吳宇琪 綜述 畢楠 審校

肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC）是一種較為少見(jiàn)的肺癌類型，在所有肺癌手術(shù)切除標(biāo)本中僅占2.1%～3.5%［1］。

LCNEC最早于1991年由Travis等［2］發(fā)現(xiàn)，并被命名為一種新的肺癌亞型，形態(tài)學(xué)特征包括腫瘤細(xì)胞大（直徑＞3倍靜息淋巴細(xì)胞）、多形性明顯、細(xì)胞質(zhì)豐富且多為嗜酸性、泡狀核、核仁明顯、核型改變、核分裂像增多（＞10/2 mm2）和常伴有壞死等［3］。世界衛(wèi)生組織（WHO）病理分型（2015版）基于免疫組織化學(xué)特征，將LCNEC 與小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）共同歸為高級(jí)別肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌。LCNEC 與SCLC 臨床特征相似（表1）［4-5］，均具有好發(fā)于老年男性、與吸煙密切相關(guān)、易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，病理上均表現(xiàn)為高核分裂數(shù)并且表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)蛋白，從而難以鑒別。除此之外，由于組織有限、形態(tài)觀察不充分等原因，令活檢標(biāo)本中LCNEC的準(zhǔn)確診斷更加困難［5］。由于發(fā)病率低、診斷困難，難以開展針對(duì)LCNEC的相關(guān)研究，LCNEC的治療主要參考其他非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）。早期以手術(shù)治療為主，放療療效尚未明確，晚期以化療為主，但應(yīng)選擇何種方案尚存爭(zhēng)議。近年來(lái)，LCNEC相關(guān)的分子檢測(cè)研究結(jié)果被相繼報(bào)道，為診斷和治療方案的選擇提供了更多依據(jù)。

本文將近年來(lái)針對(duì)LCNEC的分子分型及臨床治療的研究進(jìn)展予以綜述。

1 分子生物學(xué)特征及分型

1.1 LCNEC分子特征

在肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，突變率越高提示腫瘤惡性程度越高［6］。與同屬于高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌的SCLC相似，LCNEC具有高突變負(fù)荷（8.5～10.5個(gè)突變/Mb），其中以TP53（71%～93%）、RB1（26%～71%）、KEAP（18%～38%）和STK11（7%～34%）最為常見(jiàn)，其他突變還包括PIK3CA（3%～7%）、RAS通路（7.0%～10.5%）等［7-18］。一項(xiàng)研究對(duì)78例LCNEC和141例SCLC的外顯子測(cè)序結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者具有一致性，但LCNEC中RB1突變頻率較低（26%vs.40%，P=0.039）。與其他肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)FGFR2是LCNEC的特異性基因突變位點(diǎn)［6］。肺大細(xì)胞癌（large cell carcinoma，LCC）曾包括LCNEC、基底細(xì)胞樣大細(xì)胞癌和淋巴上皮瘤樣癌等亞型WHO病理分型（2015年）取消了肺LCC亞型分類，結(jié)合免疫組織化學(xué)結(jié)果，將LCNEC歸為神經(jīng)內(nèi)分泌癌，僅保留缺乏相關(guān)腫瘤標(biāo)志物的部分為L(zhǎng)CC。重新定義的LCC與LCNEC基因突變頻率存在顯著性差異，一項(xiàng)研究對(duì)41例LCC和32例LCNEC的26個(gè)腫瘤相關(guān)基因突變和ALK、RET、ROS1融合基因進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示LCC最常見(jiàn)的突變?yōu)門P53、KRAS、MET，在LCNEC中則是TP53、STK11和PTEN，而原癌基因突變較為少見(jiàn)［19］。

表1 LCNEC與SCLC臨床特征比較

1.2 LCNEC分子分型

LCNEC是一組在組織學(xué)和生物學(xué)行為上具有高度異質(zhì)性的腫瘤。Rekhtman等［7］對(duì)45例LCNEC進(jìn)行基因檢測(cè)（241個(gè)基因），并進(jìn)一步分為3組，分別是以TP53+RB1 共突變/缺失為特征的類SCLC 組（n=18），以NSCLC 中常見(jiàn)的STK11和KRAS 和KEAP1 突變?yōu)樘卣鞯念怤SCLC 組（n=25），和低突變負(fù)荷伴MEN1突變的類癌樣組（n=2）。此后多項(xiàng)研究中均發(fā)現(xiàn)RB1突變與STK11、KRAS 和KEAP1 突變互斥，從而將LCNEC 大致分為RB1 野生型和RB1 突變型，其中RB1 野生型更宜接受NSCLC 常用化療方案治療，總生存期（overall survival，OS）顯著提高。George 等［16］根據(jù)60例基因組及69例轉(zhuǎn)錄組測(cè)序結(jié)果，將LCNEC分為Ⅰ型（37%）和Ⅱ型（42%），其中Ⅰ型的特點(diǎn)為TP53 和STK11、KEAP1 突變，Ⅱ型以TP53 和RB1 基因失活為特征。值得關(guān)注的是，Ⅰ型LCNEC 具有神經(jīng)內(nèi)分泌特征性的表達(dá)譜，即ASCL1high/DLL3high/NOTCHlow，與SCLC 相似，而Ⅱ型基因組特征雖與SCLC 類似，但神經(jīng)內(nèi)分泌特征性表達(dá)譜卻存在顯著性差異，為ASCL1low/DLL3low/NOTCHhigh型，提示肺LCNEC 的類SCLC 分子分型雖然與SCLC有相似之處，但亦存在顯著性差異。

2 治療

2.1 手術(shù)及放療

由于LCNEC發(fā)病率較低，最佳治療方案尚缺乏前瞻性臨床研究數(shù)據(jù)支持，主要推薦的治療模式同NSCLC，早期以手術(shù)為主，中、晚期需要多學(xué)科綜合治療。

對(duì)于TNM 分期Ⅰ～Ⅲ期可手術(shù)切除的患者，一項(xiàng)納入SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中1 619例Ⅰ～Ⅲ期LCNEC患者的大樣本研究顯示，手術(shù)可顯著延長(zhǎng)OS（P＜0.05）［20］，提示手術(shù)治療為L(zhǎng)SNEC 患者的最佳治療方法，同時(shí)也是確診的主要方法。

放療對(duì)肺LCNEC患者的療效尚未明確。上述研究中單純放療患者（65例）和手術(shù)+放療患者（167例）進(jìn)行比較，顯示放療聯(lián)合手術(shù)對(duì)比單純手術(shù)，總體上未能改善OS（27個(gè)月vs.44個(gè)月，P=0.012），對(duì)局部晚期（Ⅲ期）患者進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，放療可明顯延長(zhǎng)OS（P＜0.001）。此外，對(duì)于無(wú)法接受手術(shù)的患者，放療可以顯著延長(zhǎng)OS（25 個(gè)月vs.11 個(gè)月，P＜0.001）［20］。因此，對(duì)于局部晚期（Ⅲ期）術(shù)后或無(wú)法手術(shù)的患者，可考慮行局部放療。

2.2 化療

LCNEC的最佳化療方案尚缺乏大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)支持，主要借鑒SCLC 及NSCLC 的經(jīng)驗(yàn)，但療效均較為有限。

2.2.1 指南推薦及可選化療方案 目前美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南及中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）指南中均未單獨(dú)區(qū)分LCNEC，將其歸屬于NSCLC，推薦選用含鉑化療方案。在2015年美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（ASCO）發(fā)布的Ⅳ期NSCLC 系統(tǒng)治療指南中，針對(duì)LCNEC 患者明確推薦一線治療首選依托泊苷+順鉑/卡鉑或其他非鱗癌治療方案，但證據(jù)質(zhì)量低，推薦程度弱［21］。

對(duì)于可手術(shù)患者，一項(xiàng)小樣本前瞻性研究［22］顯示，依托泊苷+鉑類（EP方案）輔助化療優(yōu)于單純手術(shù)，可顯著提高患者2年無(wú)病生存率（disease free survival，DFS）和OS率。一項(xiàng)研究對(duì)美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)（NCDB）中1 232例Ⅰ期LCNEC進(jìn)行回顧性分析［23］，275例（22.3%）行輔助化療，提示輔助化療可顯著提高患者5年OS率（P＜0.001），故推薦行輔助化療。Rossi等［24］回顧性分析NSCLC/SCLC常用化療方案在LCNEC術(shù)后輔助治療中的療效，結(jié)果顯示SCLC常用方案可顯著延長(zhǎng)患者中位總生存期（median overall survival，mOS）（42個(gè)月vs.11個(gè)月，P＜0.001），認(rèn)為可首選與SCLC相同的化療方案作為L(zhǎng)CNEC的常用方案。一項(xiàng)中國(guó)多中心回顧性研究對(duì)56例LCNEC輔助化療的療效分析結(jié)果顯示，SCLC方案DFS可能優(yōu)于NSCLC 方案，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.112）［25］。一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究(JCOG 1205/1206)，旨在比較伊立替康聯(lián)合順鉑和依托泊苷聯(lián)合順鉑在肺高級(jí)別內(nèi)分泌癌術(shù)后輔助治療中的優(yōu)劣［26］。

對(duì)于不可手術(shù)或轉(zhuǎn)移性LCNEC 患者，化療客觀緩解率（overall response rate，ORR）可能低于SCLC。一項(xiàng)小樣本回顧性分析顯示LCNEC 一線化療/放化療ORR 與SCLC 相似，而二線化療ORR 低于SCLC（17%vs.43%，P=0.12.）［27］。伊立替康聯(lián)合順鉑方案在Ⅲb/Ⅳ期LCNEC 中ORR 為46.7%，低于SCLC 的80%（P=0.082），mOS 為12.6 個(gè)月，顯著低于SCLC 的17.3個(gè)月（P=0.047）［28］。另一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者接受EP方案化療的療效，包含48例未切除的Ⅲ期患者（16 例LCNEC 和32 例SCLC）和113 例Ⅳ期患者（37 例LCNECs 和76 例SCLCs），結(jié)果顯示EP 方案的ORR 在Ⅲ期（43.8%vs.90.6%，P=0.004）和Ⅳ期（43.3%vs.64.5%，P=0.040）LCNEC患者中均顯著低于SCLC［29］。

LCNEC的化療方案應(yīng)選擇NSCLC方案還是SCLC方案尚無(wú)共識(shí)。Derks等［8］對(duì)128例行以鉑類為基礎(chǔ)的一線化療的Ⅳ期LCNEC患者分析發(fā)現(xiàn)，相比于其他方案，NSCLC中常用化療方案（含吉西他濱、多西他賽、紫杉醇和長(zhǎng)春瑞濱）能顯著改善患者OS。而Sun等［30］在一項(xiàng)納入45例進(jìn)展期LCNEC患者的研究顯示，SCLC方案略優(yōu)于NSCLC方案，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近期發(fā)表的中國(guó)多中心回顧性研究，納入146例接受一線化療的晚期LCNEC患者［25］，結(jié)果顯示接受SCLC方案的患者中位無(wú)進(jìn)展生存期（median progression free survival，mPFS）明顯優(yōu)于接受NSCLC方案患者（11.5個(gè)月vs.7.2個(gè)月，P=0.003）。

2.2.2 基于分子分型的化療方案選擇 LCNEC為高度異質(zhì)性的腫瘤，通過(guò)對(duì)不同亞型的細(xì)分，可能指導(dǎo)治療方案的優(yōu)化。Derks等［31］開展的一項(xiàng)回顧性研究共納入79例確診為L(zhǎng)CNEC且行以鉑類為基礎(chǔ)的雙藥化療患者，分為RB1突變型和RB1野生型，研究發(fā)現(xiàn)RB1野生型患者行NSCLC方案（鉑類聯(lián)合吉西他濱/紫杉醇，GEM/TAX），無(wú)進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）和OS均顯著優(yōu)于行SCLC方案（鉑類聯(lián)合依托泊苷，PE）（PFS為6.1個(gè)月vs.5.7個(gè)月，P=0.019；OS為9.6個(gè)月vs.5.8個(gè)月，P=0.026）；而RB1突變型患者行3種化療方案后PFS、OS的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)標(biāo)本中RB1蛋白表達(dá)情況將患者分為RB1高表達(dá)組和RB1低表達(dá)組也獲得一致的結(jié)果，但RB1基因突變狀態(tài)或RB1蛋白表達(dá)情況尚不能作為獨(dú)立預(yù)后因素。

此外，基于循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）的分子分型也可能對(duì)化療方案的選擇提供指導(dǎo)。Zhuo 等［18］的一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，根據(jù)ctDNA RB1 不同突變狀態(tài)將63 例LCNEC 受試者分為類SCLC 組（RB1 突變型）和類NSCLC 組（RB1野生型），將化療方案分為NSCLC-GEM/TAX、NSCLC-PEM（鉑類聯(lián)合培美曲塞）和SCLC-PE，類SCLC 組接受SCLC-PE 方案治療的疾病控制率（disease control rate，DCR）、ORR 均顯著高于NSCLCPEM 方案，OS 提高但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（9.7 個(gè)月vs.4.1個(gè)月，P=0.600）；而類NSCLC組接受3種化療方案方案的DCR、ORR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但SCLC-PE較NSCLC-GEM/TAX 方案，PFS 和OS 均有所提高（PFS為5.5 個(gè)月vs. 2.5 個(gè)月，P=0.045；OS 為19.6 個(gè)月vs.9.4個(gè)月，P=0.070）。

2.3 靶向治療

LCNEC由于發(fā)病率低、病例數(shù)少，難以開展大規(guī)模臨床研究，靶向治療相關(guān)研究相對(duì)缺乏。LCNEC患者中存在STK11、KEAP1、EGFR、KIT、RAS 通路、PI3K/AKT/mTOR 通路等突變，提示可能有部分患者從靶向治療中獲益［7，15-16，31］。

LCNEC患者中EGFR突變率低，比例僅為1.0%～6.7%，EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）的使用僅見(jiàn)于個(gè)案報(bào)道，大部分療效可達(dá)部分緩解（partial response，PR）［18，32-33］，個(gè)別報(bào)道可見(jiàn)治療后疾病快速進(jìn)展［34］。針對(duì)ALK重排的研究同樣僅見(jiàn)于少量病例報(bào)道［35-37］。

PI3K-Akt-mTOR 信號(hào)通路參與細(xì)胞代謝、凋亡和自噬，mTOR抑制劑依維莫司目前已被批準(zhǔn)用于肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療，但mTOR 突變多見(jiàn)于類癌，LCNEC 的mTOR 突變率僅為1%［14］。一項(xiàng)多中心Ⅱ期研究中，紫杉醇+卡鉑+依維莫司在49 例轉(zhuǎn)移性LCNEC患者一線治療中的ORR為45%，DCR為74%，mPFS為4.4個(gè)月，mOS為9.9個(gè)月，且耐受良好［38］。

Notch信號(hào)通路與腫瘤發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)［39］在SCLC和LCNEC腫瘤細(xì)胞膜表面Notch信號(hào)通路的抑制性配體DLL3高表達(dá)，而在正常組織中不表達(dá)。DLL3單抗和細(xì)胞毒藥物結(jié)合可以形成抗體-藥物復(fù)合體（antibody-drug conjugates，ADC）。一項(xiàng)rovalpituzumab tesirine（DLL3-ADC）劑量爬坡試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在適當(dāng)劑量范圍內(nèi)，復(fù)發(fā)高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者（64例SCLC和8例LCNEC）整體的ORR達(dá)18%（11/60），在DLL3高表達(dá)（≥50%）患者中可達(dá)38%（10/26）［40］。

原肌球蛋白受體激酶（tropomyosin-related kinase，Trk）是調(diào)節(jié)細(xì)胞通訊和腫瘤生長(zhǎng)的重要信號(hào)分子，由NTRK 基因編碼，在罕見(jiàn)情況下NTRK 會(huì)出現(xiàn)融合變異，異常激活Trk受體信號(hào)通路。LCNEC中酪氨酸激酶受體B（TrkB）及其配體腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）表達(dá)量明顯高于SCLC［41］。高度選擇性Trk 抑制劑larotrectinib ORR 可達(dá)75%～80%，1年P(guān)FS 為55%，且耐受良好，目前已在美國(guó)被批準(zhǔn)上市，但尚缺乏針對(duì)LCNEC 的相關(guān)性研究［42］。

2.4 免疫治療

免疫治療在NSCLC和SCLC中已取得較好的治療效果，但關(guān)于LCNEC的研究較少［43］。研究發(fā)現(xiàn)，LCNEC腫瘤細(xì)胞具有較高的細(xì)胞程序性死亡配體-1（programmed cell death-ligand 1，PD-L1）表達(dá)水平［44］，提示免疫治療可能對(duì)部分LCNEC患者有效，有望成為研究熱點(diǎn)。目前，免疫治療正在LCNEC患者中進(jìn)行積極的嘗試。一項(xiàng)法國(guó)的多中心回顧性研究中［45］，納入10例以鉑類為基礎(chǔ)的一線化療后進(jìn)展的晚期LCNEC患者，給予納武單抗或帕博利珠單抗治療，60%患者獲得部分緩解，mPFS達(dá)57周。一項(xiàng)前瞻性多中心Ⅱ期臨床試驗(yàn)［46］納入32例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，旨在評(píng)估程序性死亡受體-1（programmed cell death-1，PD-1）抗體聯(lián)合細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4，CTLA-4）抗體的療效，其中18例（56%）為高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，6例為肺原發(fā)（19%），結(jié)果顯示ORR為25%，且均為高級(jí)別患者，6個(gè)月PFS為31%，mOS為11個(gè)月，且未明顯增加不良反應(yīng)。

3 結(jié)語(yǔ)

肺LCNEC 是一種少見(jiàn)的高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，具有高度異質(zhì)性，根據(jù)其分子特征可分為RB1野生型和RB1突變型，前者更接近NSCLC，后者更接近SCLC，對(duì)不同化療方案敏感性也有所區(qū)別，可以指導(dǎo)化療方案的選擇。LCNEC 常見(jiàn)突變有EGFR、ALK、PI3K/Akt/mTOR 和RAS 通路基因突變，這些突變?yōu)長(zhǎng)CNEC 患者接受靶向治療提供依據(jù)，但由于突變率低，尚缺乏針對(duì)性的大規(guī)模研究。LCNEC 的腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞中PD-L1 的高表達(dá)提示預(yù)后好，免疫治療在LCNEC的應(yīng)用還有待進(jìn)一步開展。