陸沈艷　磨麗莉　廖海岑　楊帶蘭

[摘要]精神分裂癥是精神病學(xué)中一種較為嚴(yán)重的慢性疾病，是臨床常見的一種重性精神病，目前臨床上主要以抗精神病藥物治療為主，不能根治，具有較高的復(fù)發(fā)率和致殘率。本文通過介紹自我管理技能訓(xùn)練和音樂療法的相關(guān)概念、開展的重要性、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、實(shí)施的內(nèi)容和方法、干預(yù)的主要對(duì)象和時(shí)間，對(duì)自我管理技能訓(xùn)練和音樂療法在精神分裂癥患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀和干預(yù)效果進(jìn)行綜述，旨在為進(jìn)一步提高自我管理技能訓(xùn)練聯(lián)合音樂療法對(duì)促進(jìn)精神分裂癥患者的康復(fù)提供有效的理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]精神分裂癥;自我管理技能訓(xùn)練;音樂療法;康復(fù)治療

[中圖分類號(hào)] R473.74? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）3（b）-0022-04

Research progress of self-management skill training combined with music therapy in promoting the rehabilitation of schizophrenics

LU Shen-yan? ?MO Li-li? ?LIAO Hai-cen? ?YANG Dai-lan

Department of Psychiatry， Nanning Fifth People′s Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530001， China

[Abstract] Schizophrenia is a serious chronic disease in psychiatry. It is a kind of serious mental disease commonly seen in clinic. At present， it is mainly treated by antipsychotics， which can not be cured. It has a high recurrence rate and disability rate. This paper introduces the related concepts of self-management skill training and music therapy， the importance of carrying out， the research status at home and abroad， the contents and methods of implementation， the main objects and time of intervention， reviews the application of self-management skills training and music therapy in schizophrenic patients and the effect of intervention， so as to provide an effective theoretical basis for further improving self-management skills training combined with music therapy to promote the rehabilitation of schizophrenics.

[Key words] Schizophrenia; Self-management skills training; Music therapy; Rehabilitation

精神分裂癥是一種具有慢性化、反復(fù)發(fā)作并逐步走向衰退的疾病，是一種較為嚴(yán)重的慢性疾病，其預(yù)后與治療、患者的保健意識(shí)和自我管理能力有關(guān)[1]。慢性精神分裂癥患者表現(xiàn)為情感淡漠、思維貧乏、意志缺乏、行為退縮等陰性癥狀，存在明顯的社會(huì)功能受損和認(rèn)知功能障礙，給社會(huì)和家庭造成沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。臨床治療可以緩解精神分裂癥患者的精神癥狀，但不能根治，導(dǎo)致患者經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，使患者的治療依從性、自我管理能力和社會(huì)功能不同程度的下降[3-4]。近年來，研究者認(rèn)為藥物治療和康復(fù)治療是一個(gè)連續(xù)性、無間隙的治療護(hù)理過程，即抗精神病藥物治療、心理護(hù)理、自我管理綜合技能訓(xùn)練、音樂治療等綜合治療護(hù)理同步進(jìn)行。本文就自我管理技能訓(xùn)練聯(lián)合音樂療法促進(jìn)精神分裂癥患者康復(fù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1自我管理技能訓(xùn)練和音樂療法的相關(guān)概念和重要性

1.1自我管理技能訓(xùn)練

自我管理技能訓(xùn)練是指患者在應(yīng)對(duì)慢性疾病過程中，做出對(duì)生活方式改變的一種狀態(tài)，通過培養(yǎng)和完善患者的認(rèn)知及社會(huì)功能，提高患者對(duì)自身健康和疾病相關(guān)癥狀的監(jiān)控能力，提高患者自我管理疾病的能力，防止疾病對(duì)感情和社會(huì)生活、社會(huì)功能造成影響的一種護(hù)理方法，是用于慢性疾病管理的有效方式之一。美國護(hù)理專家Orem認(rèn)為，個(gè)人有評(píng)價(jià)和管理自己的能力，可以通過自我管理來保持健康，達(dá)到治療疾病和康復(fù)的目的;其認(rèn)為“個(gè)體為了維持生命健康和適應(yīng)而進(jìn)行自我照顧”[5]。持續(xù)一種行為，是被它的結(jié)果強(qiáng)化，為了引發(fā)這種行為，要強(qiáng)化其結(jié)果，應(yīng)用激勵(lì)的方法使這種行為模式重復(fù)出現(xiàn)并保持。

1.2音樂療法

音樂療法是一門集音樂、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)為一體的邊緣交叉綜合性學(xué)科，以心理治療理論和方法為基礎(chǔ)，運(yùn)用音樂特有的心理、生理效應(yīng)，在音樂治療師的指導(dǎo)下，通過各種音樂行為，消除患者的心理障礙，恢復(fù)患者的身心健康的一種治療方法。美國音樂治療協(xié)會(huì)Bruscia[6]認(rèn)為音樂療法是一個(gè)系統(tǒng)的干預(yù)過程，在干預(yù)過程中音樂治療師以各種音樂形式，在患者和音樂治療師的共同參與下，通過傾聽和體驗(yàn)各種音樂形式，減輕各種焦慮、抑郁等情緒，幫助患者恢復(fù)健康。音樂療法可以挖掘患者潛在或者已有的，能使患者達(dá)到內(nèi)在和外在的最佳狀態(tài)的能力，通過預(yù)防、治療與康復(fù)提高生活質(zhì)量[7]。

1.3開展的重要性

自我管理技能訓(xùn)練使患者的不良行為得以改正，從而提高患者的生活質(zhì)量和健康狀況。對(duì)慢性病患者實(shí)施自我管理教育，使患者養(yǎng)成良好的自我管理行為，避免加重病情，促進(jìn)患者的身心健康，提高生活質(zhì)量[8]。音樂對(duì)人體的生理和心理方面都具有重要作用，可以引起各種生理反應(yīng)，從而使機(jī)體功能處于穩(wěn)定狀態(tài)，緩解焦慮緊張情緒，消除心身障礙。音樂能夠刺激大腦釋放乙酰膽堿和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)，促使大腦皮層功能改善;音樂能直接作用于主管情緒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦和邊緣系統(tǒng)，可以雙相調(diào)節(jié)人的情緒[9]。進(jìn)一步說明對(duì)精神病患者開展自我管理技能訓(xùn)練和音樂療法有助于疾病的康復(fù)。

2自我管理技能訓(xùn)練和音樂療法的研究現(xiàn)狀

國外由Lorig等[10]首創(chuàng)慢性病自我管理計(jì)劃，該計(jì)劃對(duì)多種慢性病患者有效，可以降低治療成本，減輕家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)疾病的改善。國內(nèi)目前仍缺乏對(duì)精神疾病患者自我管理內(nèi)涵和質(zhì)性的研究。貧困地區(qū)開展精神分裂癥患者自我管理的研究較少;因社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)資源不足，患者出院后主要靠自己和其家屬照顧。國外在音樂療法上的研究比國內(nèi)領(lǐng)先。1890年奧地利醫(yī)生歷希騰達(dá)爾發(fā)表了“音樂醫(yī)生”的觀點(diǎn)。國外的音樂療法于18世紀(jì)開始起步，1950年美國成立了國家音樂治療協(xié)會(huì)，從此音樂治療學(xué)開始誕生[11]。音樂療法在我國起步較晚，美國音樂治療博士劉邦瑞教授1979年將歐美音樂治療學(xué)介紹到國內(nèi)，為我國音樂治療學(xué)科建設(shè)的誕生奠定了基礎(chǔ);1988年中央音樂學(xué)院成立音樂治療專業(yè)，1989年成立了中國音樂治療學(xué)會(huì)[12]，我國的音樂治療學(xué)專業(yè)得到了迅速發(fā)展。

3自我管理技能訓(xùn)練的實(shí)施過程及干預(yù)效果

3.1實(shí)施的內(nèi)容和方法

建立患者檔案，了解患者的基本情況，根據(jù)患者的病情，制定自我管理處方，既往研究認(rèn)為自我管理的內(nèi)容包括：對(duì)患者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練、鼓勵(lì)患者參與文體活動(dòng)、對(duì)患者和家屬進(jìn)行心理管理訓(xùn)練、藥物自我管理訓(xùn)練指導(dǎo)、日常生活能力訓(xùn)練、社會(huì)交往行為訓(xùn)練、癥狀自我監(jiān)控訓(xùn)練和健康教育指導(dǎo)等[13-15]。

3.2干預(yù)的對(duì)象

既往研究的主要對(duì)象為住院、社區(qū)及門診患者[16-17]。自我管理訓(xùn)練需要家屬與醫(yī)務(wù)人員的配合，提高家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自信心，才能很好地幫助患者康復(fù)[18]。居麗晶等[19]對(duì)醫(yī)護(hù)人員和患者實(shí)施干預(yù)的同時(shí)，觀察患者的自我管理能力改善情況，結(jié)果表明患者的自我管理能力與醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平有關(guān)。

3.3干預(yù)的時(shí)間及頻率

相關(guān)研究顯示干預(yù)的時(shí)間多為60～90 min，因?yàn)樽晕夜芾砀深A(yù)的內(nèi)容參差不齊，導(dǎo)致干預(yù)的頻率差別較大，如居麗晶等[19]的研究中，訓(xùn)練時(shí)間為每周上課3次，每次60～90 min，為期4周;而范繼美等[20]的研究中訓(xùn)練時(shí)間為每周上課2次，每次90～120 min，總共8周。干預(yù)效果從理論上分析，時(shí)間越長(zhǎng)效果越明顯，但在臨床實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況綜合評(píng)價(jià)患者的自我管理效果。

3.4干預(yù)的效果

郭鐵等[21]的研究顯示，對(duì)精神分裂癥患者實(shí)施自我管理訓(xùn)練能夠提高患者的自知力及治療依從性，改善患者的生活自理能力、社交能力和工作能力，降低復(fù)發(fā)率。劉曉琴等[22]的研究表明，自我管理訓(xùn)練能夠提高精神分裂癥患者個(gè)人衛(wèi)生、社會(huì)能力和社會(huì)興趣等方面的評(píng)分，降低退縮、抑郁和激惹等消極方面的評(píng)分。對(duì)精神分裂癥患者實(shí)施自我管理技能訓(xùn)練還可以對(duì)患者的思維、情感、意志、興趣等方面進(jìn)行改善。

4音樂療法的實(shí)施過程及治療效果

4.1音樂療法的種類

①參與式音樂療法：包括工娛療法、歌唱療法、創(chuàng)造性音樂療法和吹彈療法等;②接受式音樂治療：包括音樂冥想、音樂處方、聆聽討論和音樂想象等;③即興式音樂治療：包括即興創(chuàng)作和即興評(píng)估、音樂心理劇等。

4.2治療的對(duì)象

主要應(yīng)用于兒童心理治療、腦部損傷、聽力障礙、睡眠障礙、精神病、帕金森病、腫瘤、分娩、情感障礙、腦卒中后遺癥、抑郁癥和緊張焦慮等人群。

4.3治療的時(shí)間及頻率

韋卿[23]對(duì)75例精神分裂癥患者實(shí)施五行音樂治療，每天進(jìn)行2次，每次30 min，每周進(jìn)行5次，總共6周。結(jié)果顯示，五行音樂治療能夠提高患者的病情、社會(huì)功能和生活質(zhì)量評(píng)分，從而改善患者的病情和生活質(zhì)量。應(yīng)根據(jù)治療的對(duì)象和患者的病情制定治療時(shí)間，15～60 min不等[24]。根據(jù)患者的情況可采取短期治療或者長(zhǎng)期治療;音量的大小不宜>75 dB，<60 dB的療效最佳，每天聽音樂的次數(shù)可根據(jù)患者的體力制定[25]。

4.4音樂療法的康復(fù)效果

音樂療法是運(yùn)用音樂手段來治療疾病的一種有效方法，根據(jù)患者的癥狀及病情選擇愉快、柔和的音樂進(jìn)行訓(xùn)練，改善患者的陰性癥狀，使患者的精神活動(dòng)衰退減慢[26]。音樂治療對(duì)改善精神分裂癥患者的癥狀和情緒有著藥物所難以達(dá)到的效果，能夠提高患者的自信心，促進(jìn)疾病康復(fù)，縮短住院周期[27]。相關(guān)研究顯示，精神分裂癥患者使用各種樂器來表達(dá)自身情緒，結(jié)果表明音樂療法與藥物治療相結(jié)合能夠顯著改善患者的焦慮、抑郁情緒和陰性癥狀[28]。Kwon等[29]發(fā)現(xiàn)音樂能放松患者的心情，提高睡眠質(zhì)量，促進(jìn)認(rèn)知能力的恢復(fù)，減輕患者的精神癥狀和抑郁癥狀。

5自我管理技能訓(xùn)練結(jié)合音樂療法對(duì)精神分裂癥患者干預(yù)的可行性

雖然尚無結(jié)合的研究報(bào)道，但自我管理技能訓(xùn)練結(jié)合音樂療法對(duì)精神分裂癥患者的干預(yù)效果顯著，聯(lián)合干預(yù)有幾個(gè)方面的優(yōu)點(diǎn)。①共同作用或疊加作用。自我管理技能訓(xùn)練和音樂療法均可改善精神分裂癥患者的精神癥狀，提高生活質(zhì)量和社會(huì)功能。音樂治療可改善患者的焦慮、抑郁情緒，而自我管理技能訓(xùn)練可提高患者的服藥依從性、生活自理能力，兩者可各自改善精神分裂癥患者的精神癥狀，從而取得理想的效果。②相輔相成，起到協(xié)同作用。相關(guān)報(bào)道顯示，采用自我管理技能訓(xùn)練聯(lián)合音樂療法能夠顯著降低患者的社會(huì)功能缺陷程度，提高患者的學(xué)習(xí)思維、記憶等能力，是一種切實(shí)可行、效果顯著的康復(fù)治療措施[30]。

6小結(jié)

通過對(duì)精神分裂癥患者實(shí)施自我管理技能訓(xùn)練和音樂療法，可有效促進(jìn)精神分裂癥患者的康復(fù)，改善精神癥狀，提高患者的社會(huì)功能和自我管理能力，可有效促進(jìn)患者重返社會(huì)。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，需要盡可能地給患者提供更完善的自我管理技能訓(xùn)練的內(nèi)容和方法，開展形式多樣、簡(jiǎn)單易行的音樂療法，鼓勵(lì)患者參與自我管理技能訓(xùn)練和音樂療法。此外，也可借鑒國外的初級(jí)保健單位實(shí)施由音樂治療師、康復(fù)師、醫(yī)生、專業(yè)護(hù)士等組成的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，幫助精神分裂癥患者開展自我管理技能訓(xùn)練和音樂療法。

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（收稿日期：2019-09-16? 本文編輯：閆? 佩）