癥監(jiān)護(hù)室/加護(hù)病房？ □是 □否 □不適用記錄當(dāng)日00:00 – 24:00 最差病情（如果不適用，請(qǐng)?zhí)顚慛/A）是否完成□是 □否 FiO2（0.21-1.0）[ ].[ ][ ] or [ ][ ]L/min是否完成□是 □否 SaO2 [ ][ ][ ]%是否完成□是 □否 測(cè)量FiO2時(shí)的PaO2值高于[ ][ ][ ] □kPa or □mmHg是否完成□是 □否 PaO2樣品類型：□動(dòng)脈血 □靜脈血 □末梢血 □不適用是否完成□是 □否 與記錄PaO2相同的血液樣品中 PCO2 □kPa or mmHg是否完成□是 □否 pH 是否完成□是 □否 HCO3- mEq/L是否完成?是 ?否 堿剩余 mmol/LAVPU 意識(shí)評(píng)估 警覺[ ] 語(yǔ)言[ ] 疼痛[ ] 無反應(yīng)[ ]格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS/15）[ ] [ ]是否完成□是 □否 Richmond 躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）[ ]是否完成□是 □否 Ricker 鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）[ ]是否完成□是 □否 收縮壓[ ][ ][ ]mmHg是否完成□是 □否 舒張壓[ ][ ][ ]mmHg是否完成□是 □否 平均動(dòng)脈壓[ ][ ][ ]mmHg是否完成□是 □否 尿量[ ][ ][ ][ ][ ]ml/24 hours ?是否為估計(jì)值 患者是否正在接受或已經(jīng)接受以下治療（評(píng)估日 00:00 – 24:00 之間）（應(yīng)用于此部分所有問題）無創(chuàng)機(jī)械通氣（比如BIPAP、CPAP）？□是 □否 □不適用有創(chuàng)機(jī)械通氣？□是 □否 □不適用體外生命支持（ECLS）？□是 □否 □不適用高流量鼻導(dǎo)管氧療？□是 □否 □不適用血液透析/血液過濾？□是 □否 □不適用任何血管加壓素或正性肌力藥物支持？□是 □否 □不適用如果否，則下面三個(gè)問題全部選否多巴胺< 5 μg/(kg·min) 或多巴酚丁胺或米力農(nóng)或左西孟旦 □是 □否多巴胺5 ~ 15 μg/(kg·min) 或腎上腺素/去甲腎上腺素< 0.1 μg/(kg·min) 或血管加壓素或鹽酸去氧腎上腺素□是 □否多巴胺> 15 μg/(kg·min) 或腎上腺素/去甲腎上腺素> 0.1 μg/(kg·min) □是 □否神經(jīng)肌肉阻滯劑？□是 □否 □不適用 吸入式一氧化氮？□是 □否 □不適用

氣管切開置管？□是 □否 □不適用 俯臥位通氣？□是 □否 □不適用其他干預(yù)措施/操作：□是 □否 □不適用 如果是，請(qǐng)說明：

日常評(píng)估表（入院前，進(jìn)入 ICU，與之后每日填寫一份）-請(qǐng)完成每一行 評(píng)估日期（日/月/年）：[_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_]記錄當(dāng)日00:00 – 24:00 最差病情（如果不適用請(qǐng)?zhí)顚慛/A） 是否完成□是 □否 血紅蛋白 □g/L or □g/dl是否完成□是 □否 白細(xì)胞計(jì)數(shù) □×109/L or □×103/μl是否完成□是 □否 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) □個(gè)細(xì)胞/μl是否完成□是 □否 嗜中性粒細(xì)胞 □個(gè)細(xì)胞/μl是否完成□是 □否 血細(xì)胞壓積[ ][ ]%是否完成□是 □否 血小板 □× 109/L or □×103/μl 是否完成□是 □否 活化部分凝血酶原時(shí)間 是否完成□是 □否 凝血酶原時(shí)間 s是否完成□是 □否 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 是否完成□是 □否 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L是否完成□是 □否 總膽紅素 □μmol/L or□mg/dl是否完成□是 □否 谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L是否完成□是 □否 葡萄糖 □mmol/L or □mg/dl是否完成□是 □否 血尿素氮 □mmol/L or□mg/dl是否完成□是 □否 乳酸 □mmol/L or □mg/dl是否完成□是 □否 肌酐 □μmol/L or□mg/dl是否完成□是 □否 血鈉[ ][ ][ ][ ] mEq/L是否完成□是 □否 血鉀[ ][ ].[ ] mEq/L是否完成□是 □否 降鈣素原[ ][ ].[ ][ ] ng/ml是否完成□是 □否 C反應(yīng)蛋白[ ][ ][ ].[ ] mg/L胸部X 光檢查？□是 □否 □不適用 如果是：是否提示浸潤(rùn)影？□是 □否 □不適用

病例記錄表核心部分

并發(fā)癥：住院期間任何時(shí)間患者是否表現(xiàn)出以下癥狀 病毒性肺炎□是□否□不適用心臟停搏□是□否□不適用 細(xì)菌性肺炎□是□否□不適用菌血癥□是□否□不適用 急性呼吸窘迫綜合征□是□否□不適用凝血障礙/彌漫性血管內(nèi)凝血□是□否□不適用 如果是，請(qǐng)說明：□輕微 □中度 □嚴(yán)重 □未知貧血□是□否□不適用 氣胸□是□是□否橫紋肌溶解/肌炎□是□否□不適用 胸腔積液□是□是□否急性腎損傷/急性腎功能衰竭□是□否□不適用 隱源性機(jī)化性肺炎（COP）□是□否□不適用胃腸道出血□是□否□不適用 細(xì)支氣管炎□是□否□不適用胰腺炎□是□否□不適用 腦膜炎或腦炎□是□否□不適用肝功能異?！跏恰醴瘛醪贿m用 抽搐□是□否□不適用高糖血癥□是□否□不適用

腦卒中/腦血管意外□是□否□不適用低糖血癥□是□否□不適用 充血性心力衰竭□是□否□不適用其他□是□否□不適用 心內(nèi)膜炎/心肌炎/心包炎□是□否□不適用請(qǐng)說明： 心律失常□是□否□不適用 心臟缺血□是□否□不適用

治療：在住院期間的任何時(shí)間，患者是否接受以下治療 進(jìn)入 ICU或加護(hù)病房/高依賴病房？□是 □否 □不適用 如果是，總時(shí)長(zhǎng) 天如果是，ICU轉(zhuǎn)入時(shí)間：[_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] □不適用ICU轉(zhuǎn)出時(shí)間：[_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] □不適用吸氧治療？□是 □否 □不適用非侵入性通氣？（例如BIPAP，CPAP）□是 □否 □不適用任何侵入性通氣？□是 □否 □不適用 如果是，總使用時(shí)長(zhǎng)： 天俯臥位通氣？□是 □否 □不適用吸入式一氧化氮？□是 □否 □不適用氣管切開置管？□是 □否 □不適用體外生命支持設(shè)備？□是 □否 □不適用腎臟替代療法（RRT）或透析？□是 □否 □不適用正性肌力藥物/血管加壓素？□是 □否 □不適用如果是：起始日期：[_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_]終止日期：[_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_]其他干預(yù)性治療或操作（請(qǐng)指明）：

用藥：住院期間或出院時(shí)，是否開具了下列藥物？ 抗病毒藥物？□是 □否 □不適用 如果是：□利巴韋林 □洛匹那韋/利托那韋 □干擾素 α □干擾素 β□神經(jīng)氨酸酶抑制劑 □其他 抗生素？□是 □否 □不適用糖皮質(zhì)激素？□是 □否 □不適用 如果是，服用途徑：□服 □靜脈注射 □吸入如果是，請(qǐng)說明藥物類型和劑量： 抗真菌藥物？□是 □否 □不適用

治療結(jié)果 治療結(jié)果：□幸存出院 □住院 □轉(zhuǎn)診 □死亡 □病情緩解出院 □未知日期：[_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] □不適用如果幸存出院，與生病前相比患者自理能力：□相同 □更差 □更好 □不適用如果幸存出院：出院后繼續(xù)治療：□是 □否吸氧治療？?是 ?否 ?不適用 腎透析治療或相關(guān)治療？?是 ?否 ?不適用其他干預(yù)性治療或操作？?是 ?否 ?不適用如果是：請(qǐng)說明（可填寫多項(xiàng)）： 如果轉(zhuǎn)移至其他機(jī)構(gòu)：機(jī)構(gòu)名稱： □不適用如果轉(zhuǎn)移至其他機(jī)構(gòu)：該機(jī)構(gòu)是否為研究中心？?是 ?否 ?不適用如果是研究中心：參與者在新機(jī)構(gòu)的參與者編碼：?與上述一致 ?不同[ ][ ][ ] – [ ][ ][ ][ ]?不適用

旅行：患者是否在首次癥狀出現(xiàn)前的 14 天內(nèi)旅行？如果至少有 1 個(gè)地點(diǎn)，請(qǐng)列出時(shí)間和地點(diǎn) 國(guó)家： 城市/地域： 返回時(shí)間（日/月/年）： / /20 國(guó)家： 城市/地域： 返回時(shí)間（日/月/年）： / /20 國(guó)家： 城市/地域： 返回時(shí)間（日/月/年）： / /20

動(dòng)物接觸：在首次出現(xiàn)癥狀之前的 14 天內(nèi)，患者是否曾接觸過活的/死的動(dòng)物、生肉或昆蟲叮咬??是 ?否 ?不適用如果是，完成下述每行問題，并在此處指明昆蟲/動(dòng)物種類，接觸方式和日期（日/月/年） 禽類（如雞、火雞、鴨）?是 ?否 ?不適用 蝙蝠?是 ?否 ?不適用 牲畜（如羊、牛、駱駝）?是 ?否 ?不適用 馬?是 ?否 ?不適用 兔子?是 ?否 ?不適用 豬?是 ?否 ?不適用 非人類的靈長(zhǎng)類動(dòng)物?是 ?否 ?不適用 嚙齒動(dòng)物（如大鼠、老鼠、松鼠）?是 ?否 ?不適用 昆蟲或蜱蟲咬傷（例如蜱蟲、跳蚤、蚊子）?是 ?否 ?不適用 爬行動(dòng)物和兩棲動(dòng)物?是 ?否 ?不適用 家養(yǎng)動(dòng)物（如貓、狗、其他）?是 ?否 ?不適用 動(dòng)物糞便或巢穴?是 ?否 ?不適用 患病動(dòng)物或死亡動(dòng)物?是 ?否 ?不適用 生肉/動(dòng)物血?是 ?否 ?不適用 剝皮、屠宰或食用野生動(dòng)物?是 ?否 ?不適用 參觀動(dòng)物市場(chǎng)、農(nóng)場(chǎng)或動(dòng)物園?是 ?否 ?不適用 參與動(dòng)物手術(shù)或尸體剖檢?是 ?否 ?不適用 其他動(dòng)物接觸史?是 ?否 ?不適用

胡迅，Email：hxxhu99@163.com

2020-03-11

10.3969/j.issn.1673-713X.2020.02.006