上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科 (上海 200092)

金麗娜 張生來

近年來，18F脫氧葡萄糖(fluorodeoxy glucose，F(xiàn)DG)正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)在臨床中的應(yīng)用逐漸廣泛，成為腫瘤診斷及分期的重要手段[1]。18F-FDG PET-CT顯像的應(yīng)用使得甲狀腺腫瘤的檢出率逐漸增高[2]。報道顯示，18F-FDG PET-CT顯像檢查所發(fā)現(xiàn)的甲狀腺腫瘤中，約1/3屬于惡性腫瘤[3]。對于偶發(fā)甲狀腺腫瘤，美國甲狀腺學(xué)會建議應(yīng)進(jìn)一步采取細(xì)胞組織學(xué)診斷[4]。甲狀腺癌灶的糖代謝參數(shù)和臨床病理學(xué)的關(guān)系仍不明確。本研究對49例行18F-FDG PET-CT顯像檢查發(fā)現(xiàn)并經(jīng)手術(shù)病理證實的甲狀腺癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討癌灶糖代謝參數(shù)與臨床病理學(xué)的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年1月～2018年12月在我院行18F-FDG PET-CT顯像檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實的甲狀腺癌患者49例。其中男性20例，女性29例，年齡29-74(52.43±12.75)歲。49例患者，18F-FDG PET-CT顯像共檢出癌灶49個，病理檢查發(fā)現(xiàn)癌灶57個，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)67個。術(shù)后病理類型：甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌分別34例、4例、8例、3例。

1.2 檢查方法應(yīng)用GE Discovery LS PET/CT 610掃描儀(16排螺旋CT)。檢查前囑患者禁食至少4h，控制空腹血糖在10mmol/L以下。于安靜狀態(tài)下經(jīng)肘靜脈緩慢注入3.70～5.55MBp/kg的18F-FDG(安迪科醫(yī)藥集團(tuán)生產(chǎn)，放化純度＞95%)。于休息室安靜避光平臥50～60min后進(jìn)行體表顯像，先行CT掃描，電壓為120kV，電流為290mA，采用螺旋掃描，再行PET發(fā)射掃描，采用3D模式，共采集6～7個床位，3min/床位，層厚為5mm。經(jīng)CT衰減校正，迭代重建，分別獲取冠狀位、矢狀位、橫斷位CT、PET及PET-CT融合圖像。

1.3 圖像處理及分析將采集數(shù)據(jù)上傳至GE XELERIS圖像處理工作站，由2名高年資放射醫(yī)師分別進(jìn)行圖像分析，出現(xiàn)分歧時，經(jīng)協(xié)商取得一致意見。利用視覺分析法，觀察病灶部位，于病灶攝取最明顯層面，勾畫感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，由計算機(jī)自動得出最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(the maximum standardized uptake values，SUVmax)，并對正常甲狀腺組織SUVmax進(jìn)行測定。并根據(jù)CT圖像予以病灶直徑測定。

1.4 病理學(xué)分析由病理科醫(yī)師進(jìn)行病理分析，收集病灶數(shù)目、病理類型及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等資料。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS20.0。定量資料描述為()，用t檢驗；定性資料描述為例(%)，用χ2檢驗；甲狀腺癌灶SUVmax與病灶大小的相關(guān)性應(yīng)用Pearson系數(shù)法；采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況49例患者，18F-FDG PET-CT顯像共檢出癌灶49個，病理檢查發(fā)現(xiàn)癌灶57個，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)67個。術(shù)后病理類型：分化型甲狀腺癌38例(包括乳頭狀癌34例及濾泡狀癌4例)，非分化型甲狀腺癌(包括髓樣癌8例及未分化癌3例)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移22例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移27例。

2.2 甲狀腺正常組織與癌灶SUVmax對比甲狀腺癌灶SUVmax為(5.39±1.42)，正常甲狀腺組織SUVmax為(1.62±0.39)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.652,P＜0.05)。

2.3 不同病理類型甲狀腺癌臨床特征比較分化型甲狀腺癌與非分化型甲狀腺癌SUVmax及其他臨床病理參數(shù)對比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。見表1。

2.4 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者臨床特征對比 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌SUVmax及其他臨床病理參數(shù)對比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。見表2。

2.5 相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析顯示，甲狀腺癌灶SUVmax與病灶大小呈正相關(guān)(r=0.412,P＜0.05)。

2.6 典型病例見圖1-5。

3 討 論

近年來，隨著18F-FDG PETCT顯像技術(shù)的應(yīng)用，甲狀腺腫瘤的檢出率不斷增高。研究報道，18F-FDG PET-CT顯像發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤的比例為1.6%，且惡性率為34%[5]。早期準(zhǔn)確診斷甲狀腺癌，了解其病理類型及臨床分期，可為臨床治療提供指導(dǎo)。

18F-FDG PET-CT能夠從分子水平描述組織生化變化、代謝狀態(tài)，根據(jù)病灶與正常組織之間差異有助于正確診斷，在腫瘤相關(guān)研究中有著廣泛應(yīng)用[6]。SUV值是18F-FDG PET-CT的重要參數(shù)，能夠很好地評價病灶的代謝情況，惡性腫瘤SUV值較正常組織明顯增高[7]。本研究顯示，甲狀腺癌灶SUVmax為(5.39±1.42)，明顯高于正常甲狀腺組織(1.62±0.39)(P＜0.05)。這提示FDG糖代謝增高對甲狀腺癌有提示價值，可指導(dǎo)臨床診斷。在甲狀腺方面，18F-FDG PET-CT顯像主要應(yīng)用于甲狀腺球蛋白陽性而131I碘全身顯像陰性懷疑甲狀腺癌失分化患者評價中[8]。研究表明，應(yīng)用18FFDG PET-CT隨訪觀察腫瘤代謝狀態(tài)，有助于及早發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，為后續(xù)治療提供指[9]導(dǎo)。失分化的甲狀腺癌，碘攝取能力降低或喪失，糖代謝出現(xiàn)激活，葡萄糖轉(zhuǎn)運體-1(Glucose transporter-1，GLUT-1)呈高表達(dá)[10]。而分化型甲狀腺癌GLUT-1表達(dá)較低，預(yù)后相對較好，被認(rèn)為是低糖代謝改變[11]。而本研究顯示，分化型甲狀腺癌38例(包括乳頭狀癌34例及濾泡狀癌4例)，均呈高糖代謝表現(xiàn)。既往報道顯示[12]，18F-FDG PET-CT檢出的甲狀腺癌多屬于乳頭狀癌，這與本研究一致。該現(xiàn)象與既往認(rèn)為分化型甲狀腺癌呈低糖代謝改變不同。相關(guān)研究表明，分化型甲狀腺癌GLUT-3表達(dá)增高，提示分化型甲狀腺癌也有著18F-FDG攝取的分子基礎(chǔ)[13]。但具體機(jī)制仍有待深入研究。本研究顯示，分化型甲狀腺癌SUVmax略低于未分化型甲狀腺癌，但兩者無統(tǒng)計學(xué)差異。考慮未分化型甲狀腺癌病例較少，研究結(jié)果有待未來擴(kuò)大樣本量統(tǒng)計加以驗證。

表1 分化型甲狀腺癌與非分化型甲狀腺癌臨床特征對比

表2 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者臨床特征對比

圖1-5 患者，女，56歲，甲狀腺乳頭狀癌。18F-FDG PET-CT顯像顯示右側(cè)甲狀腺低密度腫塊局灶性FDG代謝增高，SUVmax為7.56；圖5 術(shù)后病理證實甲狀腺乳頭狀癌狀甲狀腺癌(HE，×100)

研究顯示，食管癌原發(fā)灶的糖代謝參數(shù)與臨床分期、病理分化程度具有相關(guān)性[14]。相關(guān)研究表明，甲狀腺癌糖代謝參數(shù)與腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切關(guān)聯(lián)，高糖代謝的甲狀腺癌更可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[15]。而本研究中，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺癌的SUVmax與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者無統(tǒng)計學(xué)差異。不同研究結(jié)果間的差異可能與評價采用的代謝參數(shù)不同有關(guān)。故仍需擴(kuò)大樣本量及針對多種糖代謝參數(shù)進(jìn)行相關(guān)方面的研究。本研究還發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌灶SUVmax值和病灶直徑呈正相關(guān)。研究表明，病灶大小是SUVmax值變化的重要因素[16]。一些微小病灶在18F-FDG PET-CT中常不能顯影，這可能與儀器分辨率受限及微小病灶易受部分容積效應(yīng)的影響有關(guān)。

綜上所述，本研究顯示，甲狀腺癌存在明顯的高糖代謝改變，18F-FDG PET-CT顯像的應(yīng)用有助于甲狀腺癌的檢出；而甲狀腺癌糖代謝水平可能與腫瘤分化程度、臨床分期無明顯相關(guān)性。但本研究存在不足，首先樣本量較少，難免會造成統(tǒng)計結(jié)果的偏差；其次，本研究僅采用SUVmax作為糖代謝評價指標(biāo)，可能會限制結(jié)果的判定。因此，未來有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并采取多種糖代謝指標(biāo)，來探討甲狀腺癌糖代謝改變的臨床意義。