曾牧也　黃柳向

[摘要]胃食管反流病是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，在中醫(yī)范疇內(nèi)屬于“吐酸”“噯氣”“燒心”“嘈雜”“噎膈”“梅核氣”等，近年來(lái)發(fā)病率逐年升高，若不及時(shí)采取有效的治療，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)治療能有效緩解患者的癥狀，可是對(duì)癥狀的反復(fù)性卻沒(méi)有很好的效果。中醫(yī)治療對(duì)該病有獨(dú)特療效，對(duì)改善患者癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高治愈率有一定優(yōu)勢(shì)。在臨床學(xué)習(xí)過(guò)程及閱讀中醫(yī)古籍中，了解到胃食管反流病的發(fā)生發(fā)展均與“郁”有關(guān)，本文從“郁證”的含義及發(fā)展開(kāi)始，進(jìn)而從“諸郁致病”的角度論述胃食管反流病的病因病機(jī)，最后闡述在治療時(shí)以“解郁”為基本點(diǎn)。通過(guò)辨證靈活運(yùn)用疏肝理氣、行氣活血、清熱化濕、降氣化痰、益氣健脾等治法，并重視精神、飲食生活的調(diào)護(hù)，取得療效。

[關(guān)鍵詞]解郁;胃食管反流病;辨證論治;中醫(yī);脾胃

[中圖分類號(hào)] R256.39 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）3（b）-0155-04

Discussion on the application of relieving depression in gastroesophageal reflux disease

ZENG Mu-ye1? ?HUANG Liu-xiang2

1. Hu′nan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410007， China; 2. The First Affiliated Hospital of Hu′nan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410007， China

[Abstract] Gastroesophageal reflux disease is a common disease of the digestive system. In the category of traditional Chinese medicine， it belongs to "acid regurgitation" "ructus" "heartburn" "epigastric upset" "dysphagia" "globus hysteriocus"， etc. In recent years， the incidence rate has increased year by year. If the effective treatment is not taken in time， the life quality of patients is seriously affected. Although Western medicine treatment can effectively alleviate the symptoms of patients， it has no good effect on the repeatability of symptoms. Traditional Chinese medicine treatment has unique curative effect on the disease， and it has certain advantages in improving patients′ symptoms， reducing recurrence and improving cure rate. In the clinical learning process and reading ancient Chinese books， it is known that the occurrence and development of gastroesophageal reflux disease is related to "depression". This article firstly shows the meaning and development of "depression syndrome"， then the etiology and pathogenesis of gastroesophageal reflux disease is demonstrated from the perspective of "depression causing disease". Finally， the treatment based on "relieving depression" is illustrated. Through the differentiation of syndromes， the treatment methods such as dispersing liver and regulating qi， activating qi and promoting blood， clearing heat and resolving dampness， reducing qi and removing phlegm， benefiting qi and replenishing spleen， are flexibly adopted， and the importance to the adjustment of spirit， diet and lifestyle was attached to achieve curative effect.

[Key words] Relieving depression; Gastroesophageal reflux disease; Treatment based on syndrome differentiation; Traditional Chinese medicine; Spleen and stomach

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是是胃內(nèi)容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病[1]。臨床可分為非糜爛性反流?。╪on-erosive reflux disease，NERD）、反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）和Barrett食管（Barrett′s esophagus，BE）三種類型。典型的癥狀是反酸和燒心，此外還會(huì)有食管外癥狀，如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘、咽部異物感、堵塞感等，是消化系統(tǒng)中常見(jiàn)病，并且其發(fā)病率逐年升高，據(jù)報(bào)道，GERD的患病率在全球范圍內(nèi)都處于升高趨勢(shì)，北美有18.1%～27.8%，歐洲有8.8%～25.9%，東亞2.5%～7.8%，中東8.7%～33.1%，澳大利亞11.6%，南美23.0%[2]，而我國(guó)的發(fā)病率由原來(lái)的不足5%，上升至12.6%[3]。GERD發(fā)病原因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前公認(rèn)的發(fā)病是多因素的，抗反流防御機(jī)制降低和反流物對(duì)食管黏膜攻擊共同作用的結(jié)果，同時(shí)患者的食管外諸多因素也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)GERD[4]。

對(duì)于GERD來(lái)說(shuō)，目前主要的西醫(yī)治療有抑酸藥、促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥、胃黏膜保護(hù)劑、抗焦慮藥、內(nèi)鏡下治療及手術(shù)、植入式食管下括約?。╨ow esophageal sphincter，LES）電刺激等治療[5]，一過(guò)性食管下括約肌松弛（TLESR）是該病發(fā)生的重要機(jī)制，如何抑制TLESR防止過(guò)多的胃內(nèi)容物反流入食管正成為近年來(lái)的熱點(diǎn)，GABA受體激動(dòng)劑方面的研究最為突出。近期有研究表明，5-羥色胺（5-HT）與食管動(dòng)力障礙有關(guān)[6]，因此5-HT4受體激動(dòng)劑對(duì)于質(zhì)子泵抑制劑無(wú)效的GERD患者可能是一個(gè)新的治療方法?？傮w來(lái)說(shuō)，目前西醫(yī)治療效果不理想，其不良反應(yīng)明顯、疾病復(fù)發(fā)率高、癥狀改善不顯著等缺陷目前難以克服[7]，如長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）可能會(huì)增加急慢性腎損害、低鎂血癥、骨折等風(fēng)險(xiǎn)[8]。中醫(yī)治療能彌補(bǔ)西醫(yī)不足的方面，對(duì)改善患者癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高治愈率有一定的優(yōu)勢(shì)[9]。

中醫(yī)中并沒(méi)有直接對(duì)應(yīng)GERD的病名，但是根據(jù)本病的癥狀，查閱古代文獻(xiàn)，與本病相關(guān)的病名主要有“吐酸”“噯氣”“燒心”“嘈雜”“噎膈”“胸痞”“梅核氣”等。本病多因宿食、濕痰、熱郁、停飲所致脾胃升降失調(diào)，胃失和降，胃氣上逆而成。但在臨床學(xué)習(xí)過(guò)程及閱讀中醫(yī)古籍中，發(fā)現(xiàn)GERD的發(fā)生發(fā)展均與“郁”有關(guān)，故文篇從“郁”入手論述該病的病因病機(jī)及治療。

1“郁證”源流及內(nèi)涵

中醫(yī)有關(guān)“郁證”的發(fā)展大致可以分為以下幾個(gè)階段：秦漢時(shí)期，“郁證”基本理論的形成以《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》為代表;宋金元時(shí)期的創(chuàng)新發(fā)展，以金元四大家最具影響力，并且此時(shí)已有專篇論述“郁證”;明清時(shí)代，進(jìn)一步擴(kuò)充證治方藥，使“郁證”的內(nèi)涵更加豐富。正如清代醫(yī)家吳澄的總結(jié)：“《內(nèi)經(jīng)》所論，只言五行勝?gòu)?fù)之理，故有五氣之郁，朱丹溪推而廣之，則有氣、血、痰、火、濕、食六郁，趙氏又推而廣之，凡傷風(fēng)、傷寒、溫暑、時(shí)疫外感等，皆作郁看，余又推而廣之，凡七情五志，勞傷積食，各病皆屬于郁?！本C上，中醫(yī)“郁證”的含義有二：一是廣義之郁，從病機(jī)而言，是由外感、內(nèi)傷導(dǎo)致人體氣血運(yùn)行郁滯，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)，出現(xiàn)如氣郁、血郁、火郁、濕郁、痰郁等病理狀態(tài);二是狹義之郁，即因郁而病，特指以情志刺激為病因，出現(xiàn)心情抑郁、情緒不寧、急躁易怒等精神心理疾患，可同時(shí)有胸部滿悶、腹痛腹瀉等身體表現(xiàn)。本文所指“郁證”為廣義之郁。

2病因病機(jī)

《丹溪心法》云：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也。”《證治匯補(bǔ)》又云：“凡郁皆在中焦。中焦者，脾胃也，脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐，人體臟腑之氣的升降、交通、相濟(jì)互用，全賴脾胃居中的斡旋。”當(dāng)飲食不節(jié)或不潔，氣候變化，情志過(guò)極，沖和之氣失常，導(dǎo)致胃氣郁結(jié)，不欲飲食，脾氣郁滯，水谷不消，氣郁則可見(jiàn)胸脅脹滿，血郁則可見(jiàn)胸膈刺痛，濕郁痰飲，火郁為熱，及嘔吐惡心，吞酸吐酸，嘈雜噯氣，諸病生矣。說(shuō)明氣、血、痰、火、濕、食六郁均可在中焦導(dǎo)致此病的發(fā)生，而六郁又相互影響，六郁多始于肝失調(diào)達(dá)，氣失疏泄，故以氣郁為先;由氣及血，則為血郁;氣郁日久化熱，則為火郁;氣滯濕阻，聚而成痰，則為痰郁;氣滯水濕不行濕氣停留，則為濕郁;食滯不消而蘊(yùn)濕、生痰、化熱等，則又可成為濕郁、痰郁、熱郁等。綜上可知六郁在GERD發(fā)病過(guò)程中有著至關(guān)重要的作用。

3證治規(guī)律

《證治匯補(bǔ)·郁證》曰：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先，開(kāi)提為次，至于降火、化痰、消積，猶當(dāng)分多少治之。”因此在治療上理氣解郁貫穿治療始終，并應(yīng)根據(jù)是否兼有血瘀、化火、痰結(jié)、濕滯、中虛等分別采用輔以活血、清熱、化痰、祛濕、補(bǔ)中等法。除此之外，情志調(diào)攝對(duì)本病的治療作用也不可忽視。

3.1疏肝理氣解郁

《壽世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！闭f(shuō)明與肝氣有關(guān)。GERD的基本病機(jī)為胃失和降，胃氣上逆，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，肝的生理機(jī)能對(duì)于氣的升降出入之間的平衡協(xié)調(diào)起重要作用，肝氣郁結(jié)，疏泄失職，橫逆犯胃，胃氣不降，臨床上表現(xiàn)為噯氣、反酸、胸骨后灼痛、口苦咽干、脅乳作脹，心煩易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)等;治以疏肝解郁，理氣暢中，常用柴胡疏肝散加減?，F(xiàn)代研究表明以柴胡疏肝散為基本方加減的方藥具有促進(jìn)胃腸動(dòng)力、調(diào)節(jié)腦腸軸、抗抑郁等作用[10-11]。

3.2行氣活血解郁

《血證論·吐血》曰：“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行，血為氣之守，氣得之而靜謐。氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走。”若脾胃氣機(jī)升降失常，中焦氣機(jī)阻滯，引起局部或者全身的血液運(yùn)行不暢，在本病則可表現(xiàn)為胸骨后灼痛、胃脘刺痛、燒心反酸，舌質(zhì)可見(jiàn)紫暗或有瘀斑，脈弦澀;治以活血化瘀、行氣止痛，常用失笑散合丹參飲加減，使氣順、血行而郁自開(kāi)。

3.3清熱化濕解郁

明·龔?fù)①t《萬(wàn)病回春·翻胃》曰：“夫膈噎翻胃之癥，皆由七情太過(guò)而動(dòng)五臟之火，熏蒸津液而痰益盛，脾胃漸衰，飲食不得流行，為膈，為噎，為翻胃也?！鼻橹静皇妫瑑?nèi)熱自生，津液內(nèi)耗，痰濕益盛，痰濕、熱邪合而治病，阻遏氣機(jī)，結(jié)聚中焦脾胃，會(huì)使中焦氣機(jī)聚而不散，出現(xiàn)諸多GERD的相關(guān)癥狀，如嘈雜不適、吞酸噯腐、胸骨后堵悶感等不適。此時(shí)熱宜清、濕宜化、恢復(fù)中焦氣機(jī)通暢以使脾胃升降相因之性正常，這樣郁方可解除，常用的方劑有半夏瀉心湯。半夏瀉心湯聯(lián)合西藥治療可有效調(diào)節(jié)NERD患者血清Ghrelin和舒血管腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）的表達(dá)，改善臨床癥狀和體征，提高療效，并減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[12]。

3.4降氣化痰解郁

本病的基本病機(jī)為胃失和降，胃氣上逆，肝為風(fēng)木之臟，主司疏泄，條達(dá)周身氣機(jī)，氣行則津行，肝生理機(jī)能正常，津液流通正常，痰濁不生，若肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，不能推動(dòng)津液運(yùn)行，津液蘊(yùn)結(jié)后可形痰成飲，痰氣交阻，肝經(jīng)走胸脅，上入咽喉，痰氣循經(jīng)上逆，郁結(jié)于咽部，阻礙氣機(jī)升降出入，而成“梅核氣”，此類患者多覺(jué)胸骨后脹悶不舒，咽中有物所堵，雖不影響進(jìn)食，但部分患者整日覺(jué)郁郁不舒。此時(shí)在治療中應(yīng)采用開(kāi)郁化痰、降氣和胃之法，即痰、氣同治之法，因痰黏膩膠著，化痰必合用行氣之藥，以其辛散溫通之力方能使痰化濁降，即所謂“病痰飲者當(dāng)以溫藥合之”。常用半夏厚樸湯合二陳湯加減治療。

3.5益氣健脾解郁

《內(nèi)科摘要·脾胃虧損吞酸噯腐等證》云：“脾胃虧損，吞酸噯腐?！敝袣馓撍?，無(wú)力運(yùn)化，食物和水液均在體內(nèi)停聚，郁積過(guò)久，濕中生熱，熱為相蒸，遂作酸。本病可見(jiàn)噯氣吞酸，腹脹，頭暈神疲、面色不華，食欲不振，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。就病性而言，該病本虛標(biāo)實(shí)，故調(diào)補(bǔ)脾胃以治本?！毒霸廊珪?shū)》曰“初病而氣結(jié)為滯者，宜順宜開(kāi);久病而損及中氣，宜修宜補(bǔ)?！敝我砸鏆饨∑ⅲ接昧訙訙p。有研究者總結(jié)臨證經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，通過(guò)運(yùn)用健脾益氣藥來(lái)治療GERD，患者燒心、反酸癥狀可得到明顯改善[13]。

3.6臨證加減

反酸明顯者加烏賊骨、煅瓦楞子、煅石決明、煅花蕊石;噯氣明顯者加香附、蘇梗、代赭石、旋復(fù)花、枳殼;疼痛明顯者可加延胡索、川楝子、青皮;心煩易怒者，加鉤藤、石決明、生龍骨、生牡蠣;情志抑郁者，常用花類藥，如綠萼梅、玫瑰花、合歡花等;惡心明顯者加制半夏、竹茹;大便干結(jié)者，加郁李仁、麻子仁、決明子、大黃、厚樸等;大便稀溏者，加木香、白術(shù)、茯苓、煨葛根、石榴皮等;失眠者，加酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神、夜交藤、煅龍骨、煅牡蠣等。

4調(diào)護(hù)

GERD是一種病程長(zhǎng)、容易反復(fù)的疾病，癥狀的反復(fù)性容易導(dǎo)致情志不暢，情志不暢又加重氣機(jī)的郁滯，形成惡性循環(huán)?！毒霸廊珪?shū)》云：“以情病者，非情不解。”所以不僅需要藥物治療，同時(shí)治療時(shí)還要注意情志的調(diào)攝，在接診患者時(shí)應(yīng)注意人文關(guān)懷，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)、心理安慰。已經(jīng)有研究顯示，對(duì)某些患者進(jìn)行精神心理因素的疏導(dǎo)及加用抗焦慮、抑郁的藥物，患者的臨床癥狀明顯得到改善[14]。

當(dāng)然不止藥物治療、情志上的調(diào)攝，對(duì)于生活飲食習(xí)慣的調(diào)護(hù)也不能忽視，有GERD流行病學(xué)調(diào)查顯示，肥胖、便秘、重等勞動(dòng)強(qiáng)度、濃茶、油膩飲食、辛辣飲食、睡前3 h時(shí)進(jìn)食等均為該病發(fā)病的危險(xiǎn)因素[15]。因此消除這些因素，在臨床實(shí)施治療以及護(hù)理的過(guò)程中，能取得較好的治療效果。如減肥、抬高床頭、戒煙等對(duì)GERD可能有效。同時(shí)避免睡前進(jìn)食、避免食用可能誘發(fā)反流癥狀的食物，如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、濃茶、高脂飲食等[1]。目前關(guān)于GERD的流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素的研究數(shù)量多，但缺乏基于人群的關(guān)于GERD每年新發(fā)病例大規(guī)模研究，結(jié)論尚不能統(tǒng)一。但不可否認(rèn)的是，對(duì)本病來(lái)說(shuō)，飲食控制、生活習(xí)慣的改變?cè)谥委熤惺遣豢苫蛉钡囊画h(huán)，不僅有利于癥狀的緩解，并能有效的防止疾病復(fù)發(fā)[16]。

5病案舉例

王某，女，25歲，2018年10月15日初診，因“進(jìn)食后上腹部疼痛1年余，加重伴反酸、噯氣1周”就診。胃鏡提示：RE（A級(jí)）;慢性淺表-糜爛性胃炎?，F(xiàn)癥見(jiàn)：進(jìn)食后上腹部疼痛，呈持續(xù)性，1 h后可自行緩解，伴噯氣、反酸，無(wú)燒心，口干喜溫飲，無(wú)口苦，納寐一般，進(jìn)食生冷食物后大便不成形，1～2次/d，便前腸鳴、腹痛，便后緩解，小便可;舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。辨證為肝胃郁熱證，予以中藥湯劑7付，用藥如下：柴胡10 g，白芍10 g，枳殼10 g，川芎10 g，黨參10 g，香附10 g，陳皮10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。囑患者忌辛辣、酸性、腌制等刺激食物，飯后不要立即平躺，保持情志舒暢。

2018年10月22日復(fù)診，訴胃脘部疼痛較前好轉(zhuǎn)，偶活動(dòng)后左上腹部疼痛，夜間進(jìn)食后易飽脹感，稍噯氣，口干喜溫飲，夜寐一般，大便質(zhì)軟不成形，2次/d，伴腸鳴，矢氣頻，小便可;舌質(zhì)淡紅，苔膩，脈弦細(xì)。辨證為肝胃不和證，繼續(xù)予以中藥7付：吳茱萸6 g，黃連3 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，蒼術(shù)10 g，香附10 g，元胡10 g，白芍10 g，炙甘草6 g。

2018年10年29日三診，病史同前，服藥后腹痛緩解，偶有胃脘部隱痛，無(wú)燒心感，夜間進(jìn)食飽脹感，口干喜溫飲，無(wú)口苦，納食尚可，夜寐一般，多夢(mèng)，大便質(zhì)軟不成形，2～3次/d，小便可;舌質(zhì)淡紅，苔薄稍膩，脈弦。辨證為脾胃虛弱證，予以中藥7付：黨參10 g，蒼術(shù)10 g，干姜5 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，雞內(nèi)金10 g，枳殼10 g，元胡10 g，白芍10 g，炙甘草6 g。

按語(yǔ)：在本案中，患者以胃脘部疼痛及噯氣反酸為主癥來(lái)就診，初診病機(jī)以肝氣郁滯、郁久化熱為標(biāo)，脾胃虛弱為本，故治以疏肝理氣、活血止痛、益氣健脾，方用柴胡疏肝散合四君子湯;二診患者癥狀均較前改善，病機(jī)仍以肝郁為主，結(jié)合舌脈，又兼有痰濕證，治以清肝瀉火、燥濕化痰，方用左金丸合二陳湯;三診患者基本無(wú)胃脘部疼痛及反酸噯氣等癥狀，考慮患者脾胃素虛，方用六君子湯加減以善后，六君子湯中白術(shù)改為蒼術(shù)加強(qiáng)燥濕功效，患者喜溫飲加干姜溫補(bǔ)脾陽(yáng)，雞內(nèi)金消食健胃促進(jìn)胃腸動(dòng)力，元胡行氣止痛，白芍柔肝止痛且又能平抑肝陽(yáng)。

6小結(jié)

GERD是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，病程長(zhǎng)、易反復(fù)是該病的特點(diǎn)，西醫(yī)治療能有效緩解患者癥狀，可是對(duì)癥狀的反復(fù)性卻沒(méi)有很好的效果，中醫(yī)在治療本病有著獨(dú)特的療效。在治療本病時(shí)以“解郁”為基本點(diǎn)，通過(guò)辨證靈活運(yùn)用疏肝理氣、行氣活血、清熱化濕、降氣化痰、益氣健脾等治法，并重視精神、飲食生活的調(diào)攝，可以為臨床診治本病提供較好的思路。

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（收稿日期：2019-09-24? 本文編輯：任秀蘭）