1.陜西省漢中市中心醫(yī)院肝膽外科(陜西 漢中 723000)

2.陜西省漢中市中心醫(yī)院超聲科(陜西 漢中 723000)

王 璐1 席 銳1 宋 博1胡 鋒2

胰腺癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，近年來，其發(fā)病率及死亡率均逐漸增高[1]。早期診斷與治療對于改善胰腺癌患者預(yù)后尤為重要，但由于胰腺癌早期缺乏典型癥狀、體征，且易轉(zhuǎn)移、進展迅速，故大部分患者確診時均屬于晚期，僅20%患者可采取以手術(shù)為主的綜合治療而獲得治愈。潛在可切除胰腺癌成為近年研究之熱點，因其多伴有周圍大血管侵犯，常需同時進行血管切除重建，因此胰腺癌周圍血管受侵情況的評價在術(shù)前分期診斷中尤為重要。超聲造影在胰腺疾病診斷中有著廣泛應(yīng)用，對胰腺癌可切除性評估有重要價值[2]。隨著多層螺旋CT(MSCT)技術(shù)的不斷發(fā)展，其在胰腺癌術(shù)前分期診斷中表現(xiàn)出巨大作用，尤其是增強CT對于血管侵犯方面顯示上有著明顯優(yōu)勢[3]。本研究旨在探討超聲造影聯(lián)合MSCT增強掃描評估胰腺癌可切除性的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年1月～2018年12月我院行超聲造影及MSCT增強掃描且經(jīng)病理證實的胰腺癌患者54例胰腺癌患者，其中男34例，女20例；年齡36～74(55.74±6.12)歲。5例無明顯癥狀表現(xiàn)，于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)；其他病例均存在不同程度的腹脹、腹痛或背痛、食欲減退等癥狀表現(xiàn)。所有患者術(shù)前均行超聲造影及MSCT增強掃描，兩次檢查間隔時間＜7d。

1.2 檢查方法超聲造影：采用Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀及寬頻凸陣探頭(頻率為3.5MHz)。先行常規(guī)二維超聲檢查，記錄病灶部位、大小、形態(tài)、邊界、回聲及血流信號等特征，同時重點觀察了解病灶與周圍血管的關(guān)系。選取最佳切面，固定探頭，啟動實時造影匹配成像模式(CnTI)，經(jīng)肘靜脈團注造影劑SonoVue(Brocca,Italy)2.4ml，之后予以生理鹽水5ml沖注，造影過程中仔細觀察病灶灌注情況及其與周圍血管的關(guān)系。于造影延遲相行肝臟掃查，觀察記錄浸潤、轉(zhuǎn)移情況。

MSCT檢查：采用東芝Aquilion One 320排CT掃描儀，行上腹部平掃及增強掃描。受檢者禁食4～6h，掃描前30min囑其飲溫水800ml以充盈胃腔。掃描參數(shù)：電壓為120kV，電流為350mA，層厚/層距均為5mm，螺距為0.984。先行上腹部CT平掃，再經(jīng)前壁靜脈注入1.5ml/kg非離子型對比劑碘海醇(300mg I/ml)，注射速率為3.5ml/s。于對比劑注入20～30s、35～40s、60～80s時分別采集動脈期、胰腺期、門脈期圖像。將采集數(shù)據(jù)上傳至后處理工作站，應(yīng)用容積再現(xiàn)(VR)、多平面重建(MPR)等技術(shù)進行圖像后處理。

1.3 圖像分析所有圖像均由2名有豐富診斷經(jīng)驗的影像醫(yī)師進行獨立分析，出現(xiàn)分歧時，經(jīng)協(xié)商取得一致意見。觀察分析腹腔干(CA)、肝總動脈(HA)、腸系膜上動脈(SMA)、門靜脈(PV)、腸系膜上靜脈(SMV)等胰腺周圍血管受侵情況，進行腫瘤可切除性術(shù)前評估。

1.4 評估標準參照2014年NCCN公布的胰腺癌手術(shù)標準指南，根據(jù)瘤體與周圍血管的關(guān)系制定影像評價標準。(1)SMV、PV侵犯標準：1級：腫瘤未與血管接觸；2級：腫瘤、靜脈之間接觸面小于1/2周，未見管腔改變；3級：腫瘤、靜脈之間接觸面小于1/2周，同時靜脈管壁粗糙或顯示管腔狹窄；4級：腫瘤、靜脈之間接觸面大于1/2周，未見管腔明顯改變；5級：腫瘤、靜脈之間接觸面大于1/2周，同時靜脈管壁粗糙或顯示管腔狹窄；6級：腫瘤全部環(huán)繞靜脈或靜脈管腔未見對比劑。1～2級判定為靜脈未受侵，3～6級判定為靜脈受侵。1～4級可行切除術(shù)，5～6級不可切除。(2)胰周動脈侵犯標準：1級：腫瘤未與動脈接觸；2級：腫瘤、動脈之間接觸面小于1/2周；3級：腫瘤、動脈之間接觸面大于1/2周，未見管腔明顯改變；4級：腫瘤、動脈之間接觸面大于1/2周，且管壁粗糙或顯示管腔狹窄；5級：腫瘤全部環(huán)繞血管或管腔內(nèi)不存在對比劑。1～3級表示動脈無受侵，可行血管切除；4～5級表示動脈存在侵犯，不可行血管切除。

表1 術(shù)前超聲造影、MSCT及二者聯(lián)合評估胰腺癌可切除性的診斷效能(%)

腫瘤可切除標準：不存在遠處轉(zhuǎn)移；SMV、PV未受侵犯；腫瘤與CA、HA、SMA之間的脂肪間隙清晰。潛在可切除標準：不存在遠處轉(zhuǎn)移；SMV、PV交界處受侵，但尚可行血管切除重建；HA或胃十二指腸局部受侵，但腹腔動脈干尚未受侵潤；SMA受侵但程度小于1/2周。不可切除標準：有遠處轉(zhuǎn)移；SMV、PV受侵同時無法行血管重建；腫瘤環(huán)繞SAM＞180°或下腔靜脈及CA的胰頭癌受累；SMA受侵或環(huán)繞CA＞180°的胰體尾癌。

1.5 統(tǒng)計學分析使用SPSS20.0。以手術(shù)結(jié)果為金標準，分別計算超聲造影、MSCT評估胰腺癌可切除性的敏感度、特異性、準確性，陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，比較用卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗；并應(yīng)用Kappa檢驗分析不同術(shù)前評估方法與術(shù)后病理診斷的一致性。以雙側(cè)P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)與病理結(jié)果54例胰腺癌，腫瘤位于胰頭34例(62.96%)，胰體15例(27.78%)，胰尾5例(9.26%)。所有病例均經(jīng)術(shù)后病理或術(shù)中細針穿刺證實。組織學類型分布：乳頭狀癌15例(27.78%)，囊腺癌12例(22.22%)，管狀腺癌23例(42.59%)，胰島細胞癌4例(7.41%)?？汕谐阅[瘤(包括潛在性可切除)39例(72.22%)，28例行胰十二指腸切除術(shù)，10例行胰體尾切除術(shù)，1例行全胰切除術(shù)；不可切除15例(27.78%)，均經(jīng)細針穿刺取得病理結(jié)果。

圖1-2 患者，男，52歲，病理證實為胰體部管狀腺癌，超聲造影術(shù)前評估為可切除，顯示腫物與腸系膜上動脈有正常組織間隙；圖3-5 患者，男，59歲，成功行根治性切除，術(shù)后病理證實為胰頸部管狀腺癌，CT術(shù)前評估為可切除腫瘤 圖3 增強CT顯示胰頸部存在低密度腫塊(箭頭所示)，與脾靜脈(△)之間存在正常胰腺組織，未見靜脈受累；圖4 三維重建顯示CA(△)、HA(▲)無侵犯；圖5 三維重建顯示CA管壁光滑。

2.2 超聲造影術(shù)前評估情況超聲造影術(shù)前評估可切除腫瘤(包括潛在性可切除)39例(其中3例手術(shù)實際為不可切除)，不可切除腫瘤15例(3例手術(shù)實際為可切除)；超聲造影術(shù)前診斷與術(shù)后結(jié)果一致性檢驗顯示，Kappa值為0.723。

超聲造影術(shù)前評估可切除腫瘤18例，最終均獲得手術(shù)切除(圖1)，超聲造影診斷的準確性為100.00%(18/18)。

超聲造影術(shù)前評估的15例不可切除腫瘤中，9例存在血管受侵，3例存在脾臟浸潤，2例存在腹膜轉(zhuǎn)移。誤診的3例術(shù)中所見雖與超聲造影一致，但仍可分離受侵血管，進而完整切除。

超聲造影術(shù)前評估的21例潛在可切除腫瘤中，手術(shù)實際情況為3例不可切除，超聲造影診斷潛在可切除腫瘤的準確性為85.71%(18/21)。誤診的3例中，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)SMV、SMA受侵。見圖1-2。

2.3 MSCT術(shù)前評估情況MSCT術(shù)前評估可切除腫瘤(包括潛在性可切除)41例(其中4例手術(shù)判定為不可切除)，不可切除腫瘤13例(其中2例手術(shù)實際為可切除)。MSCT術(shù)前診斷與術(shù)后結(jié)果一致性檢驗顯示，Kappa值為0.711。

MSCT術(shù)前評估可切除腫瘤19例，其中18例獲得手術(shù)切除(圖1)，1例由于術(shù)中探查出大網(wǎng)膜存在小結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移癌而未能實現(xiàn)手術(shù)切除，CT術(shù)前評估的準確性為94.74%(18/19)；19例患者術(shù)中證實均無血管受侵，因此CT診斷可切除胰腺癌胰周血管受侵的準確性為100.00%。

MSCT術(shù)前評估的13例不可切除腫瘤中，8例存在血管受侵，3例存在肝轉(zhuǎn)移，2例存在網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移。2例誤診患者均是由于CT評估認為腫瘤環(huán)繞HA及SMA大于180°，而術(shù)中實際情況為腫瘤和動脈壁可實現(xiàn)分離。符合率為84.62%(11/13)。

MSCT術(shù)前評估的22例潛在可切除腫瘤中，手術(shù)實際情況為3例不可切除，CT診斷潛在可切除腫瘤的準確性為86.36%(19/22)。誤診的3例中，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟表面存在小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移灶，2例腫瘤雖環(huán)繞SMA小于1/2周，但卻已浸潤至管腔內(nèi)。見圖3-5。

2.3 術(shù)前超聲造影、MSCT及二者聯(lián)合評估胰腺癌可切除性的診斷效能術(shù)前超聲造影聯(lián)合MSCT評估胰腺癌可切除性可在一定程度上提高診斷的特異性及準確性，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

3 討 論

胰腺癌發(fā)病率較高，且預(yù)后極差。手術(shù)切除仍是其唯一可能治愈的手段，因此準確術(shù)前評估顯得尤為重要。當胰腺癌未出現(xiàn)明顯肝轉(zhuǎn)移或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，其可切除性主要由胰周血管侵犯情況決定。

超聲造影是利用超聲造影劑為媒介的超聲成像技術(shù)，能夠清晰呈現(xiàn)腫瘤邊界及與周圍血管的關(guān)系，并可實時動態(tài)觀察組織血流灌注情況，在胰腺占位病變的定性診斷上較常規(guī)超聲有明顯優(yōu)勢[4]。本研究顯示，超聲造影術(shù)前評估胰腺癌可切除的敏感性、特異性、準確性分別為92.31%、80.00%、88.89%，與既往報道[5]接近。超聲造影診斷血管侵犯的特異性和準確性高于常規(guī)超聲，重要原因是其能夠更好地評估HA、SMA侵犯情況[6]。但其評估SMA侵犯的敏感度較低，而SMA侵犯屬于手術(shù)禁忌癥。本研究有3例超聲造影評估為潛在可切除腫瘤，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)SMV、SMA受侵。因此，對于SMA侵犯應(yīng)結(jié)合其他檢查手段進行評估。本研究中，術(shù)前超聲造影評估為不可切除腫瘤，術(shù)中所見也與超聲造影相符，但仍順利進行手術(shù)。這可能是因為血管侵犯多由癌灶引起的炎癥反應(yīng)，形成粘連，但能夠進行分離，故而可完整切除。本研究還顯示，以手術(shù)結(jié)果為標準，超聲造影診斷的Kappa值為0.723，表明超聲造影術(shù)前評估與手術(shù)結(jié)果有較好一致性，臨床應(yīng)用價值較高。

MSCT檢查可顯示腫瘤部位、大小、形態(tài)等特征，不易受操作者影響，評估胰腺癌可切除性的準確度較高，尤其是MSCT增強掃描可清晰顯示病灶位置及與胰周血管的關(guān)系，為胰腺癌可切除性的術(shù)前評估提供了重要診斷基礎(chǔ)[7]。House等[8]認為，CT術(shù)前評估胰腺癌不可切除的符合率為70%～96%。本研究顯示，CT診斷的符合率為84.62%，2例誤診均是由于術(shù)前CT評估為腫瘤環(huán)繞HA及SMA大于180°，而術(shù)中實際情況為腫瘤和動脈壁可實現(xiàn)分離而完整切除；其原因可能與炎癥粘連造成血管受侵的假象有關(guān)，此外，大部分胰腺癌呈浸潤性生長同時伴纖維組織增生，故CT掃描較難明確腫瘤邊界[9]。本研究中，MSCT術(shù)前評估可切除腫瘤的準確度為94.74%，評估胰周血管受侵的準確性為100.00%，表明MSCT對于可切除腫瘤評估有極高準確度，這與既往報道[10]一致。胰腺癌合并血管受侵曾被認為屬于手術(shù)禁忌，而近年有研究發(fā)現(xiàn)，包括SMV或PV在內(nèi)的胰十二指腸切除不會使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及遠期死亡率增高，行血管重建切除可取得與血管未受侵患者相當?shù)念A(yù)后；胰腺癌伴SMV及PV受侵，并不應(yīng)作為腫瘤惡性行為的標志，其可能是由腫瘤發(fā)生部位靠近目標血管造成的[11-12]。故一些認為不可切除胰腺癌應(yīng)重新列入潛在可切除組中。本研究顯示，MSCT對于潛在可切除胰腺癌術(shù)前評估的符合率為86.36%，與House等[8]報道接近。本組MSCT術(shù)前評估的22例潛在可切除腫瘤中，術(shù)后證實3例出現(xiàn)誤判，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟表面存在小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移灶；2例腫瘤雖環(huán)繞SMA小于1/2周，但卻已浸潤至管腔內(nèi)，無法進行分離，術(shù)后影像資料分析顯示，該2例腫瘤浸潤處的管腔表面較粗糙且管腔存在一定程度狹窄。這提示在動脈浸潤評估時，當發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯部分管腔狹窄或壁壁毛糙，應(yīng)考慮不可切除的可能。本研究也顯示，MSCT術(shù)前評估胰腺癌可切除性與手術(shù)結(jié)果有良好一致性，Kappa值為0.711，表明MSCT對于胰腺癌可切除性的術(shù)前評估有較高臨床價值。本研究還顯示，超聲造影聯(lián)合MSCT術(shù)前診斷胰腺癌可切除性的敏感性、準確性、特異性分別為92.31%、93.33%、92.59%，相比于單項檢查準確性有所提高，但差異無統(tǒng)計學意義，表明二者聯(lián)合未能明顯提高診斷效能。當然，本研究納入病例較少，仍需大樣本量研究進行探討。

綜上所示，本研究顯示，超聲造影與MSCT對于胰腺癌可切除性的術(shù)前評估均有較高臨床價值，二者聯(lián)合可在一定程度上提高診斷特異度、準確性。